Вы здесь

Специальные клинические исследования

Проводятся как в поликлинике, так и в стационаре. Специальными для поликлинических условий являются:

  • 1.    Определение состояния патологических зубодесневых карманов (глубина, наличие гноя, язвы).
  • 2.    Электроодонтометрия отдельных групп зубов.
  • 3.    Термометрия десен и патологических зубодесневых карманов.
  • 4.    Функциональные пробы: Шиллера, Кавецкого—Ба-зарновой, проба Олдрича, определение стойкости капилляров методом дозированного вакуума.
  • 5.    Гигиенический индекс (Грина—Вермийона или Федорова—Володкиной).
  • 6.    Комбинированный пародоксальный индекс. Индексы О. Лири, Рамфьорда и др. Индекс пародонтальных резервов.
  • 7.    Определение рН полости рта (в области десневого края или патологического зубодесневого кармана).
  • 8.    Определение электрического потенциала (в тех же зонах).
  • 9.    Окклюзограмма.

В условиях стационара специальные методы включают в себя биохимические, иммунологические исследования, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, брюшной полости и костей скелета (по показаниям).

Общими для стационара и поликлиники являются рентгенография зубов и челюстей методом панорамной рентгенографии и ортопантомографии, биопсии тканей пародонта, реография и полярография тканей пародонта, клинический анализ крови и мочи.



При проведении исследований первоначальный диагностический комплекс включал в себя осмотр, анамнез, определение стойкости капилляров десны, ренгенографию зубов и челюстей. Итогом первого этапа обследования больного с пародонтозом является консилиум из специали-стов-стоматологов всех профилей (терапевта, хирурга, ортопеда, физиотерапевта и рентгенолога, специалиста по функциональной диагностике, при возможности интерниста). Возглавляет консилиум терапевт-стоматолог. Консилиум уточняет диагноз, определяет необходимость дополнительного обследования у соответствующих специалистов и намечает комплекс лечебных мероприятий. В отдельных случаях после дополнительного обследования у терапевта, эндокринолога, гинеколога и других специалистов больной приглашается на консилиум повторно. Как показал наш более чем 10-летний опыт работы, консилиум является оптимальной формой клинического анализа, позволяющей наметить адекватные этапы комплексного лечения.

Рентгенологическое исследование. Наиболее распространенной методикой исследований костной структуры тканей пародонта, несмотря на ряд недостатков, является внутриротовая рентгенография. Для полного представления о состоянии пародонта следует проводить рентгеновские снимки всего прикуса, т. е. 5—8 снимков: фронтальные зубы, премоляры и моляры обеих челюстей.

Однако, как показывает наш опыт консультативной и лечебной работы, внутриротовые снимки не всегда достаточны для динамического контроля и не позволяют получать единой картины характера течения процесса на всем протяжении альвеолярных отростков челюстей, что особенно важно при использовании методов патогенетической терапии. Рентгенологическое исследование зубов и челюстей у изучаемого нами конгингента больных с пародонтозом проводилось методом панорамной рентгенографии и орто-пантомографии. Преимуществом данного метода является идентичность рентгенограмм, позволяющих следить за динамикой процесса на протяжении ряда лет, а также возможность оценки состояния костной ткани не только альвеолярного отростка, но и тела челюсти, что особенно важно для проведения дифференциального диагноза и оценки эффективности средств патогенетической терапии с избирательным действием на костную ткань, например, тирокальцитонина, фтора, анаболических стероидов и др.

Проба Шиллера—Писарева основана на выявлении гликогена в десне, содержание которого резко возрастает при воспалении за счет кератинизации эпителия. В эпителии десен здоровых лиц гликоген либо отсутствует, либо имеются его следы. В зависимости от интенсивности воспаления окраска десен при смазывании видоизмененным раствором Люголя (йодид калия — 2,0 г, йод кристаллический — 1,0 г, вода дистиллированная — 40,0 мл) меняется от светло-коричневого до темно-бурого цвета. При наличии здорового пародонта разницы в окраске десны не обнаруживается. Проба может также служить критерием оценки эффективности проведенного лечения, так как противовоспалительная терапия снижает количество гликогена в десне. Для градации степени воспаления следует различать пробу: положительную, слабоположительную и отрицательную. В отдельных случаях проба используется с одновременным применением стоматоскопа (увеличение в 20 раз) или кольпоскопа (увеличение в 40, 60 и 100 раз). Пробу Шиллера проводят у больных с пародонтозом до и после лечения. Проба не является специфической, однако при отсутствии возможности применения других тестов может служить относительным показателем динамики воспалительного процесса в ходе лечения.

Глубину десневого кармана измеряют с помощью специальных зондов, при отсутствии которых можно использовать обычный угловой зонд, затупив его острие и нанеся миллиметровые деления на рабочую часть. Измерения проводят с 4 сторон зуба при всех стадиях пародонтоза. Особое значение этот метод приобретает при дифференциальной диагностике гингивита и пародонтоза и оценке эффективности проводимого лечения при повторных исследованиях, в частности, после проведенного хирургического лечения. Замеры необходимо проводить от эмалево-дентинной границы, а не от края десны. В противном случае гипертрофия или атрофический процесс десневого края может существенно искажать истинную глубину патологического зубодесневого кармана.

Глубину патологического зубодесневого кармана можно измерять с помощью рентгеноконтрастных (пластмассовых или металлических) клиньев.

Пергидроль-тест проводят с использованием пергидроля, который позволяет выявлять воспалительную реакцию в десне (тампоном смазывают слизистую оболочку десны). Здоровая десна не меняет окраску, при воспалении приобретет резко белое окрашивание, благодаря скоплению в канях пародонта мельчайших пузырьков О2. Тест может быть применен у всех больных с патологией тканей пародонта. Показателен для оценки динамики воспалительного процесса при комплексном лечении.

Определение гноя в патологическом зубодесневом кармане (проба Парма) проводят с применением раствора: бензидина - 0,5 г, цефирола (1:1000) — 15,0 мл. Одну каплю раствора смешивают с 1 каплей 3% раствора перекиси водорода и вводят на турунде в карман — происходит окрашивание в зеленый, голубовато-зеленый или голубой цвет в зависимости от количества гноя.

Обнаружение язв в патологическом зубодесневом кармане (проба Кётчке, или формалиновая проба). Капля раствора следующего состава: 40% раствор формалина — 5,0 мг, глицерина — 20,0 мг, дистиллированная вода до 100,0 мл, вносится на турунде или пинцетом в патологический зубодесневой карман. Острая боль указывает на наличие изъязвлений. Тест применяется при выборе препарата для лечения патологических зубодесневых карманов у больных с развившейся стадией пародонтоза.

Измерение рН в патологических зубодесневых карманах. Чаще всего рН полости рта определяется индикаторной бумажной полоской с цветными делениями. Изменение цвета в том или ином делении полоски указывает на величину рН. Определение рН полости рта и патологических зубодесневых карманов должно проводиться обязательно при лечении ферментами, длительном применении антибиотиков. Наиболее информативен показатель рН при использовании рН-метров титра рН-340 со специальными стеклянными электродами конструкции, предложенной А. П. Домешиком, замеры проводятся в отдельных то-пографоанатомических зонах.

Измерение рН на 11 участках слизистой оболочки полости рта и 6 зонах поверхности языка свидетельствует о наличии топографических особенностей показателя. Так, наиболее высокие цифры рН регистрируются на слизистой оболочке неба и уздечки верхней и нижней губы (в среднем на 1,2—1,5 ЕД, рН) выше других участков. Значения рН позволяют судить об интенсивности воспаления. У больных начальной и развившейся стадий пародонтоза после лечения отмечается защелачивание слюны, что указывает на снижение воспалительного компонента. Резкое окисление (до 4,6—5,1 рН) отмечают в участках изъязвления, афт и смешанной слюны полости рта. Существенно влияет на величину рН гигиеническое состояние полости рта. У лиц, не соблюдающих правил гигиены, рН резко щелочной и достигает 9—11 ЕД рН.

Метод биопсии — с целью клинической дифференциальной диагностики пародонтоза в ряде случаев проводят одну из вспомогательных методик — биопсию.

Нами использован открытый метод биопсии. Объектом исследования, как правило, служили гипертрофические разрастания десневых сосочков, грануляции, вегетирующие из патологических зубодесневых карманов, ткань десны в области язвенно-некротического участка. Обычно биопсию берут в процессе хирургического вмешательства (кюретаж, лоскутная операция, удаление зубов, альвеолотомия). Забор материала осуществляется по рекомендациям, разработанным В. В. Паникаровским (1974) применительно к проведению патоморфологических исследований в стоматологических учреждениях. При взятии материала для диагностической биопсии используют серповидный скальпель, позволяющий с наименьшей травмой захватить более глубокий слой ткани в области патологического очага и видимо не-,, измененных периферических тканей. Биопсируемый кусочек прокалывают иглой и на шелковой нитке помещают в заранее приготовленный пузырек (с указанием фамилии больного), наполненный 10% раствором формалина для фиксации. Заполняется бланк патоморфологического исследования. Метод позволяет дифференцировать пародонтоз и сходные с ним процессы: эозинофильную гранулему, опухолевые процессы (эпулисы и др.).

Определение электровозбудимости пульпы проводят по общепринятой методике с использованием аппаратов ОД-2С и ИВН-1. Ведущим показателем является динамика цифр электровозбудимости отдельных групп зубов, а не их абсолютные значения. Определенное значение тест приобретает при лечении абсцедирующих форм пародонтоза, а также при определении конструкции протеза. Во всех случаях тест используется как вспомогательный, так как по данным проведенных нами исследований более чем в 40% случаев показатели электроодонто-метрии не совпадали с данными клинического и рентгенологического обследования.

Измерение величины электрического потенциала патологических зубодесневых карманов при пародонтозе. При диагностике пародонтальных расстройств особый интерес представляют методики, способные регистрировать функциональные и метаболические изменения в тканях пародонта с учетом их топической характеристики. Важнейшим объектом исследования, позволяющим получить представление об активности пародонтоза, является зубодесневой карман.

В поисках метода, простота применения которого сочеталась бы с высокой информативностью и патогномо-ничностью в оценке воспалительно-дистрофического процесса, наше внимание привлек способ определения электрического потенциала, уровень которого характеризует активность физиологических процессов, протекающих в изучаемом биологическом объекте, в данном случае — патологическом зубодесневом кармане.

Электрический потенциал в области краевого пародонта (слизистая оболочка вершин и основания десневых сосочков, патологические зубодесневые карманы) измеряют с помощью специального аппарата «Гальванотест» и непо-ляризующегося электрода, рабочая часть которого представлена катионообменной мембраной.

Аппарат малогабаритный, прост в эксплуатации, исключает участие ассистентов в работе, имеет автономное питание.

Проводят обследование десневых сосочков и патологических зубодесневых карманов с вестибулярной, язычной или небной, медиальной и дистальной стороны. Измерения последнего проводят в области различных зубов, что, как показали проведенные нами исследования, имеет принципиальное значение и может приводить к получению недостоверных результатов и артефактов. Идентичность условий проведения замеров достигается следующим образом: перед обследованием пациенту рекомендуют прополоскать полость рта двумя стаканами водопроводной воды, замеры проводят в интервалах между приемами пищи. Для обеспечения большей воспроизводимости каждый замер повторяют трижды. Впоследствии при наличии средних исходных данных замеры проводят однократно в каждом из названных участков патологического зубодесневого кармана в области отдельных зубов.

Обследование более 600 больных пародонтозом в возрасте 30—49 лет позволило составить представление об особенностях топической характеристики биопотенциалов в данном возрастном периоде и установить отсутствие существенных различий данного показателя у лиц старших возрастных групп.

Несмотря на вариабельность величины электропотенциалов, при обследовании отдельных участков десневого края нами установлена общая закономерность динамики этого показателя в процессе лечения пародонтоза. Существенной разницы в величине электропотенциала при одинаковой выраженности процесса на верхней и нижней челюсти не обнаружено.

Абсолютные величины электропотенциала патологических зубодесневых карманов у одного больного лежат в пределах 20—66 мВ. Наибольшее увеличение электропотенциала наблюдается в области премоляров и моляров, при отсутствии клинически выраженного процесса в этой зоне. Величина биопотенциала в значительной мере зависит от качества и состава жидкости патологического зубодесневого кармана, отражающей характер и интенсивность процессов, протекающих в окружающих пародонтальных тканях. Установлено, что в биохимическом отношении названная жидкость отличается от крови и лимфы и определяет своеобразную микроэкологическую ситуацию патологического зубодесневого кармана. Обострение процесса в пародонте вызывает резкое увеличение электрического потенциала.

Важно отметить, что при сочетании местных лечебных мероприятий с депульпированием соответствующего зуба нормализация электропотенциала происходит в более короткие сроки и характеризуется длительным сохранением отрицательного знака потенциала.

Существенное влияние на величину электропотенциала оказывают характер лечения и его продолжительность. Наиболее эффективным лечебным комплексом при развившейся стадии пародонтоза, по нашим данным, является сочетание препаратов фтора и кальция при различных путях их введения после предварительного проведения местной противовоспалительной терапии.



Снижение электропотенциала патологических зубодесневых карманов, наблюдаемое при одновременном введении препаратов фтора и кальция, объясняется, по-видимоМу, электрокумулятивным действием ионов, обеспечивающим противовоспалительное и позитивное остеотропное влияние фтора на ткани пародонта. Существенное снижение (до 20—25 мВ) электропотенциала в области различных зубов наблюдается уже на 4-й день лечения. Положительная динамика электропотенциала патологических зубодесневых карманов при лечении пародонтоза подтверждается результатами ранее проведенных под нашим руководством исследований В. Ф. Куцевляк (1979) и согласуется с данными В. А. Карлова (1977) об изменении электропотенциала при лечении гнойных ран.

Изучение динамики изменения электропотенциала позволяет уточнить количество необходимых посещений при применении различных методик лечения пародонтоза. Так, оптимальным числом является 7—8 процедур электрофореза гепарина, фтора, кальция, однако для закрепления эффекта необходимо еще 2—3 процедуры. Одним из объективных признаков купирования патологического процесса в пародонте является смена полярности знака с плюса на минус. Этот момент заслуживает, на наш взгляд, пристального внимания, ибо изменение абсолютной величины биопотенциала еще не характеризует положительную динамику процессов.

Наиболее информативными являются одновременные замеры рН и электрического потенциала патологических зубодесневых карманов, что позволяет составить более полное представление о функциональном состоянии изучаемого нами объекта, контролировать эффект проводимого лечения. Исследования, проведенные сотрудницей нашего отдела Т. В. Кулаженко, показали существенную разницу величин рН в различных точках полости рта. Установлена прямая зависимость величины биоэлектрического потенциала рН в различных анатомо-топографических зонах полости рта у здоровых людей.

Определение стойкости капилляров десны проводится методом дозированного вакуума по методике, предложенной В. И. Кулаженко (1960), с использованием вакуумного аппарата для лечения пародонтоза (ВАК) и комплекта стеклянных трубок разной формы и размеров. Учитывая, что стойкость капилляров различных зон альвеолярного отростка неодинакова, образование гематом необходимо проводить строго в определенной области, чаще у нижних резцов. Образование гематомы при интактном пародонте происходит на десне во фронтальном участке нижней челюсти через 50—60 с. Цифровые данные используются для вычисления комбинированного пародонтального индекса. В области моляров цифры временных параметров возрастают до 80—120 с. Следует помнить, что приводимые В. И. Кулаженко (1960) цифры нормы стойкости капилляров касаются здоровых лиц в возрасте 20—40 лет.

Термометрия патологических зубодесневых карманов, десны и слизистой оболочки полости рта проводится в основном для оценки эффективности средств местной терапии. Используется портативный безинерционный термометр типа ТПМ (чувствительность 0,2°С), имеющий систему датчиков различной конфигурации. Измерения проводятся троекратно при носовом дыхании в трех анатомо-физиологических зонах (зона резцов, премоляров, моляров) на обеих челюстях. Температура патологических зубодесневых карманов колеблется в пределах 36,2—34,3°С в зависимости от выраженности патологического процесса.

Цитология патологического зубодесневого кармана позволяет определить клеточный состав экссудата, уточнить характер патологического процесса и выявить защитные реакции, характеризующие прежде всего степень фагоцитоза.

При проведении методики больному предлагают прополоскать рот физиологическим раствором, в десневой карман вводят стерильную корневую иглу с ватной турундой. Полученный материал переносят на стерильное предметное стекло, фиксируют в метиловом спирте, окрашивают по Романовскому, отпечатки просушивают, подвергают микроскопическому исследованию. Большое значение для последующего лечения имеет наличие простейших и число лейкоцитов. Метод может быть использован в любых условиях при наличии микроскопа и освоении врачом основ цитологического анализа.

Методику проводят при развившихся стадиях процесса в случаях упорного гноетечения из патологических зубодесневых карманов, а также как тест для оценки эффективности различных лечебных средств.

Изучение десневой жидкости. Особое место среди диагностических тестов занимают методики изучения десневой жидкости.

Самым распространенным методом исследования десневой жидкости является метод, осуществляемый с помощью стандартных полосок из фильтровальной бумаги. При этом различают интра- и экстракревикулярную методику. В случае интракревикулярной методики бумажную полоску вводят до минимального упора в карман или строго на 1 мм ниже десневого края для того, чтобы не вызвать механическую стимуляцию исследуемой среды. В дальнейшем интенсивность выделения жидкости оценивают по протяженности или площади пропитывания полоски за определенный промежуток времени. Для удобства полоска окрашивается. Существует методика взвешивания полоски. В настоящее время создан прибор, измеряющий количество жидкости на бумажной полоске НАР-600. При использовании экстракревикулярной методики полоску прикладывают к вестибулярной поверхности зуба, и ее продолжение прижимают к десневому краю и десне, но не вводят в карман. Сбор десневой жидкости осуществляется также с помощью микропипеток. В зависимости от применяемой методики количественные и качественные показатели десневой жидкости различны.

Окклюзограмма, фронтальный тип

В настоящее время в ЦНИИС, ММСИ проводят исследования по изучению десневой жидкости и оценки эффекта лечения пародонтоза.

Окклюзограмма, смешанный тип

Окклюзограмма, введещшя нами в пародонтологическую практику, составляется на основании отпечатков, полученных на контактных восковых пластинках или пластинках из тугоплавкого воска, а также на специальных подковообразных полосках с прокладкой из фольги, что предотвращает их деформацию и позволяет сохранить длительное время (рис. 1). Восковую пластинку вводят в полость рта, больному предлагают сомкнуть челюсти в состоянии центральной окклюзии (рис. 2). Полученные на пластинке отпечатки переносятся на зубную формулу с использованием обозначений: ( + ) ортогнатическое соотношение; (-) отсутствие контакта — вне окклюзии (0); перегрузка — отверстия в восковом слое:

Анализ более 2000 окклюзограмм показал, что у 96,4% больных с патологией пародонта отмечаются те или иные отклонения нормограммы. Являясь специальным тестом для обследования больного с патологией пародонта, окклю-зограмма отличается простотой методики и допустимостью применения в условиях любого стоматологического подразделения.

Предложен усовершенствованный тип окклюзограммы, позволяющий дать количественную оценку перегрузки или недогрузки в отдельных участках альвеолярной дуги.

Что касается второй группы специальных функциональных тестов (полярография и реография), то они на данном этапе развития стоматологической сети приемлемы не только для крупных стоматологических поликлиник, центров, специализированных пародонтологических кабинетов и отделений, но и для стоматологических кабинетов и отделений, и стоматологических кабинетов в поликлиниках общего профиля, а также в методико-санитарных частях и школах.

Полярография тканей пародонта. Полярографический анализ может быть использован как один из объективных методов диагностики и оценки эффективности различных показателей, по которому можно было бы судить о характере окислительно-восстановительных процессов в слизистой оболочке полости рта до и после лечения. К преимуществам полярографического метода следует отнести высокую чувствительность, сравнительно простую методику исследования и возможность быстрого проведения анализа.



Уровень напряжения кислорода в тканях пародонта определяют по методике, разработанной А. И. Матвеевой с соавтор.

Измерение проводят на полярографе Р-60 с использованием одного из вариантов полярографического анализа — импульсного режима подачи поляризующего напряжения. Уровень РО? определяют с помощью специально сконструированных электродов. Для надежной фиксации платинового электрода в заданном участке слизистой оболочки полости рта человека применяют специально изготовленные устройства.

Реопародонтография — метод, позволяющий судить о характере кровообращения тканей пародонта и, таким образом, оценивать их функциональное состояние.

Запись реопародонтограммы проводится на реографе РГ-1-01, являющемся приставкой к 5-канальному электрокардиографу ЭКГ-5-01.

При комплексном лечении больных пародонтозом наблюдается изменение сосудистого тонуса и степени кровенаполнения десны.

Критериями оценки при этом служит величина реографического индекса, время восходящей кривой и время распространения реографической волны. Как показали результаты многолетних исследований сотрудников ЦНИИС, реопародонтография и полярография являются перспективными тестами, преимущественно для диагностики начальных, клинически не обнаруживаемых, стадий пародонтальных расстройств и оценки результатов лечения.

Особое значение приобретают названные тесты в выявлении атеросклеротических изменений в тканях пародонтального комплекса как на фоне выявленных системных атеросклеротических изменений, так и при их отсутствии.