Вы здесь

Осложнения пародонтоза местного характера

ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОГО ХАРАКТЕРА

Неравномерное обнажение корней зубов

При обнажении корней зубов больного беспокоят частые обострения процесса в этой области, повышенная чувствительность, а также косметический недостаток. Симптом неравномерно обнаженного корня может отмечаться при гнойной и смешанной формах пародонтоза и значительно реже при серозной. Тактика лечащего врача в подобных случаях зависит от стадии заболевания — от глубины поражения мягких и твердых тканей в этой области.



Неравномерное обнажение корня резца

Неравномерное обнажение корня фронтального зуба с незначительной атрофией костной ткани (рис. 25). Жалобы больных при этом чаще всего косметического характера, изредка присоединяются явления гиперестезии, зубы устойчивы. Лечение сводится в основном к гингивопластике с выкраиванием лоскута на ножке (рис. 26), если позволяет состояние окружающих тканей, или к применению свободных десневых трансплантатов.

Гингивопластика с перемещением слизистого лоскута

Неравномерное обнажение корня фронтального зуба в сочетании с глубоким костным карманом. Жалобы больных на подвижность и смещение зуба, а также косметического характера. Лечение проводится в виде гингивоостеопластики с предварительным шинированием зубов. В зависимости от глубины и формы костного кармана применяются костные трансплантаты в виде щебенки — при мелком костном кармане или в виде одного большого кусочка — при глубоком кармане. Остеопластика в области 1—2 зубов проводится, как правило, с выкраиванием треугольного слизисто-надкостничного лоскута.

Неравномерное обнажение корня моляра с небольшой атрофией костной ткани. Жалобы больных при этом могут отсутствовать или, чаще всего, сводятся к явлениям гиперестезии. Лечение направлено на борьбу с болевой чувствительностью (см. ниже) и применение свободных десневых трансплантатов.

Неравномерное обнажение корня моляра в сочетании с односторонними костными карманами. Жалобы на подвижность зуба, болезненность во время жевания. В области моляров верхней челюсти при устойчивом положении зуба или подвижности I степени проводится гингивоостеопластика, при II, II—III степенях подвижности — ампутация обнаженного корня с сохранением коронки зуба. В области моляров нижней челюсти при устойчивом их положении или подвижности I степени проводится также гингивоостеопластика, а при подвижности II, II—III степени — ампутация обнаженного корня с сохранением коронки зуба или с удалением 1/2 коронки — гемисекция зуба.

В последние годы появились сообщения о применении ампутации корня с сохранением клинической коронки зуба и гемисекции зуба, проводимых при лечении пародонтоза (Staffileno, 1969; Basaraba, 1969, и др.).

Ампутация корня зуба

Методика этих операций по Basaraba сводится к следующему. После проведенной анестезии выкраивается слизисто-надкостничный лоскут, проводится ампутация корня, предварительно запломбированного амальгамой выше места отделения, обрабатываются мягкие ткани и лунка удаленного корня, накладывают швы на слизистую (рис. 27). При проведении гемисекции зуба вместе с обнаженным корнем удаляется и часть клинической коронки — распил зуба пополам, с образованием однокоренного премоляра (рис. 28).

Гемисекция зуба - рентгенограмма

Аналогичная обработка лунки и мягких тканей, швы на слизистую. Перед операцией проводится пломбирование всей зубной полости амальгамой. Указанные авторы дают широкие показания к этим оперативным вмешательствам вплоть до случаев безнадежного прогноза, когда все другие методы лечения уже неэффективны. С такими широкими показаниями к ампутации корня и гемисекции зуба вряд ли следует соглашаться. Эти вмешательства являются методом выбора, и показания к ним надо строить исходя из реальных возможностей ликвидации воспалительных явлений в мягких тканях пародонта и укрепления оставшегося корня зуба.

Одним из главных условий для проведения этих операций, по нашему мнению, является достаточное количество костной ткани в области оставшихся корней. Аномалии оставшихся корней являются противопоказанием к проведению подобных вмешательств.

Гиперестезия обнаженных корней зубов

Это осложнение встречается чаще при склеротической и смешанной формах пародонтоза, реже — при серозной и гнойной. Как правило, при склеротической форме пародонтоза в связи с системным обнажением корней всех зубов наблюдается системная гиперестезия, проявляющаяся в виде резко пониженной болевой чувствительности их при малейших температурных и механических раздражителях. Нередко именно эта жалоба, превалирующая при склеротической форме пародонтоза, заставляет больных обращаться к врачу в ранние стадии заболевания.

Как известно, существует много методов и лечебных средств местного и общего воздействия для снижения этой болевой чувствительности, но ни один из них не является эффективным во всех случаях гиперестезии.

Для местного лечения широкое применение имеют пасты, состоящие из различных лекарственных средств, замешанных на глицерине или воде. Для этой цели применяют аспирин, сульфидин, фтористый натрий, хлористый стронций, двууглекислый натрий и др. (И. А. Мейсахович, 1946; И. Г. Лукомский, 1955; И. О. Новик, 1964; Barkan, 1939, и др.). Механизм их действия не совсем ясен; считается, что эти вещества вступают в соединения с органическими и неорганическими составными частями твердых тканей зуба. Методика применения паст общеизвестна, а эффективность их, судя по литературным данным, весьма непостоянна.



Применяемые в прошлом для обработки чувствительных корней зубов такие сильнодействующие вещества, как 30% раствор азотнокислого серебра, 10% формалин, резорцин, тимол и др., в настоящее время не рекомендуются в связи с их отрицательным действием на пульпу зуба и слизистую оболочку полости рта, а также вследствие изменения цвета зубов.

Исходя из генеза повышенной чувствительности обнаженных корней зубов, заключающегося в нервно-трофических нарушениях центрального происхождения, наиболее целесообразным методом лечения гиперстезии является применение лекарственных средств общего воздействия. Для этой цели рекомендуются препараты кальция, фосфора, витамины, физиотерапевтическое лечение и т. д. (Ю. А. Федоров, 1970; К- Доминик, 1967, и др.). Наш опыт показывает, что лучшие результаты при лечении гиперстезии достигаются при комплексном применении средств местного и общего воздействия. Особенно эффективны инъекции витамина Bi в виде 6% раствора в переходную складку по 2 мл через день, курсом 10—15 инъекций. Эффективен также ионофорез 10% раствора хлористого кальция, курсом 5—10 сеансов. Из местных средств мы с успехом применяем неоднократное наложение десневых повязок по нашей прописи.

Кариес

Частота поражаемости кариесом больных пародонтозом, особенности клинического течения кариозного процесса при пародонтозе — вот далеко не полный перечень вопросов, которым посвящен целый ряд исследований и которые до настоящего времени остаются дискутабельными. Распространенное в прошлом мнение об антагонизме этих двух заболеваний (Н.И.Агапов, 1937; Я. С. Пеккер, 1950; С. И. Вайс, 1965, и др.) оспаривается рядом исследований последних лет. Так, по данным С. А. Шейкина (1957), кариес встречается у больных пародонтозом в 45% случаев, 3. А. Флис (1962) —в 66,2%, по нашим данным — в 47,8% с преимущественным поражением многокорневых зубов (В. Е. Крекшина, 1970а). Анализ наших наблюдений показал, что кариозные полости чаще (83—93%) располагаются на проксимальных поверхностях моляров ниже анатомической шейки зуба с переходом на цемент корня. При осмотре массивные коронки моляров с хорошо выраженными буграми создают впечатление интактной коронки и только настойчивые жалобы больных заставляют врача вновь и вновь возвращаться к осмотру данного зуба с дополнительным рентгенографическим контролем. По данным Д. Свракова (1962), Basaraba (1969), наиболее частой локализацией кариозного процесса при пародонтозе являются пришеечные поверхности моляров с вовлечением в процесс бифуркации корня. Они также отмечают расположение кариозной полости ниже эмалево-цементной границы с большим поражением цемента. Такая необычная локализация кариозных полостей у больных пародонтозом объясняется своеобразным течением этого заболевания с быстро наступающим обнажением эмалево-цементной границы и цемента. Патологические изменения, которым подвергаются твердые ткани зуба при пародонтозе, способствуют возникновению кариозного процесса. Нередко жалобы больных на боли от термических раздражений относят исключительно за счет гиперестезии обнаженных корней зубов и не проводят детального осмотра и соответствующего лечения. Это является причиной развития осложненного кариеса, что мы и отмечали у наблюдаемых нами больных. Преимущественное поражение многокорневых зубов с локализацией проксимальных поверхностей и области бифуркации создает известные трудности в диагностике и лечении кариеса при пародонтозе. Все это требует от стоматолога особой настороженности и внимательности.

Лечение сводится к пломбированию кариозных полостей. В поздних стадиях со значительным разрушением бифуркаций проводится ампутация корня или гемисекция зуба с предварительным депульпированием и пломбированием его. Особенно велика роль пародонтолога в проведении профилактических мер по предупреждению кариозных очагов. Они сводятся к своевременному удалению зубных отложений, ликвидации воспалительных явлений в мягких тканях пародонта и т. д.

Пульпиты

Воспаление пульпы при пародонтозе чаще всего возникает ретроградным путем и реже как осложнение кариозного процесса. Ретроградные пульпиты развиваются в интактных зубах по типу острых с вовлечением в процесс вначале корневой, затем корон-ковой пульпы. Их возникновению способствуют глубокие патологические карманы, откуда инфекция через апикальное отверстие корня попадает в корневой канал. Обычно диагностика этих форм пульпитов затруднена наличием интактной коронки и воспалительными явлениями в окружающих мягких тканях. Учитывая диффузное поражение пульпы при подобном распространении инфекции, лечение ретроградных пульпитов проводится под анестезией экстирпационным методом. В случае непроходимости каналов рекомендуется применение импрегнирующих методов, ионогальванизации. Лечение пульпитов, развившихся в результате кариозного процесса, проводится по общепринятым методам с учетом степени разрушения коронки и стадии пародонтоза. В случае необходимости может быть проведена гемисекция зуба. И в данном случае ответственна роль врача-пародонтолога по предупреждению подобных осложнений. Своевременное лечение кариозных полостей, борьба с патологическими карманами являются профилактическими мерами против развития пульпитов.

Диффузные периодонтиты

Одним из осложнений пародонтоза, отягощающих его течение, являются диффузные периодонтиты. Присоединение верхушечного периодонтита к маргинальному, каким является пародонтоз, обусловливает возникновение диффузного процесса. Образование верхушечного очага происходит за счет инфицирования верхушечного пародонта из патологического кармана, в результате нелеченного кариеса, а также в связи с образованием асептического некроза пульпы, развивающегося вследствие дегенеративных ее изменений на почве имеющегося пародонтоза. Течение диффузных периодонтитов, как правило, хроническое с редкими обострениями. Превалирующей жалобой больных при этом является жалоба на прогрессирующую подвижность зуба и боли при жевании. Зубы с диффузными периодонтитами при пародонтозе консервативному лечению не подлежат, они должны быть экстрагированы, как потенциальные очаги фокальной инфекции.

Пародонтальные абсцессы

Нередко сопутствующим осложнением пародонтоза является пародонтальный абсцесс. Абсцедирование может развиться при любой его форме — как при воспалительной, так и склеротической. Но при какой бы форме ни возникал абсцесс, он никогда не имеет сообщения с патологическими карманами.



Абсцесс требует хирургического вмешательства или же вскрывается самостоятельно с образованием пародонтальных свищей. При склеротической форме пародонтоза патологические карманы вообще отсутствуют, однако и при ней развивается абсцедирование, протекающее с теми же симптомами, что и при воспалительной форме. При этом, как правило, страдает общее состояние больного (повышается температура, головная боль, общая слабость и т. д.), что необходимо учитывать лечащему врачу. Лечение пародонтальных абсцессов хирургическое. Под местной анестезией 2% раствором новокаина или лидокаина проводится в зависимости от локализации абсцесса горизонтальный или вертикальный разрез с последующей медикаментозной обработкой раны 2% раствором перекиси водорода, 2% водным раствором метиленовой сини, при необходимости — инъекции в переходную складку антибиотиков, УВЧ-терапия. Дома больному рекомендуются теплые полоскания слабыми антисептиками, анальгетики, жаропонижающие — в зависимости от общего состояния больного. На следующий День проводится осмотр больного с обязательным разведением краев разреза и обычной медикаментозной обработкой раневой поверхности. После ликвидации острых воспалительных явлений продолжают лечение в соответствии с имеющейся формой пародонтоза.

Парод октальные свищи

При пародонтозе нередко отмечается образование десневых свищей, являющихся следствием пародонтальных абсцессов, диффузных периодонтитов, обострений в глубоких спиралевидных и внутрикостных карманах. Пародонтальные свищи беспокоят больных с косметической точки зрения, а также в связи с наблюдающимся у них гноетечением. Имеет значение в данном случае и психогенный фактор — периодические припухания слизистой с гнойным отделяемым причиняют больным беспокойства физического и морального порядка.

Лечение, вернее, ликвидация пародонтальных свищей зависит от удаления причины, вызвавшей их. После устранения причины необходимо провести выскабливание свищевого хода. Пародонтальные свищи, возникшие в области глубоких спиралевидных или внутрикостных карманов, требуют более широкого подхода, что достигается путем выкраивания и откидывания обычно треугольного слизисто-надкостничного лоскута. После иссечения десневого хода и обработки костного кармана проводится медикаментозная обработка раны, швы на слизистую.

Остеомиелиты челюстей

Этот вид осложнений, развивающийся в результате обострений пародонтоза, встречается значительно реже, чем другие осложнения этого заболевания, но по тяжести процесса они превосходят их (П. П. Львов, 1933; А. И. Евдокимов, 1940, и др.). Статистических данных по этому вопросу немного, что объясняется отчасти «переходом» этих больных от терапевтов-стоматологов к хирургам, не занимающимся, как правило, проблемой пародонтоза, а отчасти трудностью выяснения путей внедрения инфекции при развившемся остеомиелите, особенно у больных с сочетанием ряда возможных причин. Так, по данным Г. Р. Курбанова и А. И. Давидян (1967), из 45 госпитализированных больных с хирургическими осложнениями пародонтоза они наблюдали 8 больных с развившимся остеомиелитом. Интересные данные представлены В И Лукьяненко (1968) об уточнении причин и путей внедрения инфекции у 2668 больных, лечившихся в клинике ВММА по поводу остеомиелита челюстей. По его наблюдениям, остеомиелиты, возникшие в результате обострений пародонтоза и маргинального периодонтита, отмечены у 5 больных (0,2%). Автор объединил оба заболевания в одну группу в связи с тем, что путь внедрения инфекции в обоих случаях один — периодонтальная щель, — отмечая при этом, что клиническая картина этих заболеваний в период обострения одинакова. С последним утверждением автора можно соглашаться и не соглашаться, но это вопрос другой, которого мы здесь касаться не будем. Однако предположить, что больные с обострением пародонтоза входили в группу с неустановленным источником развившегося остеомиелита (6,8%) и в группу, где отмечено сочетание нескольких причин возможного инфицирования (2,3%), следует, что значительно повысит процент остеомиелитов, возникших на почве пародонтоза.

Приведенные данные внушительны и говорят сами за себя. Они свидетельствуют об огромной роли врачей-пародонтологов в профилактике остеомиелитов челюстей, заключающейся в данном случае в своевременном и систематическом лечении пародонтоза.