Вы здесь

Предоперационная подготовка

Подготавливая больного к операции, необходимо провести следующие мероприятия:

1. Санация полости рта: обучение больного правилам гигиены, пломбирование всех кариозных зубов, замена некачественных пломб, снятие над- и поддесневых зубных отложений, удаление зубов при III—IV степени подвижности, по возможности устранение явлений гальванизма.

В первое же посещение больного обучают правильному гигиеническому уходу за полостью рта. Чистка зубов должна проводиться по строгим показаниям: не менее 2 раз в день (утром перед завтраком и вечером перед сном) в течение 4—5 мин с использованием лечебно-профилактических паст. Для проверки правильности чистки зубов и выбора зубной щетки после первого обучения назначают контрольную чистку через 3 дня, 1 и 2 нед, а также в контрольные сроки в послеоперационном периоде. Следует убедить больного в том, что только при тщательном уходе за полостью рта возможно эффективное лечение заболеваний пародонта.



2.    Иммобилизация подвижных зубов, устранение травматической окклюзии путем перераспределения жевательного давления и выравнивания нарушенного функционального равновесия с помощью временных шин или постоянных цельнолитых шинирующих конструкций.

3.    Избирательное пришлифовывание зубов и выравнивание окклюзионной поверхности, имеющие важное значение в восстановлении артикуляционного равновесия зубочелюстной системы больного. Избирательное пришлифовывание проводят по общепринятой методике под контролем окклюдограмм. После пришлифовывания производят обработку зубов резиновыми кругами с последующим покрытием поверхности фторсодержащим лаком или аппликациями реминерализующих растворов (10% раствор глюконата кальция и 2% раствор фторида натрия).

4.    Изготовление иммедиат-протеза при множественном удалении зубов. Такой протез изготавливают в период подготовки больного к операции и фиксируют на челюсти непосредственно после хирургического лечения. В связи с тем что иммедиат-протезы используют в период активной перестройки альвеолярного отростка челюсти после хирургического вмешательства, появляется возможность активно влиять на эти процессы, создавая оптимальные условия для дальнейшего протезирования.

Учитывая, что подвижность зубов увеличивается в первые 2 нед после реконструктивного вмешательства, целесообразно применять иммедиат-протезы шинирующего типа, которые в дополнение к обычной конструкции имеют вестибулярную проволочную дугу с активирующими петлями, аналогичную ортодонтической проволочной дуге. Эти протезы могут служить надежным средством иммобилизации расшатанных зубов, а также используются как ортодонтический аппарат с целью исправления нерезко выраженных деформаций прикуса. Принимая во внимание положительные качества данного вида ортопедической помощи, изготовление иммедиат-протезов необходимо рассматривать как обязательный этап предоперационной подготовки больного при лечении пародонтита средней и тяжелой степени и при показаниях к удалению зубов. Иммедиат-протезы ускоряют регенеративные процессы в тканях пародонта за счет иммобилизации зубов, уменьшают окклюзионную нагрузку на зубы, способствуют восстановлению функции жевания, эстетики и речи.

Исследования, проведенные Ю. И. Климашиным и И. В. Мирошниченко (1975), а также наши наблюдения показали, что основной причиной переживаний и волнений больного при множественном удалении зубов при тяжелой форме пародонтита является чувство, связанное с затрудненностью при выполнении профессиональных обязанностей, и стыдливость в общении с людьми. Иммедиат-протезы, фиксированные непосредственно после хирургического вмешательства, в достаточной степени восстанавливают функцию жевания, эстетику, речь, благодаря чему больной полностью сохраняет работоспособность.

Особенно важно постоянное протезирование на данном этапе, т. е. в предоперационном периоде. К решению этого вопроса необходимо подходить очень осторожно, особенно при изготовлении несъемных конструкций. Это обусловливается тем, что после хирургического лечения слизистая оболочка уплотняется, изменяется уровень прилегания ее к зубам и вновь изготовленные коронки могут оказаться короткими, что и влечет за собой необходимость полного перепротезирования. Кроме того, в связи с изменением объема слизистой оболочки меняются структура и конфигурация протезного ложа, что также резко сказывается на качестве изготовленных съемных протезов. Таким образом, на этом этапе лечения целесообразно использовать временные конструкции преимущественно шинирующего типа.

5. Депульпирование зубов при подозрении на обнажение сосудистого нервного пучка в результате деструктивного процесса в тканях пародонта.

Обезболивание — необходимый этап всякого оперативного вмешательства на пародонте. Не следует избегать обезболивания в тех случаях, когда вмешательство кажется очень легким. Незначительные и кратковременные болевые ощущения при оперативных вмешательствах на пародонте могут отрицательно сказаться на течении процесса, заживлении раны и результатах лечения. Наоборот, обезболивание может оказать благоприятное воздействие на течение этих процессов.

При выборе обезболивания необходимо учитывать не только характер вмешательства, но и состояние больного. К обезболиванию следует относиться не только как к симптоматической терапии, но и как средству, предупреждающему осложнения в послеоперационном периоде.

С давних времен утвердилось мнение, что стоматологические способы лечения связаны с болью. Как правило, больные оценивают квалификацию врача не по сложности хирургического вмешательства и объективным результатам, а по анестезирующему эффекту. Хирургическое вмешательство и анестезию проводят в периоде возбуждения больного. Это может привести к обострению чувствительности и повышенной ответной реакции. В стоматологической практике лечения больных с повышенной реакцией на заведомо безболезненных этапах вызывает большие затруднения. Иногда даже местная анестезия безрезультатна. В связи с этим подготовка больных к предстоящему лечению обязательна, так как иначе больные не способны преодолеть страх перед хирургическим лечением и могут отказаться от него.

Одним из способов подготовки больного к операции является лекарственное воздействие на психическую сферу с целью уменьшения чувства боязни и страха перед лечением. За 30—35 мин до операции больной может принять андаксин (мепробамат) и триоксицилин. Применение седативных лекарственных веществ у большинства больных предупреждает реактивные изменения функционального состояния коры головного мозга. Однако больным с неустойчивой нервной системой требуется дифференцированная премедикация.

Трифтазин оказывает выраженное седативное действие, не вызывая заторможенности. До начала лечения (за 40—45 мин) назначают внутрь трифтазин в дозе 0,005 г, седуксен в дозе 0,007—0,05 г. Если возникают побочные явления (мышечная слабость, головокружение), то отпустить больного домой следует только после исчезновения этих явлений.

X. Кичикова (1977) применила в амбулаторной стоматологической практике фортрал, который мы использовали в период подготовки к оперативным вмешательствам на пародонте. Препарат, который больные принимали за 40—60 мин до начала лечения в дозе от 50 до 75 мг, у большинства из них давал выраженный анальгетический и седативный эффект. Принцип премедикации обеспечивает оптимальные условия для больных, у которых хирургические этапы лечения не оставляют в сознании отрицательного следа в послеоперационном периоде.

Предупреждение во время лечения чувства волнения и напряжения является обязанностью врача. Существуют разнообразные способы и средства анестезии.

Аппликационная (поверхностная) анестезия отличается простотой, доступностью и отсутствием побочных явлений. Для поверхностной анестезии необходимо иметь достаточно эффективные анестетики и лекарственные примеси, которые обеспечивают малую токсичность и безопасность препаратов. За последние 100 лет для аппликационной анестезии в стоматологии предложено 172 вида паст и жидкостей.

Для анестезии мягких тканей применяют растворы местных анестетиков (чаще всего в виде аэрозолей, мазей, жидкостей): аэрозоль лидокаина, пародонтокаин, пародонтокаиновая мазь. Аэрозольная упаковка снабжена дозирующим устройством.

Местноанестезирующие вещества аппликационным способом можно использовать при снятии зубных отложений и в месте вкола иглы для инъекционной анестезии при вскрытии пародонтальных абсцессов.



В последние годы широкое применение в виде мазей, паст и гелей получил пиромекаин. Аппликационная анестезия пиромекаином обладает пролонгирующим действием; 3% пиромекаиновая мазь на коллагеновой основе дает длительный анестезирующий эффект, не вызывая побочных явлений и изменений функций центральной нервной системы.

С целью повышения эффективности уже испытанных и широко применяемых местных анестетиков предложен раствор тримекаина пролонгированного действия.

Одним из путей повышения эффективности известных местных анестетиков является увеличение срока обезболивающего действия. В качестве пролонгаторов действия местных анестетиков в последние годы успешно применяют водные растворы полимеров.

Особое место среди полимерных пролонгаторов лекарственных веществ занимает биополимер коллаген, который из препаратов аналогичного действия является наиболее индифферентным по отношению к тканям организма. Немаловажное значение имеют его регулируемый лизис в организме, сутствие токсичности и канцерогенности, а также очень слабая иммуногенная активность. В стоматологической практике коллаген успешно используется в составе остеопластиче-ских и гемостатических материалов при покрытии кожных ран на лице, при лечении пульпитов биологическими методами при гингивопластике и т. п. В литературе имеются отдельные указания на попытки создать комплекс местных анестетиков (прокаин, лигнокаин) с коллагеном для повышения эффекта анестезии.

Мы изучили влияние коллагена на пролонгирование местноанестезирующего действия тримекаина. Исследования показали, что инфильтрационная анестезия тканей полости рта 1% раствором тримекаина с целью удаления зубов на верхней и нижней челюстях достаточно адекватна при использовании как водных (первая группа больных), так и коллагенсодержащих (вторая группа) его растворов. У тех же больных анестезия коллагенсодержащим 1% раствором тримекаина дает значительный пролонгирующий эффект, варьирующий от 20 до 80 мин. По статистическим данным [Батыров Т. У., 1982], инфильтрационная анестезия тканей полости рта 1% раствором тримекаин-коллагенового комплекса по сравнению с 1% водным раствором тримекаина увеличивает время анестезии в 1.7 раза.

В обеих группах количество введенного раствора варьировало от 1,5 до 6 мл. Количество раствора тримекаин-коллагенового комплекса в среднем составило 2.8 ± 0,3 мл, водного раствора тримекаина — 3,2 ± ± 0,4 мл. Разница статистически недостоверна.

Испытуемый 1% раствор тримекаин-коллагенового комплекса был использован для анестезии и при других оперативных вмешательствах в полости рта, в частности для инфильтрационной и проводниковой анестезии при остеогингивопластике, при операциях в преддверии полости рта и других операциях, выполняемых в поликлинике.

Время от момента введения анестетика до наступления инфильтрационной анестезии слизистой оболочки полости рта при этих операциях составляло 1—3 мин, что, по данным литературы, соответствует времени наступления проводниковой анестезии водными растворами тримекаина. Глубина проводниковой и инфильтрационной анестезии при использовании 1% раствора три-мекаин-коллагенового комплекса была достаточно полной ( + + + ). Продолжительность анестезии при этих операциях зависела от способа обезболивания: более короткое время (67,5 ± 4,5 мин) отмечено при инфильтрационном обезболивании, более продолжительное (100,5 ± ± 10,7 мин) — при проводниковом.

Результаты КАП на введение различных растворов тримекаина показали, что почти во всех случаях проба была отрицательной, т. е. площадь гиперемии участка кожи предплечья составляла менее 19,6 мм2. Только у одного больного с аллергическим анамнезом (непереносимость новокаина, антибиотиков) дважды наблюдалась слабоположительная реакция. В первом случае введение 0,1 мл 1% водного раствора тримекаина вызвало через 3—5 мин гиперемию площадью более 19,6 мм2, сохранявшуюся в течение 36 мин. В другой раз реакция была зафиксирована через 5—8 мин после инъекции 0,1 мл 1% раствора тримекаин-коллагенового комплекса и наблюдалась в течение 40—50 мин.

При хирургических вмешательствах на альвеолярном отростке челюстей используют инфильтрационную и проводниковую (регионарную) анестезии.

Местную анестезию безыгольным струйным способом проводят при помощи безыгольных инъекторов.

Для стоматологической практики стал применяться выпускаемый отечественной промышленностью безыгольный инъектор БИ-8. Анестетик, введенный безыгольным инъектором, проникает через слизистую оболочку полости рта, доходит до надкостницы, инфильтрирует ее. Под воздействием кинетической энергии струи проникают в мельчайшие костные канальцы.

Методика анестезии. Взведенный инъектор приближают к слизистой оболочке альвеолярного отростка таким образом, чтобы плоская прижимная площадка для введения анестетика была перпендикулярно поверхности слизистой оболочки. Чтобы не было разрыва слизистой оболочки и образования гематомы, она не должна создавать складок. Для этого зеркалом или крючком подвижную слизистую оболочку необходимо отвести от переходной складки.



Анестезию безыгольным инъектором можно использовать при кюретаже, гингивотомии и гингивэктомии. Такую анестезию можно применить в комбинации с проводниковой инъекционной анестезией. К преимуществам безыгольного метода анестезии можно отнести безболезненность, уменьшение дозы анестетика в 4—5 раз по сравнению со шприцевой анестезией, быстрое наступление анестезии. Недостатком отечественного безыгольного инъектора является его громоздкость.

В отечественной стоматологии широко применяется местная анестезия, однако инфильтрационная и проводниковая анестезия не всегда достаточно эффективна. Внедрение современных видов общего обезболивания способствует повышению качества работы хирурга в поликлинике.

На общее обезболивание больных направляет стоматолог, а назначает его анестезиолог, который оценивает состояние больного и степень анестезиологического риска, определяет преднаркозную подготовку и метод анестезии. Обследование больного анестезилогом мало отличается от обследования, проводимого врачом другой специальности.

Одномоментное реконструктивное вмешательство на пародонте можно провести под общим обезболиванием. Оперируемый находится в стоматологическом кресле. Голову фиксируют эластичной кругообразной повязкой, которая позволяет поворачивать ее во время вмешательства. Хирургическое вмешательство производят поэтапно справа налево, при этом вертикальных разрезов можно не делать. Общая продолжительность операции около 2 ч. После ушивания раны защитные повязки можно не накладывать. В течение 3 сут необходимо полоскание полости рта 0,02% раствора хлоргекседина.

Одномоментное оперативное вмешательство под общим обезболиванием можно шире использовать как метод выбора при лечении не только больных с неврастенией, аллергией и т. д., но и практически здоровых людей. Основными преимуществами одномоментного хирургического лечения больных с заболеваниями пародонта являются устранение необходимости повторных оперативных вмешательств, дискомфорта, сокращение сроков временной нетрудоспособности.

Только адекватное обезболивание в зависимости от используемой методики позволит применить необходимые приемы хирургической техники.

Промежутки между операциями определяют индивидуально с учетом отношения самого больного к оперативному вмешательству, формы и тяжести патологического процесса. Наш многолетний опыт показывает, что после первой операции должно пройти 1 — 1,5 мес. За это время в области оперативного вмешательства ликвидируются симптомы заболевания пародонта и больной поверит в успех лечения. При повторном назначении объем оперативного вмешательства желательно увеличить до размера всей челюсти. Для этого хирург должен работать с ассистентом и операционной медицинской сестрой.