Вы здесь

Лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте

Лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте, получили широкое признание. Хирургическое лечение с использованием ауто-, алло- и ксенотрансплантата улучшает структурное и функциональное состояние тканей пародонта, вызывает репаративную регенерацию костной ткани.

Первые попытки повысить регенерацию костной ткани после лоскутных операций без нивелировки альвеолярного отростка были предприняты Prichard (1957), Helol (1958) и др.

В качестве трансплантатов применяют хрящевую и костную ткань, препараты крови, биополимеры (см. раздел «Аллопластика»).



В. И. Кулаженко (1960) предложил методику лоскутной операции, применив радикальную гингивотомию с компактостеотомией. Компактостеотомию производят на альвеолярном отростке в каждом межкорневом промежутке шаровидным бором. Для мобилизации слизисто-надкостничного лоскута рассекают надкостницу и удлиняют вертикальные разрезы. А. П. Тумпене (1970) дополнила методику, применив остеопластические средства — костные опилки и биологическую антисептическую пасту (БАП), которые вводят в глубокие, широкие карманы. При этом слизисто-надкостничные лоскуты мобилизуют до уровня шеек зубов. Швы накладывают в каждом межзубном промежутке из антисептического волокна летилана; снимают их на 5—6-й день после операции. Рану закрывают стерильной повязкой, пропитанной БАП.

В. А. Киселев (1969) предложил и теоретически обосновал методику гингивоостеопластики. Данный способ показан при пародонтите средней и тяжелой степени (воспалительная и воспалительно-абсцедирующая формы I—III степени по классификации В. А. Киселева, при глубине кармана до 8 мм, но наилучшие результаты получены при II степени). Таким образом, лечение было эффективным при патологическом процессе средней степени. Операцию осуществляют в амбулаторных условиях.

Методика операции. После проводникового обезболивания формируют слизисто-надкостничный лоскут, сохраняя край десны. Вертикальные разрезы проводят на глубину поражения у основания десневых сосочков в области клыков и премоляров, горизонтальные — по краю десны и вершин десневых сосочков. Затем распатором отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и небной сторон, минимально обнажая альвеолярный отросток. При обработке костных карманов, поверхности зубов и слизисто-надкостничного лоскута максимально щадят кость и цемент корня. Костные карманы заполняют костной лиофилизированной мукой, которая пропитывается кровью. Швы накладывают из полиамидной смолы. Операцию заканчивают наложением бальзамической защитной повязки на 4 сут. Повязку готовят из окиси цинка, искусственного дентина и мази «Оксикорт» (рис. 25).

Гингивопластика по Киселеву

Результаты лечения оценивали в зависимости от наличия или ликвидации симптомов заболевания (гноетечение из пародонтальных карманов, гиперемия, цианоз, отечность, разрыхленность, кровоточивость десен, боли в десне, зуд, запах из полости рта). Обращали внимание на глубину пародонтальных карманов, состояние альвеолярного отростка. Если после хирургического лечения исчезали все симптомы болезни, а в области альвеолярного отростка отмечалось уплотнение костной ткани или уменьшение костных карманов, то результаты считали хорошими. При наличии отдельных симптомов (гиперемия, отечность, кровоточивость) в отсутствие пародонтальных абсцессов и пародонтальных карманов, при нарастании процессов в костной ткани альвеолярного отростка результаты считали удовлетворительными. К неудовлетворительным результатам было отнесено нарастание воспалительного процесса в пародонте.

На основании клинико-рентгенологических наблюдений выработаны показания к операции при заболеваниях пародонта. Показаниями к гингивоостеопластике является пародонтит средней и тяжелой степени. Наиболее благоприятные условия для остеопластики создаются при вертикальном типе резорбции кости альвеолярного отростка. Попытка произвести операцию с остеопластикой или пародонтозе была безуспешной из-за недостаточного объема мягких тканей. При дистрофической форме поражения в пародонте оперативное лечение с применением остеопластики, по мнению В. А. Киселева, противопоказано.

Таким образом, морфологические изменения свидетельствуют о благоприятном воздействии гингивоостеопластики не только на трофику тканей пародонта, но и на иммунобиологические реакции. В. А. Киселевым (1969) установлено, что при воспалительной форме заболеваний пародонта количество тучных клеток увеличивается по сравнению с нормой (550 ± 57), достигая 2261 ± 295 в 1 мкл. В. П. Казначеев (1965), С. П. Шурин (1965) и др. считают, что тучные клетки обеспечивают тканевый метаболизм и играют большую роль в гормональных и нервно-вегетативных процессах и тканевом гомеостазе. При пародонтите в тучных клетках выявлялись резкие структурные изменения. Они изменялись по форме и размерам. В них происходили дегрануляция и гомогенизация зернистости. Часть клеток была лишена зернистости, напоминая клетки-тени. Исследования десны после хирургического лечения показали, что число лимфоидных, плазматических и тучных клеток уменьшалось и приближалось к норме. Тучные клетки приобретали форму, близкую к нормальной; в них были выражены хорошо гранулы.

S. S. Sthal и соавт. при лоскутных операциях использовали трансплантаты и применяли для обработки цемента корня лимонную кислоту. Авторами изучен морфологический процесс заживления внутрикостных очагов у 2 больных пародонтитом тяжелой степени через год после хирургического лечения. Лечение заключалось в открытом удалении зубных отложений. На отдельных участках производили подсадку ауто-, алло- и гетеротрансплантатов и синтетического трансплантата с обработкой корней зубов лимонной кислотой.

Во всех участках, где проводилось лечение, клинически отмечено уменьшение глубины кармана. Гистологически обнаружены признаки восстановления костной ткани, наиболее выраженные на тех участках, где были удалены зубные отложения и использованы аутогенные трансплантаты. В большинстве случаев наблюдались цементогенез, остеогенез и функционально ориентированные волокна зубодесневой связки. Аллопластика дала такие же результаты, но при ней процесс восстановления кости был менее выраженным. Синтетический трансплантат действовал как заполнитель дефекта. Лимонная кислота не оказала положительного влияния на процессы регенерации. Кроме того, отмечено, что регенерация потенциально возможна только в непосредственной близости к гистологически живым клеткам периодонтальной связки, которые могут действовать как «донорские клетки».

Таким образом, непрерывно текущий воспалительно-дистрофический процесс, нарушение кровообращения, резкое угнетение остеогенеза и снижение местной многофакторной неспецифической защиты затрудняют реконструктивные остеопластические операции на альвеолярном отростке, а в некоторых случаях делают их невозможными.

Остеогингивопластика. Нами разработана остеогингивопластика на пародонте с использованием цельного кортикально-губчатого аллотрансплантата, консервированного в 0,5% растворе формалина по методике, предложенной В. Ф. Парфентьевой, В. Д. Розвадовским, В. И. Дмитриенко (1969) [Безрукова А. П., 1979; авторское свид. № 530679].

Формалинизированные аллотрансплантаты, давая бактериостатический эффект за счет формалина, сохраняют высокую биологическую активность, усиливая остеогенные процессы в области альвеолярного отростка.

Для обоснования применения данного метода аллопластики при патологии пародонта проведены экспериментальные исследования на животных, которые показали, что формалинизированный аллотрансплантат, в области краевого дефекта на альвеолярном отростке перестраивался синхронно по типу органотипичной структуры альвеолярного отростка. Положительные результаты экспериментальной части исследования позволили применить данный метод в клинической практике.

При установлении показаний к хирургическому лечению в комплексной терапии больных с заболеваниями пародонта мы исходили из того, что заболевания пародонта возникают под влиянием как общих, как и местных факторов и сопровождаются снижением барьерной функции тканей пародонта и всего организма. Лечение таких заболеваний должно быть максимально индивидуализировано.

Основными показаниями к применению разработанной нами методики остеогингивопластики являются генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени, пародонтальный синдром средней и тяжелой степени у больных, страдающих хроническими заболеваниями в фазе ремиссии (язвенная болезнь желудка, миокардит и др.), локализованный пародонтит, наличие зубов-антагонистов или подготовка к ортопедическому лечению. Независимо от формы и стадии процесса в па-родонтите деструкция вершин межальвеолярных перегородок не должна превышать 3/4 их высоты.

Противопоказания к операции: наличие местных и общих факторов, усугубляющих течение процесса в пародонте (тяжелые формы патологии прикуса, создающие травматическую окклюзию, не подлежащую коррекции, подвижность зубов IV степени, некомпенсированная форма диабета, активная форма туберкулеза, онкологические заболевания). Ослабленность организма, беременность, климакс служат временными противопоказаниями к остеогингивопластике.

Перед операцией больным объясняют необходимость хирургического лечения, в общих чертах информируют об объеме оперативного вмешательства и ожидаемых результатах. Лицам с выраженными психоэмоциональными расстройствами на фоне перенесенной психической травмы или страдающим неврозом, неврастенией в течение 7 дней перед операцией назначают микстуру Бехтерева по 1 столовой ложке 3 раза в сутки. Проводятся премедикация пипольфеном по 0,025 г 2 раза в сутки или седуксеном по 1 таблетке 2 раза в сутки. Некоторым больным за 1 ч до операции назначали внутрь 50 мг фортрала по методике Кичиковой.

Методика операции. Остеогингивопластику проводят хирург с ассистентом. Больной находится в стоматологическом кресле или на операционном столе в зависимости от объема хирургического вмешательства, возраста и фоновой патологии.

Для проведения операции необходимы: бормашина со стерильным наконечником, слюноотсос, скальпель, распатор, ножницы, фрезы с грубой и мелкой насечками, набор острых инструментов для кюретажа, хирургический пинцет, полиамидная леска для наложения швов, формалинизированный аллотрансплантат для защитных повязок, дентин, окись цинка, уснинат натрия 0,3% в пихтовом бальзаме, слепочные массы (дентол, эластик и др.) и коллагеновые пленки.

Костный материал заготавливают в первые 6 ч после смерти людей, погибших в результате травмы или скоропостижно скончавшихся от сердечно-сосудистых заболеваний неинфекционного характера. Для этой цели используют трупы людей обоего пола в возрасте от 18 до 45 лет. Противопоказаниями к взятию материала являются туберкулез, венерические заболевания, онкологические и инфекционные болезни, отравление ядами. Материал берут в операционной морга с соблюдением правил асептики. Осматривают кожные покровы на месте, предназначенном для взятия трансплантата. Затем тщательно послойно рассекают мягкие ткани и кость осторожно отделяют от мышц. Надкостницу оберегают от повреждений. После выделения кости необходимых размеров трансплантат выпиливают из материнского ложа. Выпиленные фрагменты промывают изотоническим раствором хлорида натрия для удаления содержащейся в них крови. Затем трансплантат погружают в банку с консервирующим раствором (10,5% раствора формалина) и хранят в холодильнике при температуре 2—4°С. Для остеопластики на альвеолярном отростке рекомендуется использовать расщепленный костный фрагмент (рис. 26).

Остеогингивопластика с цельным формалинизированным трансплантатом

С целью разработки показаний остеогингивопластика с применением цельного формалинизированного аллотрансплантата с надкостницей применена нами у 145 больных пародонтитом тяжелой степени, причем у 80% в фазе экспедирования. Оперативное вмешательство производили под проводниковой анестезией в сочетании с инфильтрационной. В качестве анестезирующего вещества использовали 2% раствор тримекаина.

Операцию начинали с формирования слизисто-надкостничного лоскута трапециевидной формы на пораженном участке (в том числе на всем альвеолярном отростке). Если отсутствует опасность разрыва десневого края, особенно в области верхних 4|3|3|4 зубов, то вертикальные разрезы можно не делать. При формировании слизисто-надкостничных лоскутов обращали внимание на характер изменения десневого края: степень истонченности его, гипертрофию, ретракцию, наличие свищей.

Горизонтальный разрез проводили через десневой край. Вертикальные разрезы с вестибулярной стороны проводили через зубодесневой край по оси зуба до переходной складки таким образом, чтобы линия разреза не совпадала с областью костной пластики, а находилась дистальнее предполагаемого оперативного вмешательства. Так, при остеогингивопластике в области фронтальных зубов вертикальные разрезы делали в области премоляров. С оральной стороны вертикальные разрезы не производили. При выраженной детракции десны, независимо от локализации, разрезы с вестибулярной стороны делали длиннее, чем требовалось только для осмотра операционного поля. Затем распатором отслаивали слизисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и оральной стороны.

Кюретаж осуществляли под контролем зрения при помощи набора острых инструментов. Тщательно удаляли грануляции из костных карманов, остатки зубного камня, некротически измененный цемент поэтапно в области каждого зуба. При этом максимально щадили кость и цемент корня. Удаление грануляций слизисто-надкостничного лоскута осуществляли ножницами, освежение его — фрезой с мелкой насечкой.

Умеренное кровотечение во время операции останавливали тампонадой раневой поверхности. После удаления грануляций из костных карманов и со стороны слизисто-надкостничного лоскута кровотечение, как правило, прекращалось. В ходе операции область раны постоянно орошали изотоническим раствором хлорида натрия, что способствовало вымыванию остатков конкрементов и хорошему обзору.

Подготовка и моделирование трансплантата. Результаты операции во многом зависят от правильности подгонки трансплантата к имеющемуся дефекту (ложу реципиента), методики выпиливания и моделирования трансплантата. Трансплантат выпиливали аккуратно и при минимальном травмировании кости (это положение в равной мере относится и к подготовке воспринимающего ложа), т. е. тщательно соблюдали методические приемы хирургической техники при остеопластике.

Площадь соприкосновения костных трансплантатов с костями ложа реципиента должна быть максимальной. Недопустима интерпозиция мягких тканей между трансплантатом и костным ложем. Края костного дефекта освежали фрезой с мелкой насечкой. Трансплантат укладывали вплотную к краям костного дефекта и обеспечивали полную неподвижность трансплантата за счет перекрытия его слизисто-надкостничным лоскутом. Накладывали защитную повязку с коллагеновыми композициями, коллагеновой губкой, метилурацилом, облепиховым маслом, фурацилином и др.

Для ускорения репаративной регенерации, улучшения условий васкуляризации трансплантатов и исхода остеопластической операции на альвеолярном отростке мы модифицировали методику: цельные кортикально-губчатые аллотрансплантаты с надкостницей стали перфорировать бором, проводили одновременно компактоостеотомию в межкорневой области альвеолярного отростка и фиксировали трансплантаты штифтами из кортикальной пластинки.

Для улучшения мобильности лоскута и увеличения его длины мы проводили вертикальные разрезы до основания прикрепленной десны, а затем продолжали разрез в подслизистом слое дугообразно с выпуклостью в одну из сторон на величину, необходимую для перекрытия трансплантата и шеек зубов. Это позволило увеличить размеры трансплантата, а в некоторых случаях перекрыть костный дефект.

Швы накладывали в каждом межзубном промежутке, пользуясь волосом, леской, полиамидной нитью. Наилучшим шовным материалом является серозофил, предложенный Т. В. Поповичем (1975). Материал обладает достаточно высокой прочностью и эластичностью, меньшей гигроскопичностью, чем кетгут. Он вызывает менее выраженную воспалительную реакцию тканей и рассасывается медленнее, чем кетгут, создавая оптимальные условия для заживления краев раны первичным натяжением.

После наложения швов в каждом межзубном промежутке и проверки соприкосновения краев раны во фронтальной области определяли положение уздечки и глубину свода. При укорочении уздечки и мелком преддверии одновременно осуществляли пластическое рассредоточение уздечки и углубление свода. После наложения швов при подвижности зубов II — III степени изготавливали шину из быстротвердеющей пластмассы или фиксировали протез, если последний изготавливали в предоперационном периоде.

В послеоперационном периоде продолжали противовоспалительную десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию, начатую при подготовке больного к операции. На протяжении 2 нед с 1-го дня после операции рекомендуется умеренная жевательная нагрузка на зубной ряд. На 2-й день после операции осматривали операционное поле, производили коррекцию защитной повязки и оценивали общее состояние больных. На 5—7-й день удаляли защитную повязку. Послеоперационную область осторожно, при помощи марлевых тампонов, обрабтыва-ли антисептиками. Во избежание отслаивания десны зубодесневые карманы в течение 3—4 нед не зондировали. Швы снимали на 6—8-е сутки после оерации.

Больничный лист выписывали на 6—8 дней. В дальнейшем проводили диспансерное наблюдение с учетом результатов клинического, функционального, лабораторного и рентгенологического исследований в различные сроки. Диспансерное наблюдение заключалось в изучении общего (анализ крови, мочи и другие анализы по показаниям) и местного (определение состояния слизистой оболочки десневого края, наличия или отсутствия пародонтальных карманов, гигиенического индекса, подвижности зубов, рентгенологическое исследование, реопародонтография, остеометрия, определение стойкости капилляров, состояния неспецифической защиты организма) статуса. Это позволило объективизировать динамику процесса. Критериями оценки состояния тканей пародонта считали улучшение, стабилизацию, ухудшение и отсутствие изменений.

Кратность диспансерных осмотров устанавливали в зависимости от стадии и давности процесса, характера фоновой патологии и состояния защитных сил организма. Осмотр и исследования в послеоперационном периоде проводили через 3, 6, 9, 12 мес, а в дальнейшем один раз в год.

Для больных с хроническими заболеваниями (язвенная болезнь и др.) предусматривали дополнительные обследования в период обострения сопутствующего заболевания, ухудшения общего состояния. При пользовании иммедиат-протезами частота повторных вызовов после хирургического вмешательства обусловливалась и необходимостью коррекции протезов.

При проведении лечебно-профилактических мероприятий в послеоперационном периоде большое внимание уделяли профессиональной и индивидуальной гигиене полости рта, режиму питания и отдыха и т. д.

Отдаленные результаты оперативного лечения оценены у 129 из 145 оперированных.

Ближайшие результаты остеогингивопластики. Полученные результаты проанализированы нами у всех больных в сроки до 3 мес после операции. После снятия швов контролировали процесс рубцевания тканей, подвижность зубов и т. д. Наблюдение в этот период позволило оценить в новых условиях состояние больного, кровообращение и обменные процессы в тканях пародонтального комплекса при помощи дозированного вакуума, реопародонтографии, остеометрии и специальных иммунологических тестов (содержание лизоцима в пародонтальных карманах).

В связи с тем что в сроки до 3 мес существенных изменений в воспринимающем ложе и пересаженной костной ткани не выявлено, рентгенологическое исследование не проводилось.

После остеогингивопластики у 100% больных улучшалось самочувствие, что выражалось в уменьшении раздражительности. Это можно объяснить ликвидацией хронического очага воспаления. На 2-й день после операции гиперемия и цианоз слизистой оболочки десен отсутствовали. К концу 2-й недели восстанавливался рельеф десневого края и нормализовалась архитектоника десневых сосочков. Умеренные боли и дискомфортные ощущения снимались в течение первых 3 сут. Через 1,5—2 мес ликвидировались пародонтальные карманы, уплотнялся десневой край. Через 12—15 сут после операции проба Шиллера была отрицательной, стойкость капилляров десны повышалась на 25—40 с (рис. 27).

Стойкость капиляров пародонта в динамике хирургического лечения

Следует отметить важный для клинициста факт: увеличенная в первые дни после операции подвижность зубов через 5—6 нед как правило, снижалась. В эти сроки хирургическое лечение в большинстве случаев дополнялось ортопедическим вмешательством. Срок пользования временными шинами составлял 1 — l,5 мес. После этого шины снимали или по показаниям заменяли постоянными шинирующими конструкциями. Замену иммедиат-протезов производили не ранее 3—6 мес.

Проведен комплексный анализ 103 РПГ у 33 больных в сроки наблюдения от 10 дней до 2 лет после операции.



Как установлено при комплексном анализе РПГ, остеогингивопластика нормализует тоническое напряжение сосудов пародонта, что в свою очередь способствует улучшению кровообращения. При пародонтите тяжелой степени до операции конфигурация реопародонтограмм свидетельствовала о затрудненном кровотоке в тканях пародонта (пологая восходящая часть, сглаженная вершина, высокое расположение дикротической волны). Результаты количественного анализа РПГ представлены в табл. 3.

Оценка кровоснабжения пародонта по средним величинам показателей РПГ

Количественные показатели РПГ свидетельствуют о том, что затрудненный кровоток в тканях пародонта вызван повышенным тоническим напряжением сосудов пародонта (ПТС = 22,4 ± 9,6%). На 7—10-е сутки после операции (в день снятия швов) амплитуда РПГ уменьшалась в 1,5—2 раза (РИ уменьшился на 0,07 см) (рис. 28), что свидетельствовало о стихании воспалительного процесса в тканях пародонта. Однако тоническое напряжение сосудов повышалось на 2% (р<0,05), что выражалось в увеличении периферического сопротивления на 3%. По-видимому, подобную реакцию сосудов пародонта следует рассматривать как ответ на хирургическое вмешательство.
Через 1 мес после операции интенсивность кровоснабжения, согласно РИ, продолжала уменьшаться, что клинически подтверждалось уплотнением десневого края и бледно-розовой окраской слизистой оболочки.

РПГ больного П. Уменьшение амплитуды пульсовых колебаний кровенаполнения тканей пародонта в первые дни после операции

Изучена динамика изменений неспецифической защиты слизистой оболочки полости рта у больных пародонтитом тяжелой степени до и после остеогингивопластики.

В табл. 4 представлены данные, полученные при изучении уровня лизоцима смешанной слюны, зубодесневой жидкости и лизоцимоподобного фермента (ЛПФ) микроорганизмов пародонтального кармана.

Средняя концентрация лизоцина в испытуемых субстратах в разные сроки наблюдения

У больных пародонтитом тяжелой степени в стадии абсцедирования концентрация лизоцима смешанной слюны была значительно выше нормы (358 ± 161,5 мкг/л, t = 1,3). Это могло быть обусловлено поступлением из пародонтальных карманов в слюну гнойного отделяемого с высоким содержанием лейкоцитов. Увеличение количества лизоцима в слюне наблюдалось и спустя 10 дней после оперативного вмешательства. Через 1 мес уровень фермента резко снижался. Спустя 6 мес количество лизоцима достигало нормы.

Иная динамика отмечена при исследовании лизоцима десневой жидкости. Обращало на себя внимание пониженная по сравнению с нормой концентрация лизоцима десневой жидкости до операции (184 ± 62 мкг/мл, t = 2,1), что, по-видимому, может быть связано с истощением резервных возможностей тканей пародонта в результате длительного патологического процесса.

Спустя 10 дней после операции количество лизоцима в содержимом зубодесневого кармана резко возрастало и достигало 332 ± 68 мкг/мл. Через 30 дней после оперативного вмешательства сохранялась тенденция к подъему уровня лизоцима в десневой жидкости (387 ± 73 мкг/мл). Высокое содержание его отмечалось даже спустя 6 мес.

Изучение состава аэробных микроорганизмов пародонтальных карманов при повторных обследованиях после операций показало, что количество случаев высеваемости стафилококков (коагулазонегативных) уменьшилось, их полностью заменила стрептококковая флора (негемолитический стрептококк), т. е. произошла нормализация микробного пейзажа. Соответственно количество лизоцимоподобного фермента, выделяемого микроорганизмами пародонтального кармана, уменьшилось с 1,34 ± 0,9 до 0,4 ± 0,3 мкг/мл, что отмечено уже при первом обследовании после операции. В отдаленные сроки (1 и 6 мес) лизоцимоподобный фермент не обнаруживался. Таким образом, на основании проведенных исследований можно констатировать активное стимулирующее действие остеогингивопластики с использованием форма-линизированного цельного кортикально-губчатого аллотрансплантата. Это свойство аллотрансплантата выразилось в значительном подъеме неспецифической защиты и активизации метаболических процессов в тканях пародонта (повышение уровня лизоцима в зубодесневой жидкости, положительная динамика состава микробной флоры пародонтальных карманов и снижение ее вирулентности).

Нормализацию уровня лизоцима в слюне больных, наступавшую в отдаленные сроки после операции, мы относили за счет ликвидации пародонтальных карманов с гнойным содержимым и прекращения поступления избыточного количества лейкоцитов в слюну.

На основании проведенных исследований можно рекомендовать определение лизоцима в смешанной слюне и содержимом пародонтальных карманов как объективный тест, дополняющий клинические наблюдения. Низкий уровень лизоцима в зубодесневой жидкости и высокая концентрация его в слюне могут служить показанием к хирургическому лечению.

Таким образом, отсутствие серьезных осложнений или неблагоприятного влияния операций позволило нам положительно оценить воздействие остеогингивопластики как на ткани пародонта, так и на весь организм. В качестве примера приводим историю болезни.

Изучение состава аэробных микроорганизмов пародонтальных карманов при повторных обследованиях после операций показало, что количество случаев высеваемости стафилококков (коагулазонегативных) уменьшилось, их полностью заменила стрептококковая флора (негемолитический стрептококк), т. е. произошла нормализация микробного пейзажа. Соответственно количество лизоцимоподобного фермента, выделяемого микроорганизмами пародонтального кармана, уменьшилось с 1,34 ± 0,9 до 0,4 ± 0,3 мкг/мл, что отмечено уже при первом обследовании после операции. В отдаленные сроки (1 и 6 мес) лизоцимоподобный фермент не обнаруживался. Таким образом, на основании проведенных исследований можно констатировать активное стимулирующее действие остеогингивопластики с использованием форма-линизированного цельного кортикально-губчатого аллотрансплантата. Это свойство аллотрансплантата выразилось в значительном подъеме неспецифической защиты и активизации метаболических процессов в тканях пародонта (повышение уровня лизоцима в зубодесневой жидкости, положительная динамика состава микробной флоры пародонтальных карманов и снижение ее вирулентности).

Нормализацию уровня лизоцима в слюне больных, наступавшую в отдаленные сроки после операции, мы относили за счет ликвидации пародонтальных карманов с гнойным содержимым и прекращения поступления избыточного количества лейкоцитов в слюну.

На основании проведенных исследований можно рекомендовать определение лизоцима в смешанной слюне и содержимом пародонтальных карманов как объективный тест, дополняющий клинические наблюдения. Низкий уровень лизоцима в зубодесневой жидкости и высокая концентрация его в слюне могут служить показанием к хирургическому лечению.

Таким образом, отсутствие серьезных осложнений или неблагоприятного влияния операций позволило нам положительно оценить воздействие остеогингивопластики как на ткани пародонта, так и на весь организм. В качестве примера приводим историю болезни.

Панорамные рентгенограммы больной Б. с пародонтитом в тяжелой степени

Отдаленные результаты остеогингивопластики. Оценка результатов проводилась в сроки 6, 9 и 12 мес, 1, 2 и 4 года на основании результатов клинико-рентгенологического и функционального исследований.

При осмотре больного учитывали наличие пародонтальных карманов, гиперемии, отечности, пастозности, кровоточивости десен, зуда, запаха из полости рта, состояние костной ткани альвеолярного отростка. Если после хирургического лечения ликвидировались основные симптомы болезни, а в области альвеолярного отростка отмечалась стабилизация процесса, мы считали, что результаты удовлетворительные. Рентгенологическое исследование, проведенное совместно с Э. И. Жибицкой по методике панорамной рентгенографии, дало возможность сравнить состояние краевых отделов пародонта и остальных участков челюсти. При рентгенологическом исследовании 106 больных пародонтитом после остеогингивопластики выявлено частичное восстановление костной ткани гребней межальвеолярных перегородок, ранее подвергшихся резко выраженной остеопоротической деструкции, в 45% случаев. У 51% больных выявлена стабилизация воспалительного процесса, выражавшаяся в усилении четкости контуров резорбированных межальвеолярных перегородок и уменьшении времени прохождения ультразвука по костной ткани после операции на 2 мкс.

РПГ больной Т. Стабилизация конфигурации РПГ в отдаленные сроки после операции

Отдаленные результаты по данным РПГ оценены у 42 больных. Начиная с 3 мес тоническое напряжение сосудов снижалось; соответственно уменьшалось периферическое сопротивление. В связи с тем что, согласно показателю ИЭ, эластичность сосудистых стенок возрастала на 19—20% (р<0,05), можно предполагать, что в поздние сроки после операции в кровоснабжение пародонта включаются новые сосуды с хорошо растяжимыми стенками. Такая перестройка в системе кровоснабжения подтверждается уменьшением периферического сопротивления и снижением средних значений ПТС до 19,7% (при клинически здоровом пародонте ПТС = 15%). Через 1 год при регистрации РПГ у оперированных больных интенсивность кровоснабжения тканей пародонта, согласно РИ, соответствовала тяжелой степени пародонтита без воспалительных явлений (рис. 30). Динамика сосудистых изменений в тканях пародонта, выявленная с помощью РПГ, подтверждена гистологически через 1, 3, 6, 12 мес.

Таким образом, с помощью РПГ объективно доказано, что остеогингивопластика способствует нормализации кровотока в тканях пародонта путем уменьшения тонического напряжения и периферического сопротивления сосудистой системы, улучшения ее эластических свойств. Это в свою очередь обусловливает стабилизацию процесса.

При остеометрии у больных пародонтитом (46 наблюдений) через 6—9 мес после остеогингивопластики отмечено уменьшение времени проведения ультразвука по нижнечелюстной кости на 2 мкс, что свидетельствует об уплотнении костной ткани вследствие повышения интенсивности процессов ее минерализации.

Результаты хирургического лечения в сроки от 9 до 12 мес. У всех 43 обследованных больных до операции диагностирован пародонтит тяжелой степени. Установлена фаза абсцедирования с клиническими проявлениями в виде гиперемии, отечности, пастозности слизистой оболочки десневого края, интенсивной кровоточивости, неприятного запаха из полости рта, гноетечения из пародонтальных карманов, подвижности и увеличения региональных лимфатических узлов. Через 1 год после оперативного вмешательства указанные явления были устранены.

Результаты хирургического лечения в сроки от 13 мес до 2 лет, оцененные у 36 больных, были хорошими и удовлетворительными. Неудовлетворительные исходы лечения отсутствовали.

К хорошим результатам мы относили отсутствие па-родонтальных карманов, кровоточивости десен, патологической подвижности зубов, исчезновение очагов пятнистого остеопороза и появление четкости контуров ре-зорбированных межальвеолярных перегородок, восстановление кортикальной пластинки вдоль лунок и улучшение видимости ранее остеопоротически перестроенных гребней межальвеолярных перегородок.

Удовлетворительными результатами лечения считалось появление отдельных симптомов (кровоточивость десен, гигиенический индекс Грина — Вермийона больше единицы), не менялась рентгенологическая картина.

Подобный результат хирургического лечения мы расцениваем как хороший. Снижение уровня выведения оксипролина с мочой в данном случае не может быть интерпретировано как результат только остеогингивопластики, поскольку применялся фтор, который также влияет на нормализацию синтеза коллагена.

Панорамные рентгенограммы больной В с генерализованным периодонтитом

Результаты хирургического лечения в сроки от 2 до 4 лет прослежены у 2 больных. По клинико-рентгенологическим данным, у больных этой группы результаты лечения оказались наиболее благоприятными. Почти у всех больных исчезли симптомы заболевания, обнаружена положительная динамика функциональных проб. Рентгенологически установлена стабилизация процесса в пародонте. Примером может служить следующее наблюдение.

Панорамные рентгенограммы больной Ф с генерализованным пародонтозом

Высокая биологическая активность формалинизированных аллотрансплантатов обеспечила значительные преимущества данного способа хирургического лечения в условиях инфицирования раны, нарушения кровообращения и угнетения остеогенеза при болезнях пародонта. Клинически это проявилось тем, что на 60-е сутки ликвидировались пародонтальные карманы, уплотнился десне-вой край, нормализовалась архитектоника десневых сосочков. Уменьшилась или полностью исчезла патологическая подвижность зубов, резко улучшилось самочувствие больных. Стойкость капилляров возросла в 2— 3 раза. При комплексном анализе РПГ в период то 10 дней до 2 лет после операции у 53 больных установлено, что остеогингивопластика способствует нормализации кровотока в тканях пародонта в связи с уменьшением тонического напряжения и периферического сопротивления сосудистой системы, повышением ее эластических свойств.

Динамика сосудистых изменений в тканях пародонта, выявленная на РПГ, подтверждалась описанием Гистологической картины через 1, 3, 6 и 12 мес.

При остеометрии, проведенной у больных через 6 — 9 мес (46 наблюдений) после остеогингивопластики, установлено уменьшение времени прохождения ультразвука по нижнечелюстной кости на 2 мкс, что говорит об уплотнении костной ткани вследствие активации восстановительных процессов в обызвествленных тканях пародонта. Рентгенологическое обследование в сроки 6— 12 мес (79 человек), 2—3 года (26) и свыше 5 лет (31) после комплексного лечения с использованием формалинизированных кортикально-губчатых аллотрансплантатов позволило выявить у 96% из них стабилизацию воспалительного процесса в тканях пародонта. Изменились показатели локальной неспецифической защиты и активации метаболических процессов в тканях пародонта.

Обращает на себя внимание снижение по сравнению с нормой (330 ± 34 мкг/мл) концентрации лизоцима в десневой жидкости до операции (184 ± 62 мкг/мл), что, по-видимому, связано с истощением резервных возможностей тканей пародонта в результате длительно текущего патологического процесса. Спустя 10 дней после операции количество лизоцима в содержимом пародон-тального кармана достигло 332 ± 68 мкг/мл, а через 1—6 мес сохранялась тенденция к подъему уровня лизоцима в десневой жидкости (387 + 73 мкг/мл). При изучении состава аэробных микроорганизмов пародонтальных карманов установлено, что через 1—6 мес после операции стафилококки (коагулазонегативные) полностью заменила стрептококковая флора (негемолитический стрептококк), т. е. произошла нормализация микробного пейзажа.

В результате хирургического лечения у больных па-родонтитом значительно улучшились показатели миграционной активности лейкоцитов в полости рта: снизилось количество лейкоцитов в смывах за счет исчезновения нежизнеспособных клеток отделяемого пародонтальных карманов (табл. 5).

Показатели миграционной активности лейкоцитов в полости рта в динамике хирургического лечения больных пародонтитом

Учитывая, что в ряде случаев отмечалось достоверное снижение уровня выведения оксипролина с мочой, целесообразно изучить влияние остеогингивопластики на метаболизм коллагена в костной ткани альвеолярного отростка.



Хирургический метод с применением формалинизированных аллотрансплантатов позволил нам получить качественно новые результаты лечения парадонтита тяжелой степени и добиться оптимального исхода процесса в пародонте.

Остеогингивопластика в комплексном лечении заболеваний пародонта технически легко выполнима в амбулаторных условиях, отличается высоким лечебным эффектом и может применяться как метод выбора в широкой клинической практике.

Ошибки и осложнения.

  • 1.    Несоблюдение показаний к применению данной методики. Отсутствие учета индивидуальных особенностей организма больного, формы и степени заболевания, резервных возможностей пародонта.
  • 2.    Недостаточно тщательная предоперационная подготовка больного (санация полости рта, выравнивание окклюзионной поверхности, депульпирование зубов, углубление преддверия полости рта и т. д.).
  • 3.    Нарушение правил консервации и хранения трансплантата.
  • 4.    Неадекватное хирургическое лечение — травматичность в работе, неправильная техника проведения операции: недостаточная подгонка и фиксация трансплантата, небольшая поверхность соприкосновения трансплантата с костью рецепиента.
  • 5. Неправильное ведение больного в послеоперационном периоде (отсутствие защитных фиксирующих повязок, шинирования).

Причинами безуспешного лечения по вине больного являются:

  • 1) недостаточно тщательное выполнение советов и назначений врача;
  • 2) несоблюдение правил индивидуальной гигиены полости рта.

В процессе многолетних клинических наблюдений нами отмечены осложнения лишь местного характера. При использовании предложенной методики у 3 больных с патологией пародонта имело место отторжение трансплантата вследствие несоблюдения правил консервации алло-трансплантатов. В 2 случаях трасплантаты прорезали слизисто-надкостный лоскут, но выраженной воспалительной реакции не наблюдалось. Выступающий участок трансплантата резорцировали бором. Заживление раны проходило вторичным натяжением. Данные результаты мы оценили как осложнения, но с положительным исходом.

Практические рекомендации. С целью стабилизации процесса в пародонте при выполнении остеогингивопластики мы рекомендуем:

  • 1)    учитывать показания и противопоказания к операции, придерживаться правил заготовки, консервации и хранения трансплантата;
  • 2)    обеспечивать надежную подготовку воспринимающего ложа (деэпителизация, кюретаж и освежение слизисто-надкостничного лоскута цемента корня, декортикация костного ложа);
  • 3)    проводить правильную подготовку и репозицию донорской кости к воспринимающему ложу;
  • 4)    осуществлять устойчивую поднадкостничную иммобилизацию трансплантата;
  • 5)    обеспечивать тщательный гемостаз и адекватное кровоснабжение, избегать натяжения при ушивании раны.

Выполнение данных рекомендаций в совокупности с реабилитационной терапией, в первую очередь с ортопедическим лечением, и соблюдением правил индивидуальной гигиены даст возможность в клинической практике сократить число осложнений при хирургическом лечении и достигнуть оптимального исхода заболеваний пародонта.