Вы здесь

Перспективы применения новых препаратов в комплексном лечении пародонтоза

Применение тирокальцитонина (ТКТ) для лечения пародонтоза

Тирокальцитонин регулирует метаболизм костной ткани, стимулирует регенерацию кости, увеличивая количество остеобластов и повышая их активность, ускоряет остеогенез за счет усиления отложения кальция в костной матрице, препятствует деструкции коллагена, снижая экскрецию с мочой оксипролина. Важным свойством препарата является его противовоспалительное и противоотечное действие.

Тирокальцитонин (ТКТ) — новый отечественный препарат, полученный в отделе технологии эндокринных препаратов научно-исследовательского института антибиотиков под руководством С. Б. Катковского путем экстракции из свежемороженых щитовидных желез крупного рогатого скота.

Тирокальцитонин (кальцитонин) является низкомолекулярным линейным пептидом, состоящим из 32 аминокислотных остатков и обладающим способностью понижать уровень кальция и фосфора в крови и тормозить резорбцию костной ткани. Существует мнение, что ТКТ не только тормозит процессы катаболизма костной ткани, но и способствует переносу кальция через различные мембраны. Именно этим, по-видимому, объясняется противоотечное действие препарата.



Основным механизмом действия тирокальцитонина является выраженная способность тормозить резорбцию костной ткани.

Особенно эффективно влияние ТКТ на метаболизм костной ткани в сочетании с введением в организм дополнительных компонентов кальция и витамина D.

Гипокальциемический эффект и его продолжительность при введении ТКТ зависит от применяемой дозы препарата.

При введении ТКТ в организм человека явлений непереносимости не наблюдается.

По мнению отечественных исследователей, тирокальцитонин удаляется из кости значительно медленнее, чем из крови. В организме он частично связывается с белками сыворотки крови и тканей, образуя комплексные соединения, которые затем постепенно разрушаются с образованием тирокальцитонина, поддерживающего гипокальциемиче-скую реакцию.

Изучая действие ТКТ на ткани пародонта при спонтанном пародонтозе у крыс, Demetriou N. et al. (1972) обнаружили достоверное снижение интенсивности атрофии альвеолярного отростка, наиболее выраженное на верхней челюсти. При исследовании механизма гипокальциемическо-го действия тирокальцитонина было установлено, что местом приложения гормона является обмен кальция в костной ткани, однако, как показали результаты экспериментальных исследований, ТКТ не влияет на обмен «здоровых» сформированных обызвествленных тканей, в том числе зубов и челюстей.

Основанием для применения тирокальцитонина при лечении пародонтоза является тот факт, что поражение костной ткани альвеолярных отростков челюстей сопровождается потерей минерального и органического компонентов, т. е. характеризуется процессами катаболизма, которые тормозятся тирокальцитонином.

Для применения при лечении больных пародонтозом был использован лиофилизированный препарат тирокальцитонина в смеси с гликолом (в одном флаконе содержится 1 мг тирокальцитонина и 9 мг гликола). Препарат хорошо растворим в дистиллированной воде и изотоническом растворе хлорида натрия. Разрешение фармакологического комитета на клиническое изучение тирокальцитонина при лечении пародонтоза.

Лечение тирокальцитонином проведено 308 больным в возрасте от 25 до 50 лет с развившейся стадией пародонтоза. Тирокальцитонин вводили внутримышечно 2 раза в день по 50 ЕД в течение 20 дней.

Назначение тирокальцитонина больным пародонтозом проводилось в сочетании с местной противовоспалительной терапией. Учитывая, что важная роль в механизме действия ТКТ принадлежит центральной нервной системе, в период лечения препаратом больным пародонтозом с целью нормализации функционального состояния центральной нервной системы назначали терапию электросном или седативные ней-ротропные препараты.

В качестве лабораторного контроля за действием тирокальцитонина использованы показатели уровней кальция и фосфора в крови больных пародонтозом, уровень выведения оксипролина с мочой и содержание лимонной кислоты в сыворотке крови.

Применение ТКТ проводилось с одновременным введением в организм препаратов кальция (глюконат кальция или глицерофосфат кальция по 1,0 г за 1 ч до приема ТКТ).

Следует отметить, что применение малых доз ТКТ без введения в организм препаратов кальция на 10—12-е сутки начала лечения приводило лишь к частичной нормализации показателей функциональных проб.

К моменту завершения курса лечения у больных > меньшилось гноетечение, исчезала отечность десневых сосочков, наблюдалась ликвидация абсцессов.

Терапевтический эффект, выражавшийся в прекращении гноетечения, исчезновении гиперемии и отечности десневых сосочков, снижении подвижности зубов и нормализации показателей функциональных проб, у больных наблюдался уже на 3—4-е сутки от начала лечения.

У всех больных отмечалось отчетливое улучшение общего состояния, выражающееся в исчезновении слабости, недомогания, нормализации сна и аппетита, что свидетельствовало о повышении саногенеза больных пародонтозом при лечении ТКТ.

Результаты рентгенологического обследования больных в сроки от 2 до 10 лет после применения ТКТ характеризовались выраженной стабилизацией процесса в костной ткани челюстей и отсутствием признаков активного воспаления, склеротизацией кортикальной пластинки кости челюстей. У 60% больных, лечившихся в стационарных условиях с применением ТКТ, констатирована стабилизация перегородок и склеротизация края альвеолярного отростка, т. е. стабилизация процесса в костной ткани альвеолярного отростка протекала по типу «улучшения».

Указанные изменения обнаруживались в среднем на 1,5 —2 мес раньше, чем при лечении больных пародонтозом без применения ТКТ, у которых наблюдалась «застывшая» стадия стабилизации. Одновременно отмечена нормализация уровня выведения оксипролина с мочой. Способность ТКТ тормозить катаболические процессы в костных тканях, повышать отложение кальция на костной матрице, снижать деструкцию коллагена, проявлять выраженное противовоспалительное и противоотечное действие позволяет относить ТКТ к средствам патогенетического лечения пародонтоза, а полученные результаты свидетельствуют о высоком терапевтическом эффекте этого препарата при лечении тяжелых форм заболевания.

Ниже приводим выписки из историй болезни, данные которых подтверждают клинический эффект при лечении ТКТ.

Больной П-в, 35 лет, поступил в стационар ЦНИИС 20.03.1972 г. с жалобами на кровоточивость десен, подвижность зубов, гноетечение из патологических зубодесневых карманов.

При обследовании — состояние внутренних органов без особенностей. Анализ кровии мочи без отклонений от нормы. Местно: слизистая оболочка десневого края ярко-розового цвета с цианотичным оттенком. Десневые сосочки в области фронтальных зубов верхней и нижней челюсти отечны, при пальпации легко кровоточат. В области всех зубов имеются патологические зубодесневые карманы с обильным гнойным отделяемым. В зубах 4 2 1 | 1 2 4 подвижность II—III степени в мезиодистальном направлении. Диагноз: пародонтоз, развившаяся стадия. На панорамных рентгенограммах и ортопантомограмме выявлено: резорбция межальвеолярных перегородок, контуры нечеткие, размытые. Кортикальные пластинки вдоль лунок зубов разрушены. Имеются костные абсцессы в области 4 3 2 1 I 1 2 3 4 зубов. В течение 20 дней больному проводилась комплексная терапия с включением тирокальцитонина по 50 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно.

Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Пародонтоз, развившаяся стадия, до лечения



20.04.72 г. в результате проведенного лечения исчезла кровоточивость десневого края, прекратилось гноетечение, улучшилось общее состояние. Через 6 мес 12.10.73 г. при контрольном осмотре отмечалось сохранение достигнутого лечебного эффекта. Рентгенологическая картина выявила стабилизацию процесса с частичным восстановлением кортикальных пластинок (рис. 4,5).

Панорамная рентгенограмма того же больного спустя 4 года после лечения с применением ТКТ

Больная Л-ва, 46 лет. обратилась в поликлинику ЦНИИС с жалобами на кровоточивость десен, отечность десневых сосочков, гноетечение из патологических десневых карманов. Сопутствующие заболевания: холецистит в стадии ремиссии. Местно: слизистая оболочка десневого края гиперемирована в области фронтальных зубов, десневые сосочки увеличены, при пальпации легко кровоточат, в области этих зубов имеются патологические зубодесневые карманы с незначительным гнойным омеляемым. Имеется обильное отложение зубного камня. Диагноз паро-юнтоз системный, ра шившаяся стадия. На панорамных рентгенограммах и ортопантомограмме выявлено неравномерное снижение альвеолярного края, межальвеолярные перегородки в области фронтальных нижних зубов резорбированы, контуры их неровные «разлохмачены». В течение 20 дней больной проводилась комплексная терапия с включением тирокальцитонина по 50 ЕД 2 раза в день. Через 5 дней после начала введения тирокальцитонина исчезла кровоточивость десневого края, десневые сосочки в области нижних фронтальных зубов уплотнились, прекратилось гноетечение.

Панорамная рентгенограмма. Пародонтоз, развившаяся стадия, до лечения

К моменту завершения курса лечения ликвидированы патологические зубодесневые карманы, исчез неприятный запах, подвижность нижних фронтальных зубов практически не отмечается (больная свободно откусывает передними зубами твердую пищу). Улучшилось общее состояние, нормализовался сон, повысилась работоспособность. Повторные контрольные осмотры показали сохранение достигнутого лечебного эффекта, на рентгенограмме через 6 мес отмечалась стабилизация в фазе улучшения процесса, сохранившаяся в последующие контрольные сроки (1,5—2 года, рис. 6, 7).

Панорамная рентгенограмма того же больного спустя 2 года после лечения с применением ТКТ, фаза улучшения

Для получения расширенного представления о возможном влиянии ТКТ на организм больного пародонтозом у больных, лечившихся в стационаре, проводилось подробное биохимическое и лабораторно-диагностическое обследование в динамике лечения. Клинический анализ крови и мочи, повторенные 3—4 раза в процессе лечения, объективно свидетельствовали об удовлетворительном общем состоянии больного.

Как показали результаты обследования больных, содержание белково-углеводных комплексов (гексоз, гексозамина, нейраминовой кислоты) в процессе лечения ТКТ не отклонялось от нормы. Содержание общего белка в сыворотке крови поддерживалось на верхней границе нормы, в протеинограмме изменений не наблюдалось. Анализ фракций гликопротеидов выявил увеличение фракции α2-глобулинов и снижение фракций α1- и β-глобулинов к концу лечения. Фракция γ-глобулинов в процессе лечения не менялась. Активность фосфатазы сыворотки крови в процессе лечения также не изменялась. О положительном метаболическом влиянии ТКТ на костную ткань пародонта свидетельствует положительная динамика лимонной кислоты в сыворотке крови больных пародонтозом в процессе лечения. Отмечено нормализующее влияние ТКТ на содержание лимонной кислоты у больных с развившейся стадией пародонтоза. У тех больных, у которых уровень содержания лимонной кислоты был повышен, он нормализовался, а у тех больных, у которых названный показатель был снижен, отмечено повышение содержания цитратов в сыворотке крови.

Полученные в последние годы дополнительные сведения относительно замедленного распада ТКТ в среде желудочного сока в результате процессов комплексообразований явились основанием для разработки и внедрения таблетированного отечественного препарата.

Результаты ранее проведенных нами исследований явились основанием для включения пародонтоза в утвержденную фармакологическим комитетом инструкцию в качестве показания для применения ТКТ наряду с гиперкадьциемией, остеопорозом различного генеза, заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Согласно названной инструкции, высшая разовая доза при лечении пародонтоза для взрослых 3 таблетки (135 ЕД) в день, для детей 1 — 1/4 таблетки (45—47 ЕД). Данные о ТКТ явились основанием для использования таблетированного ТКТ местно. При этом ТКТ связывается с белками тканей пародонта, образуя комплексы, защищающие препарат от разрушительного действия ферментов, в частности, фосфатаз и нуклеаз. Это же положение делает возможным сочетание местного применения таблетированного ТКТ с ферментами, гепарином и фтором (методом электрофореза, аппликаций или повязок) при комплексном лечении больных пародонтозом. Установлено, что под влиянием ТКТ в десне достоверно увеличивается содержание растворимых белков и структурного белка коллагена, количество которого оценивалось по содержанию оксипролина. Действие ТКТ на ткани десны наиболее ярко проявляется в увеличении содержания ингибиторов протеаз и резком снижении проницаемости лизосомальных мембран тканей пародонта.

Проведенные авторами исследования подтвердили, что местное применение ТКТ оказывает благоприятное целенаправленное воздействие на метаболизм тканей пародонта.

Проведенные нами клинические наблюдения показывают, что измельченные таблетки ТКТ могут быть успешно использованы для местного применения при кюретаже патологических зубодесневых карманов, операциях гингиво-томии и остеопластике при пародонтозе. Тирокальцитонин в таблетках противопоказан при гипокальциемических состояниях, гипофункции околощитовидных желез. Выпуск таблетированного препарата ТКТ во флаконах для инъекций при лечении пародонтоза позволил рекомендовать этот препарат в широкую стоматологическую практику для лечения больных с тяжелыми стадиями пародонтоза в амбулаторных условиях.

Особый интерес представляли для нас исследования по изучению содержания белковосвязанного йода в плазме крови больных пародонтозом в динамике комплексного лечения с применением ТКТ. Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение ТКТ при пародонтозе не меняет средних концентраций белковосвязанного йода в сыворотке крови. Это позволяет считать, что введение ТКТ стимулирует функцию щитовидной железы у больных с патологией пародонта.

Дальнейшим подтверждением остеотропной функции ТКТ являются результаты экспериментальных исследований А. Н. Гунько с соавт., а также исследования по применению ТКТ у стоматологических больных при введении и фиксации танталовых трансплантатов на нижней челюсти у больных пародонтозом, свидетельствующие о прекращении резорбции костной ткани челюстей у данной категории больных. Особый интерес представляют работы английских авторов, установивших, что тиро-кальцитонин является ингибитором простагландинов, тормозит процессы резорбции костной ткани. Это положение заслуживает особого внимания в связи с проводимыми нами исследованиями по местному применению ТКТ в комплексном лечении пародонтоза как ингибитора простагландинов, в частности простагландина Е2.

Таким образом, результаты детального клинического и биохимического обследования больных пародонтозом в динамике лечения подтвердили наше мнение о том, что вследствие выраженного остеотропного действия ТКТ следует относить к препаратам патогенетического лечения пародонтоза.

В настоящее время ЦНИИС совместно с научно-исследовательским институтом технологии готовых препаратов (под руководством доктора мед. наук Г. К. Коротаева) проводит исследование по применению новых форм ТКТ. Наряду с внутримышечным ТКТ применяется местно в виде инъекций по переходной складке в области альвеолярного края верхней и нижней челюсти, а также в виде пасты, вводимой непосредственно в патологические зубодесневые карманы под фиксирующие повязки или в форме специальной повязки, содержащей ТКТ.

Новый фармакологический препарат кальцитонин (кальцитрин) — полипептидный гормон, секретируемый парафолликулярными клетками щитовидной железы млекопитающих, получают из паращитовидных желез свиней. Механизм действия кальцитрина подобен таковому для тирокальцитонина и выражается в угнетении процессов костной резорбции путем уменьшения общего количества остеокластов и падении их резорбтивной активности и в стимулировании костеобразования путем повышения функциональной активности остеобластов. В клинике препарат используется в целях направленного усиления процессов костеобразования или для снижения интенсивности костной резорбции. Указанные свойства определили обоснование кальцитонина при лечении пародонтоза.



Препарат применяют в виде подкожных, внутримышечных или подслизистых инъекций после проведения кожной пробы на чувствительность и под контролем активности щелочной фосфатазы сыворотки крови и выделения оксипролина с мочой в процессе лечения. Белковая природа препарата обусловливается возможностью возникновения аллергической реакции или ослабления эффекта от применения препарата вследствие образования к нему антител. В связи с этим перед назначением препарата пациентам проводят кожную пробу, а в процессе лечения — пробу на чувствительность к кальцитонину.

Проведение кожной пробы: 1 ЕД кальцитонина в 0,1 мл раствора вводят внутрикожно в области внутренней поверхности предплечья. Появление через 15 мин интенсивной эритемы или волдыря указывает на положительную реакцию.

Больным пародонтозом ТКТ применяют в основном в виде инъекций по переходной складке.

При развившейся форме воспалительно-дистрофического процесса ежедневно вводят 1 ЕД, при абсцедировании дозу увеличивают до 3 ЕД. Инъекции проводят ежедневно. Курс лечения 10 дней. Учитывая болезненность при введении препарата, необходимо предварительное обезболивание мест введения каким-либо местным анестетиком, например пиромекаиновой мазью.

Форма препарата: стерильный лиофилизированный порошок во флаконах емкостью 5 мл. Содержание препарата: 5 ЕД, 15 ЕД, 50 ЕД. Препарат растворяют перед употреблением в стерильном растворе Рингера — Локка.

Возможные осложнения при применении ТКТ — тошнота и рвота, которые возникают только в начале курса лечения и быстро проходят.

Противопоказания к назначению препарата: период беременности и лактации. Абсолютным противопоказанием к назначению ТКТ является повышенная чувствительность к препарату (аллергическая реакция).