Вы здесь

Лечение пульпитов с помощью витальной и девитальной экстирпации

Принципиального отличия в технике эндодонтической обработки каналов между этими методами нет, поэтому при лечении пульпита с их помощью целесообразно выделить ряд последовательных этапов:

  • 1) проведение местной или проводниковой анестезии;
  • 2) создание асептических условий для проведения оперативных вмешательств;
  • 3) препарирование кариозной полости;
  • 4) обнажение рога пульпы, проверка пульпы на эффективность анестезии при витальной экстирпации, наложение мышьяковистой пасты при девитальной экстирпации;
  • 5) раскрытие полости зуба и удаление коронковой пульпы, создание доступа к корневым каналам;
  • 6) исследование корневого канала;
  • 7) экстирпация корневой пульпы;
  • 8) определение длины корневого канала;
  • 9) инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала;
  • 10) выбор пломбировочного материала и пломбирование корневого канала.

От точного соблюдения последовательности названных этапов и качества технического исполнения зависят непосредственные и отдаленные результаты лечения пульпитов. Техника проведения местной или проводниковой анестезии подробно описана в главе VI.

Все оперативные вмешательства в зубах, подлежащих эндодонтическому лечению, следует проводить при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Больному предлагают прополоскать полость рта 1—2% раствором хлорамина или 3% раствором перекиси водорода и слабым раствором перманганата калия. Затем пораженный зуб изолируют ватными валиками, коронку его и двух соседних зубов очищают от налета и обрабатывают 3% раствором перекиси водорода или 0,15% раствором декаметоксина и спиртом, после чего приступают к последующим этапам эндодонтического лечения пульпита.

Не будем останавливаться на этапах эндодонтического лечения пульпита, общих для лечения зубов с поражением пульпы и периодонта (см выше), а обратим внимание на особенности экстирпационных методов лечения пульпита.

Витальная экстирпация. Метод показан:

  • 1) во всех случаях необратимого заболевания пульпы (острый диффузный, хронический гангренозный и хронический гипертрофический пульпиты), особенно с реактивными изменениями в периодонте (положительная перкуторная реакция, деформация периодонтальной щели на рентгенограмме);
  • 2) при воспалении пульпы после витальной и девитальной ампутации;
  • 3) при травматическом пульпите;
  • 4) при ретроградном пульпите;
  • 5) в интактных зубах с целью подготовки их к хирургическому или ортопедическому вмешательству.

Противопоказаниями к проведению витальной экстирпации являются: временные и постоянные зубы у детей с незавершенным формированием корня, анатомические особенности корней отдельных групп зубов, обусловливающие невозможность применения данного метода лечения. Нельзя проводить витальную экстирпацию пульпы у ослабленных больных, людей пожилого возраста и с заболеванием сердечно-сосудистой системы.

Успех эндодонтического лечения зубов методом витальной экстирпации зависит от ряда факторов, которые желательно учитывать как до начала, так и в процессе лечения:

  • 1) высокая эффективность анестезии;
  • 2) строгое соблюдение правил асептики и антисептики;
  • 3) проходимость всех корневых каналов зубов, подлежащих лечению, а также законченное формирование корней у людей молодого возраста (определяемое на рентгенограмме), отсутствие на рентгенограмме обширных поражений периодонта, вызванных воспалительным процессом в пульпе;
  • 4) наличие необходимого набора эндодонтического инструментария;
  • 5) наличие эффективных кровоостанавливающих средств и пломбировочных материалов.

Экстирпация корневой пульпы. К этому этапу эндодонтического лечения пульпита приступают после диагностического зондирования корневого канала. Для удаления пульпы пульпэкстрактор меньших размеров, чем диаметр апикальной части канала, поступательным движением вводят в корневой канал по ходу, проделанному в нем зондом, на возможную глубину, поворачивают вокруг оси 1—2 раза и извлекают. Процедуру повторяют 2—3 раза в зависимости от эффективности экстирпации. Каждый раз после извлечения из канала пульпэкстрактор очищают зондом от пульпы или ее обрывком на стеклышке с 3% раствором перекиси водорода. При достижении пульп-экстрактором апикального сужения или изгиба канала, когда появится ощущение упора инструмента в твердую ткань, дальнейшее его продвижение нецелесообразно, иначе может произойти отлом инструмента. При работе в широких корневых каналах зубов, например верхних резцов и клыков, пульпа нередко рвется при попытке ее захватить, в связи с чем в широких корневых каналах рекомендуется одновременное применение двух или трех пульпэкстракторов, которые вводят в корневой канал и вращают друг около друга, наматывая пульпу на зубцы. Дальнейшую инструментальную обработку корневого канала осуществляют после предварительного определения его длины.

Инструментальная обработка корневого канала. Обработку производят в сочетании с медикаментозной с помощью рашпилей, корневых буравов и дрильборов. Средства медикаментозной обработки корневых каналов были описаны ранее. Обрывки пульпы из относительно прямых и широких каналов удаляют с помощью рашпилей средних размеров и тонких. Рашпиль вращательными движениями (в пределах 90—180°) вводят в канал, после чего инструмент извлекают скоблящим движением на себя. Эти процедуры неоднократно повторяют. Вращать рашпиль нужно очень осторожно и только в очень широком канале, значительно превышающем диаметр инструмента, в противном случае может произойти его отлом. Каждый раз после выведения из канала рашпиль очищают от обрывков пульпы.

Пульпэкстракторы и рашпили не применяют в узких, искривленных и облитерированных каналах зубов. В этих случаях для экстирпации целесообразнее использовать корневые буравы. Лучше применять отечественные буравы малых размеров (№ 1 и 2) и буравы Hedstrom (№ 15, 20 и 25), которыми сглаживают стенки канала.

Техника использования бурава при экстирпации отличается от таковой при обработке корневых каналов зубов с заболеванием периодонта. Выбирают бурав, соответствующий по ширине апикальной части канала, что позволяет свободно вводить его вглубь канала на установленную длину. Бурав вводят в канал осторожно, поступательно-вращательными движениями вправо и влево в пределах 180°, не доходя 1—2 мм до уровня апикальной границы. Затем его осторожно вращают в пределах 360° и выводят из канала. Намотанную на лезвия пульпу очищают, проводя инструмент через поролон, пропитанный антисептиком. Затем бурав вновь вводят в канал на необходимую глубину, прижимают рабочую часть инструмента к одной из стенок и извлекают соскабливающим движением на себя. При этом острые края лезвий срезают со стенок обрывки пульпы, острые выступы и шероховатости. Инструмент очищают каждый раз после применения. Процедуру повторяют до тех пор, пока на лезвиях не б>удет обрывков пульпы, а стенки канала не станут гладкими. С помощью бурава удается не только полностью извлечь пульпу, но также выровнять и сгладить стенки корневого канала, подготовив его к пломбированию.



Иногда при экстирпации пульпы буравами применяют дрильборы тех же размеров, что и буравы. Дрильборы необходимы не столько для экстирпации, сколько для прохождения сильно изогнутых или облитерированных каналов. Их можно употреблять и самостоятельно, хотя наибольший эффект достигается при совместном применении инструментов: вначале используют бурав для экстирпации пульпы на доступной глубине, а затем — дрильбор для прохождения труднодоступных участков канала. После этого снова применяют бурав для завершения обработки или же осуществляют поэтапную обработку корневого канала, чередуя инструменты (вначале дрильбор, а затем бурав), до полного прохождения и очистки канала. Техника работы дрильборами при экстирпации пульпы идентична таковой при лечении периодонтита, поэтому подробно она будет описана в специальном разделе, посвященном лечению периодонтита. Инструментальную обработку корневых каналов с использованием расширяющих инструментов (буравы и дрильборы) нужно обязательно проводить при лечении зубов с гангренозным пульпитом или реактивными изменениями в периодонте, чтобы удалить со стенок поверхностный слой инфицированного дентина. После того как экстирпация закончена, корневые каналы очищены от остатков пульпы, по возможности расширены, сглажены и медикаментозно обработаны, они готовы к окончательному этапу лечения — пломбированию (см. выше).

По вопросу о сроках пломбирования каналов после удаления пульпы существуют различные точки зрения. Пломбировать каналы желательно сразу же после завершения экстирпации, так как лишние манипуляции могут привести к их инфицированию. В то же время ряд авторов высказывают сомнение по поводу немедленного пломбирования корневых каналов после экстирпации. Они мотивируют это тем, что дополнительное травмирование инструментами и пломбировочным материалом экстирпационной раны препятствует ее заживлению. В связи с этим рекомендуется оставлять в каналах турунды со слабыми антисептиками (например, эвгенолом) на 2—3 дня. Считается, что за это время антисептические повязки обезвредят оставшиеся в канале микробы и предупредят инфицирование периодонта. Мы считаем, что после экстирпации пульпы каналы должны быть сразу же запломбированы, если нет противопоказаний. Однако этот вопрос нужно решать в каждом случае индивидуально, учитывая степень инфицированности корневых каналов, состояние больного и возможные осложнения. Так, не рекомендуется пломбировать канал при плохом самочувствии больного.

Осложнения при витальной экстирпации. Иногда после экстирпации пульпы сохраняются боли пульпитного характера. Как правило, это связано с наличием остатков жизнеспособной пульпы, которую следует удалить под анестезией с помощью диатермокоагуляции или тщательной инструментальной обработки канала. Наиболее частым осложнением, возникающим непосредственно после экстирпации пульпы, является непрекращающееся кровотечение из канала. Источниками кровотечения могут быть остатки корневой пульпы, а также рана на месте отрыва корневой пульпы от периодонта. В первом случае кровотечение останавливают дополнительной инструментальной обработкой канала или диатермокоагуляцией, а во втором в канал на 5—10 мин вводят ватные турунды с кровоостанавливающими растворами (3% раствор перекиси водорода, 0,1% раствор адреналина, 3—5% раствор эфедрина). Лишь в крайних случаях прибегают к прижиганию экстирпационной раны сильнодействующими веществами: жидкостью фосфат-цемента, антиформином, фенолом. Врач-стоматолог должен иметь в виду, что длительные кровотечения из корневых каналов могут быть связаны с определенными физиологическими и патологическими состояниями (менструации, гемофилия, болезнь Верльгофа и др.). В таких случаях корневой канал туго тампонируют ватной турундой, смоченной кровоостанавливающей жидкостью, а полость закрывают водным дентином. Тактику дальнейшего лечения определяют индивидуально на основании общих и медицинских показаний.

Девитальная экстирпация. Несмотря на широкое распространение витальной экстирпации, удаление пульпы с предварительной ее девитализацией все еще продолжает оставаться ведущим методом лечения пульпитов. Для девитализации пульпы предложены различные мышьяковистые и формалинсодержащие препараты, в частности пара-формальдегид. Наибольшее признание получили пасты, содержащие мышьяковистый ангидрид (As2О3), иначе называемый мышьяковистой кислотой. Для некротизации пульпы мышьяковистая кислота была впервые предложена Spooner в 1836 г. С этой целью ее применяют и в настоящее время. Мышьяковистая кислота является сильным цитоплазматическим ядом и при контакте с обнаженной тканью пульпы вызывает ее деструкцию. Для этого достаточна очень небольшая доза мышьяковистой кислоты, равная 0,0006—0,0008 г. Мышьяковистую кислоту применяют в составе различных паст, как правило, содержащих также обезболивающие, антисептические и противовоспалительные вещества, включая глюкокортикоиды. Мышьяковистую пасту в однокорневые зубы вводят на 24 ч, а в многокорневые — на 48 ч.

На успех эндодонтического лечения зубов методом девитальной экстирпации влияют те же факторы, что и при проведении витальной экстирпации (см. выше). Одним из главных условий при этом методе лечения воспаленной пульпы является правильное наложение мышьяковистой пасты. Для этого необходимо создать адекватный доступ к рогу пульпы или к истонченному участку дна полости с близко расположенной пульпой. Обнажение пульпы по существу является начальным этапом эндодонтического лечения пульпита методом девитальной экстирпации. А. И. Рыбаков (1976) справедливо замечает: «Правильное вскрытие рога пульпы является искусством. От того, как вскрывается зубная полость, зависит успех дальнейшего лечения».

К обнажению пульпы приступают после создания непосредственного доступа к дну кариозной полости. При этом рог пульпы может неожиданно вскрыться при одном из движений экскаватора во время обработки дна кариозной полости, что отмечается появлением кровоточащей точки. Если же этого не происходит, то острым зондом перфорируют свод полости зуба в участке наибольшей болезненности. Для обнажения пульпы можно использовать также шаровидные боры N» 1, 2 Для безболезненного обнажения пульпы рекомендуется наложение (на 3—5 мин) на дно кариозной полости тампона, смоченного каким-либо анестетиком (жидкость Платонова, 3% раствор дикаина, 5% раствор кокаина, паста пиромекаина с коллагеном и др.), после чего производят вскрытие рога пульпы. Однако наилучший обезболивающий эффект достигается при проведении местной или проводниковой анестезии, которая позволяет произвести некротомию, расширить и сформировать кариозную полость и безболезненно вскрыть полость зуба. В ряде случаев, особенно при остром воспалении пульпы, вследствие крайней болезненности препаровки полости можно ограничиться наложением девитализирующей пасты на наиболее истонченный участок дентина.

Мышьяковистую пасту вносят в кариозную полость с помощью острого зонда. Кончиком зонда берут небольшое количество пасты, размером с шаровидный бор N» 1, и осторожно наносят на обнаженный участок пульпы. Поверх мышьяковистой пасты накладывают небольшой тампончик, смоченный обезболивающим веществом (жидкость Платонова, эвгенол, гвоздичное масло, Pulperyl и т. д.), а полость без давления закрывают полужидким искусственным дентином. Запрещается наносить мышьяковистую пасту под повязку из масляного дентина. Через 24—48 ч повязку удаляют, дофор-мировывают кариозную полость, раскрывают полость зуба и производят ампутацию коронковой пульпы, создавая хороший доступ к корневым каналам. Ампутацию коронковой пульпы производят вслед за трепанацией свода полости зуба стерильными шаровидными борами, после чего остатки пульпы удаляют острым экскаватором, полость зуба промывают 3% раствором перекиси водорода, обрабатывают спиртом и высушивают с помощью стерильных ватных шариков. Затем приступают к удалению корневой части пульпы, пломбированию канала (см. выше) и наложению пломбы, которым заканчивают лечение.

Иногда по клиническим показаниям целесообразно производить экстирпацию пульпы в одном из каналов и ампутацию в других. Необходимость применения данного способа лечения обусловливается трудностью прохождения корневых каналов в молярах (щечные каналы верхних и медиальные — нижних моляров), причем тактика врача зависит от основного метода лечения, т. е. от того, проводят ли лечение пульпита после действия мышьяковистой пасты (девитальная экстирпация) или под анестезией (витальная экстирпация). При первом варианте в хорошо проходимых каналах осуществляют полное удаление пульпы с пломбированием канала фосфат-цементом или другим материалом, а в неполностью проходимых — частичное удаление с последующей мумификацией (в пределах проходимости каналы обязательно пломбируют мумифицирующими пастами — трикрезолформалиновой, асфаЛиновой, резорцин-формалиновой, парацином, или применяются импрегнационные методы Альбрехта, Странского). Можно ограничиться проведением метода Альбрехта (40% раствор формалина, кристаллический резорцин до сиропообразной консистенции, едкий натр в качестве катализатора, асбест) или применить метод Альбрехта в модификации А. И. Евдокимова — с допломбированием пастой на резорцин-формалиновой смеси с добавлением окиси цинка. Е. Е. Платонов рекомендовал одновременно применять серебрение каналов и проводить резорцин-формалиновую импрегнацию. Мы считаем целесообразным применять в этих случаях резорцин-формалиновую смесь с глицерином и карбонатом висмута, доводя ее до консистенции пасты, или пасты на основе резорцин-формалиновой смеси с добавлением окиси цинка и эвгенола.

Осложнения при лечении пульпитов с помощью витальной и девитальной экстирпации

Девитализацию пульпы в труднопроходимых каналах можно провести по методу Рубина с помощью электрофореза 10% спиртового раствора йода, после чего применяют импрегнационные методы или мумифицирующие пасты. При втором варианте в хорошо проходимых каналах осуществляют витальную экстирпацию, в плохо проходимых — витальную ампутацию, при этом каналы в пределах проходимости расширяют с помощью набора эндодонтических инструментов; дальнейшее лечение проводят так же, как и при первом варианте лечения, причем для девитализации оставшейся пульпы обязательно проводят электрофорез 10% спиртового раствора йода с последующим проведением резорцин-формалиновой импрегнации. При лечении гангренозного пульпита в случае узких корневых каналов целесообразно применять мумифицирующие пасты (асфалиновая, резорцин-формалиновая и др.). Осложнения, возникающие при лечении пульпита, и методы их устранения представлены в табл. 9.