Вы здесь

Лечение одонтогенных очагов

При наличии активно действующих одонтогенных очагов своевременная диагностика дает возможность их эффективного лечения с целью предотвращения развития фокально обусловленных заболеваний с поражением отдаленных органов и систем. В этом заключается так называемая вторичная профилактика, включающая ряд эндодонтических и хирургических вмешательств, направленных на радикальное устранение очага или его инактивацию.

Лечение фокально обусловленных заболеваний представляет собой не менее сложную проблему, чем их диагностика.

На сегодняшний день уже утвердилась точка зрения, что диагностика и лечение этих видов патологии должны проводиться совместно стоматологом и терапевтом.



Лечение следует начинать с выяснения симптомов очагового заболевания (или синдрома) и разработки соответствующей системы защитных мероприятий. Они включают в себя применение дезаллергизирующих средств, среди которых первое место отводится кортикостероидным препаратам — 0,5—2 мг/кг в день на протяжении нескольких недель или месяцев. Используются и антигистаминные препараты — аллергозан —  1/2—1 таблетка 3—4 раза в день в течение нескольких дней (до недели), Sandosten calcium или только кальций, хлорат кальция в виде 10—20 % раствора по 1 ложке 3—5 раз в день.

При геморрагическом диатезе применяются также ингибиторы фибринолитической активности (аминокапроновая кислота и др.). Дезаллергизирующие средства комбинируют с антибиотиками, амидофеном, салицилатами и витаминами (С, В2 и др.). При наличии данных, указывающих на инфекционно-аллергические заболевания (ревматизм), чаще всего применяют пенициллин и стрептомицин. Немецкие авторы предпочитают назначать антибиотики в течение 3 дней перед санацией очага и еще 5 дней после нее. Больным эндокардитом французские авторы рекомендуют внутривенно вводить пенициллин по 50 000 000 ЕД в течение 2 дней перед санацией и еще 8 дней после ее проведения.

Антибиотики влияют на септические процессы, но ввиду сенсибилизации к ним при этом могут усугубляться аллергические реакции в организме. Соответст венно гормональная терапия подавляет аллергические проявления, но при продолжительном применении гормональных препаратов создаются условия для активизации очага. В связи с этим при значительной активности очага и пониженной резистентности организма, если антибиотики и гормональные препараты не дают эффекта при лечении очагового заболевания в течение месяца, требуется радикальное устранение очага.

Большинство авторов придерживаются мнения, что так называемые горячие очаги, обладающие явной активностью, следует устранять хирургическим путем.

М. Семерджиева (1983) предлагает следующую комплексную схему стандартной подготовки при санации одонтогенного очага.

  • 1.    С целью подавления бактериальной флоры назначают ампициллин: 1 день перед санацией и 3 дня после ее проведения в дозе от 1,5 до 2 г в сутки в зависимости от массы тела. При сенсибилизации к ампициллину используют эритромицин по той же схеме.
  • 2.    Влияние на аллергические реакции оказывает тавегил: по 1 таблетке 3—4 раза в день в течение 2 дней до санации, в день санации и в течение 4 дней после ее проведения.
  • 3.    Для предотвращения нарушений центральной и вегетативной нервной системы больному назначают диа-зепам или его производные (реланиум) в дозе 5—10 мг за день до санации, в день санации и в течение 3 дней после нее.

Лечение хронических очагов бывает оперативно-радикальным и консервативным.

В отношении методов лечения мнения авторов расходятся. Я. И. Гутнер (1958) категорически утверждает, что при возможной связи данного заболевания с фокальной инфекцией консервативная терапия противопоказана. Обычно считают, что необходимо удаление зуба, поскольку этим ликвидируется не только инфекционный очаг, но и достигается десенсибилизирующий эффект при активном очаге. После удаления зуба реактивность организма может быть восстановлена.

Исследования ряда авторов доказывают возможность достижения лечебного эффекта при радикальном устранении одонтогенного очага. Так, П. Жаков (1961) удалял зубы у 60 студентов, у которых связь дентальных очагов с нарушенными функциями организма была подтверждена. У 52 из них функциональные нарушения исчезли, у 5 наступило улучшение и лишь у 3 перемен отмечено не было. Это доказывает, что при разрыве рефлекторной дуги прекращаются и функциональные нарушения. А. С. Рабинович описала больного с выраженной головной болью и пониженным зрением, упорным иридоциклитом правого глаза. Исследования не выявили специфической инфекции. Рентгенография показала наличие гранулем в области 6 |. После санации под прикрытием антибиотиков зрение постепенно восстановилось, и на протяжении 5 лет после лечения рецидивов отмечено не было. И. Русинов (1954) описал больного с головной болью, миопатией и астигматизмом, появившимися после лечения | 3; через 20 дней после удаления зуба с гранулемой больной мог видеть без очков, головная боль прекратилась. Тот же автор сообщил о больном с острым ревматическим полиартритом и недостаточностью кардиального клапана. Боли в суставах возникали при болях в области | 6 с диффузной гранулемой (с помощью пробы Хунеке подтверждено наличие активного очага). Удаление зуба и терапия пенициллином и кофеин-камфорой привели к постепенному выздоровлению и нормализации параклинических показателей через 30 дней.

Н. Топалова (1960) показала связь ревматических и сердечно-сосудистых заболеваний с гангренозными зубами у 190 детей, 79 % которых имели осложненный кариес. У детей с первым приступом после удаления зуба и назначения антибиотиков в 73 % случаев наступило улучшение; у детей со вторым приступом такое лечение не было эффективным. Р. Цолов и Б. Тодоров (1954) сообщили о больных с нефрозонефритом при подозрении на фокальное заболевание. После постепенного устранения периодонтитных зубов и антибиотико-терапии в условиях стационара состояние больных улучшилось. Авторы придерживаются точки зрения, что при тяжелой клинической картине нефрозонефрита после подтверждения фокальной инфекции зубы следует лечить, а не удалять.

А. С. Рабинович сообщает, что во время Великой Отечественной войны комплексная терапия раненых включала и санацию полости рта, поскольку было установлено, что устранение хронических дентальных очагов приводит к быстрой ликвидации хронического остеомиелита лица, способствует заживлению длительно не заживающих ран и язв мягких тканей тела и конечностей, ликвидации эмпиемы плевры, свищей и даже абсцессов легких.

Ц. Попова и Б. Дачев (1969) описали два особенно интересных случая. Первый случай наблюдали Б. Дачев и Стефанов, которые показали связь между гнойным диффузным периодонтитом и кореподобной сыпью.

Больной 7 лет поступил на стационарное лечение в кожно-вене-рологический диспансер в связи с появлением кореподобной сыпи на половых органах и нижней части брюшной стенки. В течение предшествовавших 7 дней ребенок жаловался на боли в зубах.

При стоматологическом осмотре выявлен отек правой верхней половины лица в области fossa canina. Произведено удаление молочного зуба по поводу periodontitis acuta purulenta diffusa cum abscessus subperiostalis. После удаления зуба отмечено истечение гаоя с неприятным гангренозным запахом. В посеве выделен Staphylococcus albicans.



В данном случае речь идет об аллергической кожной реакции, обусловленной гнойным периодонтитом.

Согласно П. Попхристову (1958), при наличии стрептококкового или другого бактериального очага с локализацией в области зубов, ушей, придаточных пазух на коже может появляться экзантема, напоминающая кореподобную, скарлатиноподобную, рубеолоподобную или геморрагическую сыпь. Элементы сыпи не содержат бактериальной флоры.

В таких случаях несвоевременное распознавание и соответственно оказание врачебной помощи, направленной на радикальное устранение фокальной инфекции в полости рта, может привести к серьезным и тяжелым последствиям.

Второй случай иллюстрирует наличие фокально обусловленного заболевания опорно-двигательного аппарата у больного с хроническим периодонтитом.

Больной 53 лет. Клинический диагноз: ревматоидный артрит. При стоматологическом обследовании установлен periodontitis chronica granulomatosa localisata в области 5 | 2, а также periodontitis chronica granulomatosa progressiva в области | 6.

Тестирование активных очагов показало пониженную резистентность капилляров. Санация проведена в два этапа с терапией антибиотиками и антигистаминными средствами. Спустя месяц после санации антистрептолизиновый титр почти нормализовался (330 Е). Электротест и проба на резистентность капилляров дали отрицательный результат.

Не во всех случаях, однако, при наличии фокального заболевания после удаления периодонтитных зубов наступает явное улучшение или выздоровление. Stelinska лишь у 5 из 110 больных с подтвержденными активными очагами наблюдала клиническое улучшение после санации путем удаления зуба и назначения антибиотиков. Е. Ф. Розенфельд и Е. В. Воронина (1936) при лечении 345 больных лишь в 35,8 % случаев получили удовлетворительные клинические результаты (улучшение состояния), а в небольшом числе случаев добились выздоровления. В. С. Савкина и Л. А. Черепова (1966) не отметили понижения чувствительности организма к стрептококкам у больных хроническими периодонтитами с признаками стрептококковой сенсибилизации через 2—3 мес после удаления всех периодонтитных зубов.

В связи с этим возникает серьезный вопрос, какой лечебной тактики необходимо придерживаться при фокальном заболевании и следует ли в таких случаях удалять больные зубы.

Другие авторы сообщают о более высоких клинических результатах лечения периапикальных очагов без удаления сомнительных зубов. А. И.Рыбаков и В. С.Иванов (1973) у больных с очаговыми заболеваниями, обусловленными хроническими периодонтитами, через 3—6 лет после лечения гранулем с помощью антибиотиков и диатермокоагуляции наблюдали выздоровление с нормализацией состояния внутренних органов, температуры тела и картины крови. М. Fuehs и W. Poplavsky (1953) считают, что при очаговых заболеваниях однокоренные зубы с проходимыми каналами следует лечить. А. Кодукова при плексите и артрите с подтвержденными с помощью электротеста активными очагами наблюдала клиническое выздоровление с отрицательными пробами после лечения методом гидроксильного ионофореза. В. Traehtenberg (1967) отмечает, что электрофорез инактивирует периапикальные очаги.



А. И. Рыбаков (1973), L. Grossman (1962) и др. считают, что при подтвержденном очаговом заболевании важно ликвидировать очаг инфекции, что можно осуществить как хирургическим, так и консервативным путем.

Г. Д. Овруцкий (1966) проследил состояние общей иммунобиологической реактивности после лечения хронических периодонтитов на протяжении 1,5 мес. Он установил, что реактивность организма постепенно нормализуется, что, в частности, проявляется уменьшением содержания сиаловой кислоты в сыворотке крови, которое до лечения было повышенным, а также в понижении чувствительности организма к стрептококкам.

Приведенные результаты показывают, что и без удаления зуба можно успешно проводить лечение и ликвидировать сенсибилизирующие организм очаги периодонтальной инфекции как в плане терапии, так и в рамках профилактики фокальных заболеваний.

Представляют интерес наблюдения М. Семерджиевой (1983), которая отметила значительный уровень (54%) фокальной активности даже после проведенной терапии по поводу хронических периодонтитов при пломбировании корневого канала на всем протяжении вплоть до апекса. При выведении пломбировочного материала за верхушку, особенно у лиц старше 30 лет, фокальная активность возрастает до 73,9 %.

В процессе консервативного лечения следует контролировать состояние больных, периодически проводя тестирование санированных зубов с целью получения объективных данных об отсутствии активности в очагах. М. Семерджисва через месяц после санации наблюдала наилучший фокально-санационный эффект после пломбирования каналов зубов следующими материалами: спадом — 89,1%, плецитом — 69,2% и эпоксикалом — 63,3%. Слабый инактивирующий эффект отмечался при пломбировании каналов с помощью форедента — 47,3%, а также окиси цинк-эвгенол-тимола — 44,4%. Большое различие в действии, оказываемом пломбировочными материалами спад и форедент, очень близкими по своему составу, объясняется, вероятно, содержанием гидрокортизона в первом. Следует учитывать, кроме того, что подвергающиеся лечению зубы должны быть на определенное время (3—6 мес) освобождены от мостов, коронок или зажимов.

После санации рекомендуется также дополнительный курс десенсибилизации с помощью гамма-глобулина, пептона, аутогемотерапии, аутовакцин, эритемных доз УФЛ.

Весьма важным является предупреждение формирования одонтогенных очагов, которое трактуется как первичная фокальная профилактика (см. «Возможности профилактики периодонтитов»).