Вы здесь

Ошибки в процессе лечения

Тщательная стерилизация и асептика — это, несомненно, одно из важнейших условий проведения эндодонтического лечения. Недопустимо пользоваться нестерильными материалами и инструментами. У нас мелкие канальные инструменты (нервэкстракторы, иглы Миллера, каналорасширители, наполнители и небольшие ватные тампоны) стерилизуют и хранят в отведенных для них чашках Петри. Инструменты берут специально предназначенным для этого стерильным пинцетом. К частым ошибкам относится полное открытие чашки Петри с откладыванием крышки в сторону. Такая небрежность создает возможность инфицирования материала бактериальной флорой.

Иногда при лечении многокорневых зубов стоматолог беспорядочно пользуется канальными инструментами, не соблюдая принципа обработки каждого канала отдельным набором нервэкстракторов, каналорасширителей, игл Миллера. В таких случаях врач «производит пересев бактериальной флоры» из одного канала в остальные.

В процессе лечения могут быть допущены ошибки технического характера.

Д. Свраков (1971) отмечает, что уже при открытии полости можно снять слишком много здоровой зубной ткани вследствие недостаточно хорошего знания расположения пульповой камеры, что приводит к ослаблению стенок или перфорации. При работе с турбиной также возможно ослабление стенок. Если в первое посещение, как указывает автор, тщательно не очистить канал от кариозной массы, то позже в процессе лечения возможно реинфицирование корневых каналов.

Наиболее частым осложнением при открытии отверстий корневых каналов является перфорация. К перфорации приводят либо аномалии, либо плохое знание топографии канальных отверстий различных групп зубов. Е. Атанасова и др. (1972) подчеркивают, что перфорация в области верхних моляров чаще всего возникает на дистальной стенке полости, поскольку отверстие дистальнога канала не занимает ширину палатинального канала, а проходит в диагональном направлении. Согласно автору, в отношении нижних моляров следует учитывать то обстоятельство, что ось зубов наклонена лингвально и пульповая камера слегка смещена под буккальные бугорки. В связи с этим зубы данной группы чаще всего перфорируются с лингвальной стороны. Может быть травмирована и область бифуркации.

Если перфорации располагаются над десной, их закрывают амальгамой. Если же они находятся в глубине десны, их вскрытие может потребовать применения хирургических методов.

Отверстия каналов расширяют с помощью специального расширителя или небольшого конического фиссурного бора. Применение круглого бора может создавать уступы, затрудняющие дальнейшее проникновение.

Нередко можно установить, что каналы сужены в области отверстий. У стоматолога может сложиться впечатление, что они непроходимы, а потому следует отказаться от лечения. Д. Свраков (1971), A. Marmasse (1974), С. Plathner (1975) и др. рекомендуют слегка срезать дентин, что часто позволяет обработать даже сильно искривленные корни, особенно в области 7 6 | 6 7.

Неправильная механическая очистка корневых каналов может привести к обострению воспалительного процесса. Когда детритные массы удаляют с помощью слишком больших нервэкстракторов, может наблюдаться вытеснение детрита за пределы канала, а затем инфицирование периодонта. J. Kvasnicka (1971) установила в эксперименте, что инфицированные дентинные опилки особенно часто вызывают возникновение острых периодонтитов в процессе лечения. Автор утверждает, что при механической обработке канала скапливается инфицированный дентин, который стоматолог всегда вытесняет в периодонт по мере продвижения к корневому отверстию. Автор установила, что при обработке одного корневого канала получается 2—3 мг дентинных опилок и суспензия из него, введенная крысам, вызывает острейшую воспалительную реакцию.

Неправильная техника обработки корневых каналов может служить источником ошибок, препятствующих нормальному завершению лечебного процесса. Создание уступов при расширении канала — одно из таких препятствий, которое не всегда можно преодолеть. При нарушении последовательности использования расширителей соответствующих размеров, особенно в случае узких каналов, может наблюдаться заполнение апикальной части дентинными опилками. Повторная очистка и расширение связаны с большими трудностями, требуют дополнительной затраты времени и усилий.



При работе с расширителями не следует прилагать силу. М. И. Грошиков (1964) обращает внимание на то, что движения должны совершаться не только поступательно, но и в обратном направлении. Это исключает возможность обламывания. При появлении признаков заклинивания расширителя следует совершить несколько поворотов в противоположном направлении, после чего продолжить расширение, иначе инструмент может обломиться. При машинном расширении (особенно при работе на больших оборотах) всегда имеется более высокий риск обламывания, чем при работе вручную.

По данным С. Plathner (1975), чаще всего ломаются расширители (92% случаев), затем наполнители (6%) и нервэкстракторы (2%).

При обламывании металлической части канального инструмента в корневом канале, если обломок не может быть извлечен пинцетом или тонкими щипцами, зуб закрывают с кристаллическим йодом, вызывающим коррозию металла. Через 24—48 ч делают новую попытку удаления металлического обломка с помощью тонкого нервэкстрактора. М. И. Грошиков (1964) рекомендует при безуспешности извлечения попытаться с помощью тонкого расширителя скользящими движениями проникнуть за край обломка. Если это удается, расширение продолжают инструментом следующего размера. Можно также применить препарат ЭДТА, декальцинирующий канал, или царскую водку.

Для расширения корневых каналов в таких случаях весьма эффективно применяется электрофорез с йодом (3—4 процедуры). При обламывании металлических инструментов в канале на большой глубине П. Величкова и др. (1976) рекомендуют комплексную методику лечения с использованием йод-электрофореза и микроволн; при этом обломок остается в канале.

Наиболее часто встречающиеся перфорации

При машинном расширении корневых каналов также могут иметь место перфорации (рис. 52). Относительно острая боль и яркий цвет крови, истечение которой бывает во многих случаях очень упорным,— явные признаки перфорации. Поданным Д. Свракова, Е. В. Левицкой и др., перфорации чаще всего отмечаются у пожилых больных, что связано с возрастными изменениями в зубных тканях. Пульповая камера облитерируется, и это затрудняет открытие и обработку зуба.

Перфорации корневых каналов трудно устранить. Авторы рекомендуют осторожно заполнить ложный ход пастой с окисью цинк-эвгенола или фосфат-цементом, а затем снова попытаться обработать канал. При перфорации в области верхушки можно произвести резекцию. Для того чтобы избежать перфорации, необходимо во время работы внимательно следить за направлением оси зуба. При малейшей боли или каких-либо сомнениях следует направить больного на контрольную рентгенографию.

Другим видом возможных осложнений являются реакции периодонтальной ткани на медикаментозное раздражение. Может возникнуть медикаментозный периодонтит или аллергическая реакция. Как травматические, так и медикаментозные реакции снижают иммунобиологические и репаративные возможности периодонта. Их купирование требует комплексного подхода, который заключается в сочетанном применении консервативных методов лечения и физиотерапии.

Осложнения, развивающиеся вследствие обтурации корневых каналов, когда материал выводится за верхушку зуба, могут в ряде случаев быть очень тяжелыми. Острый периодонтит возникает в результате комбинированного медикаментозно-травматического раздражения, вызванного пломбой. Иногда может иметь место непереносимость каналозаполняющего материала или его ингредиентов. Подобный случай описан Е. Mainous (1974), наблюдавшим тяжелую реакцию после обтурации корневого канала пастой с окисью цинк-эвгенола, выведенной за апекс. Через 4 мес после лечения зуб пришлось удалить. Гистопатологическое исследование биопсийного материала показало образование гранулем типа «инородное тело» при наличии одновременно признаков острого и хронического воспаления. Исследование материала, поддерживавшего воспалительный процесс, выявило присутствие цинка и талька.