Вы здесь

Медикаментозное лечение

Применение лекарственных веществ в предварительной терапии пародонтоза проводится с целью воздействия на микрофлору патологических десневых карманов. Как известно, качественный состав флоры полости рта у больных пародонтозом почти такой же, что и у здоровых людей. Разница заключается только в количественном отношении и в некотором преобладании фузоспириллярных форм. Многочисленные попытки выделить специальный возбудитель пародонтоза до настоящего времени не увенчались успехом. Большинство исследователей относят флору патологических карманов к вторичным факторам, отягощающим течение процесса, поддерживающим воспалительные явления в тканях пародонта. Подтверждением этого взгляда служат наблюдения Urbach (1957), Scherp (1962), Rizzo (1966) и др., свидетельствующие об уменьшении воспалительных явлений в десне после регулярно проводимой гигиены полости рта. По данным Gutverg (1962), после проведенного лечения пародонтоза количество микробов в патологических карманах уменьшается. В последние годы интерес к микрофлоре при пародонтозе значительно возрос в связи с развитием в пародонтологии нового направления — иммунологии пародонтоза. Изменился взгляд и на роль микробов в этиологии заболевания. Многие исследователи расценивают флору с точки зрения микробной аллергии (Rosbury, 1947; Rizzo, 1966, и др.). Кроме того, как показали исследования Grenzo (1969), в патогенезе пародонтоза имеет значение не только прямое действие на ткани самих микробов, но и действие вырабатываемых ими ферментов, в частности гидролизующих ферментов.

Несмотря на различие взглядов на роль микробов в этиологии и патогенезе пародонтоза, все исследователи придают большое значение мерам борьбы с ними. Для этой цели применяются разнообразные лекарственные препараты, способные оказывать антисептическое, антивоспалительное и стимулирующее действие. Основной принцип, которым руководствуются теперь стоматологи при выборе того или иного препарата для обработки слизистой полости рта, заключается в отказе от применения сильнодействующих веществ, как это имело место в недалеком прошлом. Этот взгляд был продиктован не только стремлением сохранить биологическое равновесие микрофлоры полости рта, но и избежать раздражающего влияния сильнодействующих веществ на окружающие ткани. Кроме того, исследования показали, что после применения сильных антисептиков микрофлора полости рта нередко становится богаче за счет более быстрого размножения в условиях хорошей питательной среды, которую представляет собой коагулированный этими веществами белок тканей (М. О. Коварский, 1939; Kluszka, 1957; И. О. Новик, 1964, и др.). В настоящее время предпочтение отдается слабым антисептикам, препаратам крови, антибиотикам. В последние годы появились работы о применении при лечении пародонтоза протеолитических ферментов и гормональных препаратов. В настоящей главе мы их рассматривать не будем — этому вопросу посвящены специальные разделы.

Из антисептических препаратов, применяемых при местном лечении пародонтоза, наиболее распространенными являются 3% раствор перекиси водорода, 2% раствор хлорамина, раствор риванола 1 : 1000, раствор марганцовокислого калия 1 :5000, раствор фурацилина 1:5000 и др.

В нашей клинике большое распространение получил йодинол, применяемый в виде 1 % раствора, а также в" виде порошка и пленок. Этот препарат привлекает своими высокими антиселтическими свойствами и нераздражающим действием на окружающие ткани. Особенно удобны в применении пленки йодинола — оставляемые в десневых карманах, они медленно рассасываются, обеспечивая длительный лечебный эффект (Е. М. Громова, 1969).

Большое распространение в пародонтологии получили лекарственные средства растительного происхождения. Так, С. И. Франковская и А. И. Марченко (1962) применили спиртовую настойку чистотела с глицерином в равных частях для введения в десневые карманы, а также водный раствор чистотела (1 чайная ложка спиртовой настойки на 1/2 стакана воды) для аппликаций на десны. По их данным, улучшение наступало после 4—6 посещений. Препарат обладает анальгезирующим и антивоспалительным действием, ускоряет эпителизацию раны. Аналогичные результаты получены Е. С. Яворской и Н. А. Кодола (1962), применившими по той же методике спиртовую настойку и 2% водный раствор календулы. Е. В. Левицкая и Н. И. Скурская (1962), сравнивая данные о применении чистотела и календулы с растворами перекиси водорода, риванола и марганцовокислого калия, отдали предпочтение первым двум препаратам и рекомендовали их для применения в пародонтологии.

Получены хорошие результаты при местном применении юглона— компонента грецкого ореха (К. А. Телегина с соавторами, 1967). Препарат, использованный в виде аппликаций 0,2% спиртового раствора, по данным авторов, обладает бактерицидным, дубящим и антивоспалительным действием.

Антиульцерин — масляная вытяжка болотной сущеницы, примененный в виде местных аппликаций, обладает хорошим лечебным эффектом (М. И. Меерсон, 1954). Т. И. Лемецкая с соавторами (1969) рекомендует для местного применения 1% эмульсию сангвинарина — алкалоида, выделенного из растений хохлатки; по данным авторов, препарат обладает широким антибактериальным действием, дает стойкий лечебный эффект без побочных осложнений.

Интересно сообщение Petrunov (1955) о применении пектина — клеточного сока, известного с давних времен как хорошее кровоостанавливающее и очищающее гнойные раны средство. Автор готовил пасту на пектине (PC) для местного введения в десневые карманы на тампоне и применял пектин per os по 0,5, до 8 таблеток на курс, с хорошим результатом. Richter (1964) применил пародонтальную мазь (РМ), состоящую из вытяжки ромашки, шалфея и календулы с добавлением анестетиков, соли алюминия (для вязкости) и хлорофилла (дезодорирующее). По данным автора, мазь обладает высокими регенеративными свойствами, применяется местно путем втирания в десны.

Despeigues (1957) получил хороший лечебный эффект от местных аппликаций водного раствора пивных. дрожжей. Особенно автор рекомендует применять этот метод после хирургии десен.

В настоящее время существует много патентованных средств, особенно распространенных за рубежом. Peroxid — гингивальная паста в виде специальных полосок с пергидролем. Накладывается на десны на 5— 10 мин. (до покалывания) 2 раза в неделю. Курс лечения— 14 процедур (Schneider, 1966). Baumann (1963) рекомендует два патентованных препарата в виде мазей — Dontisolonj и Alve-o-med, обладающих бактериологическим и протеолитическим действием. Автор получал хороший результат даже без удаления зубных отложений.

Перечисление этих лекарственных средств может быть бесконечно долгим, но это не входит в нашу задачу.



Антибиотики нашли широкое применение в пародонтологии, хотя в последние годы к ним стали относиться с осторожностью в связи с участившимися аллергическими осложнениями и нередким отсутствием лечебного эффекта по причине образования устойчивых штаммов (Д. Свраков, 1962; И. О. Новик, 1964, Goldman, 1964, и др.). Kotzschke (1969) категорически возражает против применения антибиотиков при пародонтозе, так как они уничтожают не только патогенную флору, но и сапрофиты. Интерес к антибиотикам каждый раз повышается с введением в практику нового препарата и понижается по мере накопления отрицательных фактов его применения. Так, прошел период увлечения биомицином, пенициллином, террамицином, все реже применяют бициллин и стрептомицин. Антибиотики применяются в виде растворов, паст и мазей, замешанных на водной и масляной основах. Широко распространенные в свое время инъекции антибиотиков в слизистую переходной складки с лечебной целью в настоящее время почти не применяются, чаще их вводят при обострениях процесса. Сравнительные наблюдения, проведенные К. Д. Гордеевой (1969) по определению чувствительности кокковой флоры у больных пародонтозом к антибиотикам, показали, что наибольшей активностью обладают эритромицин и левомицетин, менее чувствительна флора к пенициллину и стрептомицину и вовсе нечувствительна к биомицину и террамицину. Многие исследователи рекомендуют при выборе антибиотика учитывать чувствительность флоры к нему. Однако эти рекомендации трудно осуществимы в широкой врачебной практике. Кроме того, сама методика определения чувствительности микробов к антибиотикам может быть причиной неэффективности последних. Так, А. Черномордик (1970) считает возможным проводить эту методику только в хирургии, при заборе материала из закрытого очага. Во всех других случаях, по его данным, определяется чувствительность непатогенных сапрофитов — нормальной флоры, подавление которой антибиотиком улучшает условия для роста патогенной флоры.

Нам представляется более целесообразным применять новые антибиотики, к которым еще не успели выработаться устойчивые штаммы. Например, новый синтетический антибиотик тиамфеникол (thiamphenicol), который, по данным Магса с соавт. (1968), по сравнению с другими антибиотиками обладает широким спектром действия на Г-анаэробы. В клинике проф. Новика (1964) широко пользуются микроцидом с высокими антибактериальными свойствами, не дающим аллергических реакций. Т. И. Лемецкая с соавт. (1969) применяет лютенурин — растительный антибиотик из кубышки желтой, в виде 0,2—0,5% спиртового и водного раствора для местных аппликаций.

Заслуживают интереса сообщения французских и болгарских стоматологов о применении ими нового антибиотика спирамицина (франц.) или, как его называют в Болгарии, ровамицина; в ГДР он продается под названием селектомицина. Спирамицин был выделен впервые в 1954 г. Pinnert-Sindiko из культуры В. streptomyces. Он наиболее активный из всех антибиотиков, действует на грамположительную и грамотрицательную флору, на спирохеты, риккетсии и некоторые крупные вирусы. Исследования Pellerat и Maillard (1963) показали, что концентрация спирамицина в слюне выше, чем в крови, и сохраняется больший срок. Это послужило основанием для его применения при лечении пародонтоза, где важна флора полости рта и слюны. Kloser определял концентрацию спирамицина в слюне до и после лечения в зависимости от применяемой дозы. По его данным, уменьшение числа бактерий отмечается на 2—3-й день и постепенно возвращается к старым цифрам на 7-й день после прекращения лечения. Препарат применяют per os по 0,25—0,5 г 2 раза в день, на курс 30— 40 таблеток с постепенным повышением и понижением дозы. Все авторы, применявшие этот препарат, отмечают его хороший лечебный эффект, наступающий в виде быстрой ликвидации воспалительных явлений, отсутствие побочных явлений (Couturier 1958; Daligant, 1958, 1963; Lang 1963; Kloser, 1967, и др.). Только Powlak и Pokrant (1968) сообщили о 6 случаях осложнений (диарея) из 33 наблюдаемых ими больных, да Hess (цит. по Kloser) описал один случай полной непереносимости препарата. Мы в своей практике наблюдали трех больных пародонтозом, ранее лечившихся у нас, затем прошедших курс лечения ровамицином в Болгарии. Сравнивая их стоматологический статус до и после применения ровамицина, мы также могли отметить высокую эффективность этого антибиотика.

Препараты крови в местном лечении пародонтоза находят широкое применение. Стоматологов привлекают их высокие антисептические и стимулирующие свойства, способность повышать местный тканевый обмен, индифферентность к окружающим тканям. Наиболее распространенными в местном лечении пародонтоза являются следующие препараты, выпускаемые Ленинградским институтом переливания крови. Паста БАП — биологическая антисептическая паста, состоит из сухой плазмы крови в сочетании с антисептиками, антибиотиками (синтомицин, альбуцид) и обволакивающими веществами. Паста вводится в предварительно обработанные патологические карманы гладилкой, турундами, а также служит основой для приготовления десневых повязок. БАТ — биологический антисептический тампон, готовится из плазмы и сыворотки крови человека с добавлением желатины, кровосвертывающих и противомикробных средств. Обладает антибактериальным и гемостатическим действием, не токсичен, после введения в рану полностью рассасывается. Применяется в основном после хирургии десен, а также в период консервативной терапии при большой кровоточивости десен. Порошок PC — антисептический биологический порошок, приготовленный из ретроплацентарной крови человека. Применяется в виде порошка для введения в патологические карманы после удаления зубных отложений, кюретажа, а также вводится в состав десневых повязок. Тромбопластин представляет собой сложный белок типа липопротеидов, содержащихся в большом количестве в тромбоцитах, в сочетании с фибриногеном и антисептиками. Применяется при большой кровоточивости десен для введения в десневые карманы, вводится в повязки. Эффективность этих препаратов в лечении пародонтоза подтверждается работами Э. Я. Хорошанской (1963), Г. 3. Балянской (1963, 1968), многочисленными наблюдениями практических врачей, а также нашими собственными наблюдениями.

В последние годы в пародонтологии находят применение препараты из группы пиримидиновых оснований, в частности метадил, пентоксил. Препараты этой группы обладают ярко выраженными противовоспалительными свойствами, стимулируют процессы регенерации, повышают защитные силы организма. Их широко применяют в онкологии, хирургии, ЛОР-клинике и др. В стоматологической печати появились сообщения о применении метацила при лечении пародонтоза (И. О. Новик, 1967; И. В. Чижевский, 1968; Е. В. Бененсон, 1959, 1968; В. А. Тимина, 1968, и др.). Авторы сообщают об эффективности препарата, хотя никто из них не отрицает необходимость местного лечения пародонтоза. Так, Е. В. Бененсон (1968), применявшая метацил per os, указывает, что лучшие результаты получены при сочетании хирургических методов лечения с химиотерапией. Эти данные согласуются с данными В. А. Тим иной (1968), применившей метацил per os и местно в виде 10% эмульсии на глицерине, вводимой в патологический десневой карман после юоретажа под парафиновую повязку. И. В. Чижевский (1968) рекомендует 10% пасту с метацилом, которая вводится в патологический карман также после кюретажа под десневую повязку по Новику.

Эти авторы отмечают быструю ликвидацию воспалительных явлений в тканях пародонта после местного применения метацила, исчезновение патологических карманов, уменьшение кровоточивости десен, прекращение гноетечения из них. Ни один из них не указывает на раздражающее действие метацила при местном его применении.

Занимаясь на протяжении многих лет пародонтологией, мы также использовали метацил при местном лечении пародонтоза в виде пасты, приготовленной ex tempore на глицерине, витамине Е, а также в виде порошка, вводимого непосредственно в патологический карман после хирургической или консервативной их обработки. Часть патологических карманов после введения в них метацила закрывалась десневой повязкой, часть — оставалась открытой. Ближайшие наблюдения показали, что у некоторых больных после применения метацила отмечались явления раздражения слизистой в области обработанных карманов. Это проявлялось в увеличении отечности слизистой, гиперемии, некоторой болезненности. Особенно ярко эти явления отмечались при применении метацила с десневой повязкой. При осмотре этой области можно было обнаружить в патологических карманах крупицы метацила даже спустя 3—4 дця после его введения в карман. После антисептической обработки патологического кармана, удаления остатков метацила воспалительные явления постепенно стихали. Ни в одном случае мы не смогли отметить исчезновение патологических карманов после местного применения метацила.

Полученные результаты заставили исключить метацил из общего числа средств, применяемых при местном лечении пародонтоза в нашей клинике.

Раздражающее действие метацила, примененного местно, следует отнести, по нашему мнению, не за счет действия самого препарата, а за счет плохой его растворимости. Как известно, метацил плохо растворим в воде. Введенный в патологический карман, он долгое время остается там инородным телом, вызывая механическое раздражение слизистой. Подтверждением этому являются наблюдения за больными, которым метацил был введен в карман под десневую повязку. Как уже отмечалось выше, в этих случаях явления раздражения слизистой были выражены более ярко, так как затвердевшая десневая повязка препятствовала естественному вымыванию метацила из кармана. Возможность раздражения слизистой самой десневой повязкой отпадает, так как проведенные нами исследования по применению десневой повязки без метацила не выявили ее раздражающего действия.

Полученные нами данные свидетельствуют о нецелесообразности местного применения метацила при лечении пародонтоза. Вопрос использования метацила в пародонтологии требует дальнейших исследований.