Вы здесь

Методы обследования больного

Методы обследования больного с патологией пародонта делятся на клинические, рентгенологические и лабораторно-функциональные. Различают также основные (клинические) и дополнительные (параклинические) методы исследования.

Клинические методы исследования — расспрос и осмотр больного. Расспрос начинают с выяснения возраста, профессии, характера питания (регулярность, преобладание в пищевом рационе углеводов, белков и др.). Уточняют, не страдали ли подобным заболеванием родители больного или другие члены семьи. Важно выяснить, имеются ли другие заболевания внутренних органов и систем. Необходимо помнить о том, что больной может и не знать о наличии общих заболеваний. Для выяснения общего состояния больного, степени тяжести фоновой патологии необходимо заключение терапевта. Кроме того, надо ознакомиться с результатами обследования больного другими специалистами (по показаниям). Важно установить, когда и как больной чистит зубы.

Анамнез болезни. Выясняют жалобы, их характер (неприятный запах, кровоточивость десен, подвижность зубов и др.), течение процесса (быстрое, медленное, цикличное). При указании на быстрое прогрессирование заболевания (расшатанность, выпадение зубов) прежде всего следует исключить сахарный диабет, а затем выяснить другие общие и стоматологические признаки (сухость, жжение в полости рта, жажда, изменение массы тела и др.).



Выполнение основного клинического исследования требует исключительного такта, внимания врача, строгого соблюдения принципов деонтологии. Хороший контакт врача с больным с первых минут общения, взаимопонимание, бережное отношение, желание помочь больному во многом предопределяют исход лечения. Этому способствует аккуратный внешний вид врача, умение выслушать больного, вселить в него надежду на излечение и убедить в необходимости тщательного выполнения всех рекомендаций.

Следует уяснить основной принцип: болезни пародонта можно и нужно лечить в любой стадии развития процесса, но лечение пародонтита тяжелой степени требует больших усилий и времени врача и больного, использования сложных реконструктивных хирургических методик и ортопедических конструкций.

Осмотр больного. Различают внешний осмотр и осмотр полости рта. Обращают внимание на настроение, поведение больного (раздражительность, подавленность, замкнутость и т. д.), цвет кожных покровов, состояние регионарных лимфатических узлов, упитанность больного. Определяют пропорции лица в горизонтальной, вертикальной и сагиттальной плоскостях. В результате снижения высоты прикуса (аномалия прикуса, повышенная стертость жевательных зубов, дефекты зубных рядов и др.) отмечается укорочение нижнего отдела лица. Определяют тонус и напряжение жевательных и мимических мышц. Напряжение мышц околоротовой полости нередко появляется в результате вредных привычек и при деформациях зубных дуг. Деформация зубной дуги и окклюзионной поверхности происходит при удалении зубов-антагонистов (феномен Попова — Годона).

После общего осмотра проводят осмотр полости рта.

Определение местного статуса. Слизистую оболочку полости рта лучше осматривать при естественном освещении. Обращают внимание на состояние слизистой оболочки десны, которую можно условно разделить на три части: межзубный десневой сосочек, десневой край, часть, покрывающую альвеолярный отросток. При осмотре обращают внимание на цвет (ярко-красный при остром воспалении, синюшный — при хроническом). Серовато-грязный вид десна может иметь в результате язвенно-некротического процесса. Патологические изменения могут носить локализованный или генерализованный характер.

Осмотр зубов имеет большое значение с целью выявления и устранения факторов, отягощающих течение патологического процесса. Выявляют плотность контактов между зубами, наличие диастем, трем, выраженность бугров. Известно, что задержка стираемости бугров патологическая стираемость, являются моментами, отягощающими течение заболевания, и требуют ортопедических мероприятий. При осмотре обращают внимание на наличие зубных отложений. Для оценки качества чистки зубов используют индексы гигиены.

Следующим этапом в оценке местного статуса является определение степени подвижности зубов. Принято условно различать четыре степени подвижности зубов: I степень — подвижность зуба в вестибулооральном направлении меньше 11 мм; II степень — смещение в вестибулооральном и медиодистальном направлении на величину до 1 мм; III степень — смещение зуба в вестибулооральном и медиодистальном направлении на величину более 1 мм; IV степень — полная деструкция костной ткани и смещение зуба во всех направлениях.

Определение степени подвижности зубов имеет значение для выбора метода лечения, подготовки к хирургическому лечению (шинирование), оценки эффективности комплексной терапии. Иногда патологический процесс в пародонте развивается с преобладанием ретракции десны и оголением корня зуба. При этом о степени ретракции судят по величине обнажения корня зуба. Одновременно отмечаются клиновидные дефекты и эрозия эмали, которые усиливают субъективные ощущения при воздействии раздражающих факторов.

Глубину пародонтального кармана измеряют с помощью специального зонда с градуированной шкалой. В отсутствие его можно использовать обычный угловой зонд, затупив его острие и нанеся миллиметровые деления на рабочую часть. Измерения следует проводить с четырех сторон зуба во всех стадиях патологического процесса в пародонте. Особое значение этот метод приобретает при исследовании после хирургического лечения.

С целью обнаружения язв в пародонтальном кармане (проба Котшке) каплю состава (раствор формальдегида — 5 мл, глицерин — 20 мл, дистиллированная вода — до 200 мл) вносят на турунде или пинцетом в пародонтальный карман. Появление мгновенной боли указывает на наличие изъязвлений. Тест следует проводить при выборе препарата для лечения пародонтальных карманов.

Пародонтальные индексы используют с целью качественного и количественного выражения клинического состояния пародонта. С помощью индексов определяют наличие и интенсивность воспалительных изменений в десне, степень деструкции костной ткани альвеолярного отростка.

Состояние тканей пародонта можно учитывать с помощью капиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА). Индекс РМА позволяет судить только о начальных изменениях в пародонте, в связи с чем называется индексом гингивита.

Воспаление оценивают следующим образом: воспаление десневого сосочка — 1 балл; воспаление маргинального края десны — 2 балла; воспаление альвеолярной десны — 3 балла.

Проводят оценку состояния десны у каждого зуба. Цифровое значение индекса РМА — сумма показателей состояния маргинального пародонта имеющихся зубов — всегда выражается целым числом.

G. Раггпа (1960) модифицировал индекс РМА для выражения его значения в процентах:

Индекс гингивита = Сумма показателей• 100 / 3• Количество зубов

где 3 — наивысшая оценка суммы (получается при сложении всех наивысших оценок состояния маргинального пародонта у каждого зуба). Количество зубов берут в зависимости от возраста обследуемого: от 6 до 11 лет число зубов принимают равным 24, от 12 до 14 лет — 28, с 15 лет — 30.

При помощи индекса Рамфъерда (ВОЗ, 1961) определяют степень тяжести процесса в пародонте.   Воспаление десны легкой степени с какой-либо одной поверхности расценивают как 1, при воспалении средней степени — 2, воспаление с гиперемией, кровоточивостью, изъязвлением — 3; при этом пародонтального кармана и ретракции десны еще нет. С помощью градуированного зонда определяют глубину пародонтального кармана, измеряя расстояние от эмалево-цементной границы до десневого края, от края десны до дна кармана. При ретракции десны результаты обоих измерений складывают. При гипертрофии десневых сосочков производят измерение глубины кармана (расстояние от края десны до дна борозды вычитают из расстояния от десневого края до эмалево-цементной границы). Тем самым определяют истинную глубину кармана, поскольку этот показатель зависит от состояния костной ткани альвеолярного отростка челюсти. Этот индекс устойчив. Он может дать представление о степени воспаления десны, деструкции костной ткани.

С помощью индекса Федорова — Володкиной определяют состояние гигиены полости рта. Для этого раствором Шиллера — Писарева (йодид калия — 2 г, йод кристаллический — 1 г, вода дистиллированная — 40 мл) смазывают вестибулярные поверхности нижних 3|2|1|1|2| 3 зубов. Затем производят количественную и качественную оценку. Количественную оценку (Ксh) осуществляют по пятибалльной системе: отсутствие окрашивания — 1 балл, окрашивание 1/4 поверхности—2 балла, 1/2 поверхности — 3 балла, 3/4 поверхности — 4 балла, всей поверхности коронки — 5 баллов.

Количественный индекс гигиены определяют по формуле:

Количественный индекс гигиены

где Кср — количественный гигиенический индекс оценки; Кn — сумма значений индекса у всех зубов; n — число зубов (6). В норме индекс не должен превышать 1.

Качество интенсивности зубного налета определяют по трехбалльной системе: отсутствие окрашивания — 1 балл, слабое окрашивание — 2 балла, интенсивное — 3 балла. Расчет производится по формуле:

Качество интенсивности зубного налета

где S — сумма значений индекса всех зубов; n — число зубов.

Гигиенические индексы позволяют судить о состоянии полости рта под влиянием самоочищения и в случае применения различных средств, а также оценить эффективность профессиональных гигиенических мероприятий в пародонте при подготовке к хирургическому лечению и в динамике при контрольных осмотрах после проведенного лечения.

Упрощенный гигиенический индекс OHT-S [Greene, Vermillion, 1969] позволяет оценить количество зубного налета в области 6 рядом стоящих зубов или по 1—2 из других групп зубов (моляры, премоляры, резцы) нижней и верхней челюстей с вестибулярной и оральной поверхностей. Наличие мягкого налета определяют зондом или при помощи красящих веществ. Если мягкий налет покрывает не более 1/3 поверхности коронки зуба, его количество оценивают 1 баллом, наличие налета на 1/2 поверхности площади коронки — 2 баллами, на 2/3 поверхности — 3 баллами. В отсутствие налета на всех обследуемых поверхностях зубов ставится 0. При неравномерном отслаивании налета производят оценку той поверхности, на которой налета больше. Более точные данные гигиенического индекса получают в тех случаях, когда используют средние арифметические двух или четырех исследованных поверхностей. Затем цифровые значения суммируются и делят на общее число обследованных зубов, т. е. на 6. Частное от деления есть упрощенный гигиенический индекс полости рта. В норме он не должен превышать 1; индекс больше 1 является показателем плохого гигиенического состояния полости рта. Индивидуальный индекс определяют с точностью до десятых долей, групповой (по возрасту, полу, фоновой патологии, патологии прикуса и т. д.). — до сотых.

Вид прикуса, наличие первичной или вторичной травматической окклюзии. Окклюдограмму составляют на основании отпечатков, полученных на контактных восковых пластинках или специальных подковообразных полосках с прокладкой из фольги, что предотвращает их деформацию и позволяет сохранять их длительное время. Восковую пластинку вводят в полость рта и предлагают больному сомкнуть челюсти в состоянии центральной, сагиттальной, транс-версальной (правой и левой) окклюзии. Полученные на пластинке отпечатки переносят в зубную формулу с использованием обозначений: ( + ) — наличие контактов, (—) — отсутствие контакта.

У 96% обследованных с патологией пародонта отмечены те или иные варианты нарушения физиологического соотношения зубных рядов, что являлось показанием к их выравниванию как одному из обязательных мероприятий при комплексном лечении заболеваний пародонта.

Для более тщательной оценки окклюзионных нарушений и выбора адекватного метода ортопедического лечения необходимы консультация и заключение ортопеда.

Пародонтозогенное состояние мягких тканей свода челюстей: состояние уздечек губ верхней и нижней челюсти (укорочение, деформация), тяжи и складки слизистых оболочек преддверия полости рта.

Результаты клинических исследований дают возможность определить патологический процесс в пародонте, а также частично судить о его форме, тяжести и распространенности. Рекомендуется консилиум стоматологов (терапевт, хирург, ортопед). До направления на консилиум больной должен быть обследован терапевтом независимо от этапа лечения у других специалистов. Необходимы соответствующие анализы и заключение об общем состоянии больного.

Для уточнения диагноза важное значение имеют дополнительные специальные методы исследования. Среди них рентгенологическому исследованию челюстей отводится ведущая роль.



Специальные методы исследования: рентгенография зубов и челюстей, определение разности потенциалов, неспецифической защиты организма, морфологические исследования.

Рентгенологический метод является обязательным для обследовании больного с патологией пародонта. Он позволяет определить степень выраженности патологических изменений в костной ткани альвеолярных отростков челюстей, а также характер этих изменений. При оценке состояния костной ткани в динамике следует использовать одинаковые параметры рентгенограммы. Наиболее распространенной методикой обследования больного с патологией пародонта, несмотря на ряд недостатков, продолжает оставаться внутриротовая рентгенография. Для наиболее полного представления о состоянии пародонта следует производить рентгеновские снимки всего прикуса (5—8 снимков — фронтальные зубы, премоляры и моляры обеих челюстей).

Наилучшими методами рентгенологического исследования являются панорамная рентгенография и ортопантомография.

И. X. Рабкин (1975) предложил методику электрорентгенографии. Она является перспективной для изучения характера пародонтального кармана, особенно при исследовании его топографии, после предварительного введения в него серебряных или пластмассовых штифтов. Сущность метода заключается в формировании с помощью рентгеновских лучей скрытого электростатического изображения органа на поверхности селеновой пластины с последующим перенесением видимого изображения на писчую бумагу. При этом методе можно получить изображение через 2—2,5 мин, т. е. в 5 раз быстрее, чем при использовании пленки.

Однако рентгенологический метод не может быть использован при диагностике ранних стадий болезней пародонта, а также при непосредственном контроле эффективности лечения. С этой целью применяют другие диагностические методы.

Биопотенциалометрия. Показатель биоэлектрического потенциала отражает физико-химические свойства обмена веществ, участвующих в основных жизненных процессах и характеризующих особенности их метаболизма.

В полости рта существуют два вида потенциалов — био- и электропотенциалы.

Возникновение суммарных биопотенциалов связано с движением ионов натрия и калия и зависит от уровня электрохимического равновесия тканей. Электропотенциалы связывают с движением электронов при наличии в полости рта металлических включений. В. Ф. Куцевляк (1979) установили, что у практически здоровых людей с интактным зубным рядом и пародонтом в случае отсутствия металлических включений, независимо от пола и возраста, предел средних величин суммарного биопотенциала составляет 4,9—5,3. При патологии пародонта эти показатели увеличиваются. При изменениях легкой степени они составляют 8,2 ± 0,4, при тяжелой — 9,8 ± 0,4.

Снижение уровня разности потенциалов после хирургического лечения наступает после ликвидации воспалительного процесса. Прекращение повышения разности потенциалов и выравнивание показателей свидетельствуют о стабилизации процесса в пародонте.

Измерение биоэлектрического потенциала дает обширную информацию о функциональном состоянии тканей пародонта до операции и позволяет в клинических условиях проследить за ходом репаративных процессов в контрольные сроки послеоперационного периода.

Определение стойкости капилляров в десне проводят методом дозированного вакуума по В. И. Кулаженко (1960) с применением вакуумного аппарата (ВАК) и комплекта стеклянных трубок разной формы и размеров. О стойкости капилляров десны судят по времени образования гематом. Гематома в области фронтальных зубов в норме образуется за 50—60 с. При различных формах патологии пародонта время образования гематомы на десне уменьшается в 5—12 раз. Следует учитывать, что стойкость капилляров зон альвеолярного отростка неодинакова: в области фронтальных зубов она составляет 30—50 с, у моляров — 60—80 с. Метод позволяет объективно оценить эффективность лечения.

Реопародонтография — метод, позволяющий судить о состоянии кровоснабжения тканей пародонта. РПГ регистрируют с помощью реоплетизмографа РПТ-202, самописца Н-338—4 и усилителя биопотенциалов УБФ-4РЗ синхронно с ЭКГ во II стандартном отведении при использовании специальных пародонтальных электродов по тетраполярной методике.

Комплексный анализ РПГ заключается в визуальной оценке конфигурации кривой, а также количественной оценке реографического индекса (РИ) и показателя тонического напряжения сосудов (ПТС) [Прохончуков А. А., 1977).

В отделении функциональной диагностики ЦНИИС разработаны контактный способ полярографического изучения кислородного режима в тканях пародонта и метод витальной микроскопии. Полярографию проводят специальным датчиком открытого типа, который фиксируют с помощью адгезивного покрытия. Многокатодный датчик позволяет значительно сократить время исследования, повысить точность и достоверность измерений, расширить область исследования. Контактный способ полярографии дает возможность, используя одну электродную систему, одновременно изучать гемодинамику и кислородный режим в одном и том же участке полости рта. В стоматологической практике применяют стандартную отечественную аппаратуру: микровольтмикроамперметр типа Ф-166/1, автоматический самописец КСП-4 и реоплетизмограф РПТ-202. Доступность аппаратуры позволяет создавать многоканальные установки, сокращать время исследования регионарного кровотока и кислородного режима в тканях пародонта.

Для изучения микроциркуляции в тканях десен пользуются установкой для витальной микроскопии, состоящей из осветителя ОИ-ЗО и микрофотонасадки МФН-11. За счет дополнительной фокусирующей втулки микрососуды десны просматриваются на глубину до 800 мкм. Для сравнительного исследования микроциркуляции используют аналогичную установку для прижизненной микроскопии капилляров ногтевого ложа.

Комплексный метод изучения микроциркуляторного русла десны методом витальной микроскопии, полярографии и реографии рекомендуется для диагностики функционального состояния сосудов пародонта еще в начальной стадии изменений с целью объективной оценки эффективности лечения.

Остеометрия — метод исследования плотности костной ткани нижней челюсти на основании времени прохождения ультразвука.

Физические особенности распространения ультразвука характеризуются определенной зависимостью скорости прохождения ультразвука от плотности костной ткани: чем больше плотность, тем меньше время проведения ультразвука. Методика для использования в стоматологии предложена Т. В. Никитиной и Т. М. Олейниковой в 1972 г. Основанием для ее применения является тот факт, что заболевания пародонта сопровождаются нарушением минерального обмена и остеопорозом, что приводит к уменьшению плотности костной структуры альвеолярного отростка.

Показатели неспецифической защиты тканей пародонта (количество лизоцима смешанной слюны и десневой жидкости, качественный и количественный состав лейкоцитов в смывах полости рта) являются объективным тестом, дополняющим клинические исследования.

Концентрацию лизоцима в указанных субстратах определяют методом диффузии в агаре, содержащем 0,05% порошка биомассы Micrococcus lysodeicticus как чувствительного к лизоциму организма. При определении уровня лизоцима зубодесневой жидкости и продуцируемого микроорганизмами лизоцимоподобного фермента названные авторы применили тот же метод в модификации Хазано-ва и соавт.

Содержимое десневого кармана берут стерильными ватными турундами (8 х 1 мм), которые помещают на дно зубодесневого кармана на 2—3 мин, предварительно максимально высушив окружающие ткани стерильными тампонами. Ватные турунды, извлеченные из зубодесневой бороздки стерильным пинцетом, укладывают в виде плотного кольца на поверхности агара. После суточной инкубации при 37°С измеряют зоны лизиса микрококка вокруг турунд и определяют концентрацию лизоцима по соответствующим градуированным кривым.

Нормализацию уровня лизоцима в слюне у больных в отдаленные сроки после хирургического лечения мы относили за счет ликвидации пародонтальных карманов с гнойным отделяемым и прекращения поступления избыточного количества лейкоцитов в слюну. Исследование концентрации лизоцима смешанной слюны и содержимого пародонтального кармана можно рекомендовать как объективный тест, дополняющий клинические исследования. Низкий уровень лизоцима в зубодесневой жидкости и высокая концентрация его в слюне могут служить показанием к хирургическому лечению.

Миграция нейтрофильных гранулоцитов через слизистую оболочку полости рта является одной из защитных реакций организма. Нейтрофильные гранулоциты выступают в роли макрофагов, участвуя в процессах неспецифической реактивности. Их миграция к месту поражения является первым этапом фагоцитоза. Чем сильнее выражены воспалительные изменения в тканях пародонта, тем больше обнаруживается лейкоцитов при определении методом Ясиновского.

Жизнеспособность клеток в смывах оценивают путем подсчета окрашенных и неокрашенных лейкоцитов с применением 1% раствора эозина натрия в изотоническом растворе хлорида натрия. Кроме того, взвесь клеток центрифугируют в течение 10 мин при 1000 об/мин, из осадка делают мазки, фиксируют их, окрашивают азурэозином и проводят дифференцированный подсчет лейкоцитов. Данная методика позволяет усилить объективность оценки эффективности терапии.

Морфологическое исследование биопсийного материала (биоптаты десны, содержимое пародонтальных карманов) дает информацию для постановки более точного диагноза. При таких заболеваниях, как эозинофильная гранулема, коллагенозы, идиопатические формы поражений пародонта, морфологическое исследование является одним из основных методов диагностики.

После установления диагноза, оценки тяжести процесса и его распространенности, выявления отдельных патогенетических звеньев болезни определяют показания и противопоказания к хирургическому лечению, которое делится на самостоятельные разделы в зависимости от анатомо-топографических особенностей тканей пародонта.

I.    Гингивальная хирургия включает в себя все виды операций на тканях пародонта в области свободной и прикрепленной частей десны:

  • 1) кюретаж;
  • 2) гингивотомия;
  • 3) гингивоэктомия;
  • 4) лоскутные операции, корригирующие край десны;
  • 5) хирургические методики с использованием электрокоагуляции, криодеструкции и лазерной коагуляции;
  • 6) гингивопластика.

II.    Лоскутные операции.



III.    Операции вторичного приживления.

IV.    Мукогингивальная хирургия осуществляется на мягких тканях альвеолярного отростка, расположенных ближе к корню зуба:

  • 1) френулотомия — рассечение уздечки;
  • 2) френулэктомия — иссечение уздечки;
  • 3) формирование преддверия полости рта.

V.    Остеогингивопластика:

  • 1) лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в костной ткани пародонта.

VI.    Мукогингивоостеопластика делится на три этапа:

  • 1) гингивопластика;
  • 2) остеопластика;
  • 3) углубление преддверия полости рта.

VII.    Одонтопластика.

Обширные реконструктивные оперативные вмешательства (лоскутные операции, гингивопластика, остеопластика, вестибулопластика и др.) проводят в поликлинике в условиях операционной хирург и ассистент. В зависимости от объема хирургического вмешательства, возраста и фоновой патологии больной находится в стоматологическом кресле или на операционном столе.

Кюретаж, гингивотомия и гингивэктомия должны выполняться на массовых амбулаторных приемах не только хирургами, но и стоматологами общего профиля с учетом показаний и противопоказаний, а также тщательным соблюдением этапов предоперационной подготовки, приемов хирургической техники, правил послеоперационного ведения больных.