Вы здесь

Кюретаж при пародонтозе

Впервые кюретаж осуществил Rigg в 1867 г. Younger в 1892 г. ввел его в практику как основной метод лечения при воспалительных заболеваниях пародонта. Sachs в 1909 г. усовершенствовал этот метод, после чего он стал называться методом Юнгера—Закса. В России кюретаж часто применял Н. Н. Несмеянов. Он провел около 600 таких вмешательств при альвеолярной пиорее и проследил за отдаленными результатами лечения.

Патологический зубодесневой карман. Участки, подлежащие удалению при кюретаже и гингивотомии

Для проведения кюретажа необходим набор специальных инструментов: изогнутые крючки, экскаваторы, кюретки, рашпили и др. Целью кюретажа является устранение зубодесневого кармана, для чего необходимо удалить поддесневой зубной камень, участки пораженного, размягченного цемента, содержимое кармана (бактерии, продукты их жизнедеятельности и продукты распада мягких тканей), грануляционную ткань и участки проросшего эпителия (рис. 41). В результате кюретажа должна быть получена чистая раневая поверхность. В ходе операции в полость зубокармана изливается кровь, из которой формируется кровяной сверток, что благоприятно сказывается на процессах заживления раны. Кровяной сверток организуется в соединительную ткань, происходят рубцовое сморщивание зубодесневых карманов и врастание соединительных волокон в слой новообразованного цемента корня.

По мнению ряда авторов, десна прирастает к поверхности корня.

Заживление операционной раны происходит в сложных условиях, которые определяются:

  • 1) топографоанатомическими и морфологическими особенностями строения тканей пародонта;
  • 2) постоянным инфицированием зубодесневых карманов;
  • 3) травмой свертка, который является биологическим стимулятором регенеративных процессов.

В результате вторичного приживления десны к тканям зуба происходит ликвидация зубодесневого кармана.

Кюретаж показан при наличии зубодесневых карманов глубиной не более 4 мм, плотной десны, в отсутствие костных карманов. При более глубоких карманах предпочтение отдается гингивотомии или гингивэктомии, или одной из лоскутных операций. По мнению I. Glickman, глубина зубодесневых карманов должна быть такой, чтобы зубные отложения были хорошо видны при отведении края десны инструментом или воздухом. При более глубоких зубодесневых карманах невозможно проводить визуальный контроль и тщательно выполнять все манипуляции.

Кюретаж противопоказан при наличии острых воспалительных процессов — абсцессов, истонченной и фиброзно измененной десны (независимо от глубины кармана), поскольку фиброзно измененная стенка плохо прирастает к стенке зуба, а также при костных карманах и подвижности зубов III—IV степени.

Необходимо знать основные принципы проведения кюретажа, которые были сформулированы В. Е. Крекшиной:

  • 1) полная анестезия оперируемых тканей;
  • 2) одновременная обработка не более 2—3 зубов;
  • 3) бережное отношение к обрабатываемым тканям, так как грубое травмирование десневого края осложняет послеоперационное течение;
  • 4) тщательное соблюдение правил гигиены полости рта в послеоперационном периоде.

Очень важна защита образовавшегося кровяного сгустка от травмы.

Техника кюретажа. Кюретаж делится на оперативный и комбинированный. На первом этапе проводят полноценную анестезию, изолируют зубы стерильными валиками и протирают их слабыми растворами антисептиков: 1,5—3% растворами перекиси водорода, фурацилина (1:5000), этакридиналактата (1:1000). Сильные растворы антисептиков задерживают заживление. Второй этап — удаление поддесневого камня и патологически измененного цемента. Вначале острыми крючками, экскаваторами, рашпилем удаляют зубные отложения. Последовательно обрабатывают все поверхности зуба — вестибулярную, апроксимальные и оральную. При удалении зубных отложений инструмент направляют от верхушки корня к коронке зуба. Затем удаляют размягченный цемент до плотной поверхности, после чего проводят окончательную обработку поверхности корня аппаратом «Ультрастом», финирами, полирами, резиновыми чашечками. Полость зубодесневого кармана промывают под давлением, удаляя твердые остатки. Третий этап — обработка дна кармана. Острой кюреткой или экскаватором последовательно выскабливают грануляции. В этой области нужно манипулировать осторожно, чтобы не травмировать оставшуюся ткань периодонта. Если на дне кармана определяется альвеолярная кость, то осторожно обрабатывают ее. Четвертый этап — деэпителизация кармана. Он является наиболее ответственным, требует от врача осторожности и навыков в проведении такого вмешательства. Большим пальцем прижимают десну к зубу, вводят острую кюретку или крючок до дна зубодесневого кармана и под контролем пальца движением инструмента по направлению к коронке срезают грануляции и эпителиальную выстилку. Удаляя последнюю, убирают барьер на пути прикрепления десны к зубу. Следует помнить, что грубый кюретаж может быть причиной задержки заживления и послеоперационных болей.

Удаление грануляционной и проросшей эпителиальной ткани с десневой стенки кармана

На заключительном этапе операционное поле орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия, десну прижимают к зубу и накладывают защитную повязку. Больному дают указания о соблюдении правил гигиены полости рта, назначают щадящую диету, рекомендуют полоскания щелочными и гипертоническими растворами. Запрещается зондирование зубодесневого кармана в течение 3 нед. Повязку меняют через день после операции и накладывают еще до 7 дней. Вводить в карман лекарственные средства не рекомендуется, чтобы не нарушать процесс организации соединительной ткани. Кровяной сверток является лучшей биологической повязкой Восстановление и эпителизация щели происходят 7—10 дней, созревание коллагеновых волокон — на 21-й день.



Защитные повязки должны обладать необходимыми биологическими свойствами: не раздражать и не сдавливать ткани десны, оказывать противовоспалительное и стимулирующее действие на ткани пародонта.

В качестве повязок используют:

  • 1) дентол С;
  • 2) репин;
  • 3) эластик;
  • 4) стомальгин;
  • 5) цинкопласт: его готовят ex tempore из 4 объемных частей окиси цинка, 1 части полимера быстро полимеризующейся пластмассы, размешанных с хлорфенолкамфорой;
  • 6) клей МК, который наносят на высушенную поверхность десны и полимеризуют в течение 1—1 1/2 мин; повязку не снимают в течение 3—5 дней;
  • 7) повязку из препаратов крови, по Крекшиной: окиси цинка и порошка дентина по 5 г, порошка PC (биологический порошок ретроплацентарной крови) 2,5 г, гвоздичного масла—до консистенции пасты;
  • 8) септопак (Франция) (Г. Н. Варава рекомендует применять повязки, содержащие ферменты);
  • 9) разработанную в ЦНИИС (1985) лечебную повязку, состоящую из уснината натрия на пихтовом бальзаме, масла шиповника, метилурацила, окиси цинка и дентина;
  • 10) стоматологическую композицию (СК-1), представляющую собой двухкомпонентную систему из жидкой основы и наполнителя. Она обладает хорошей адгезией к тканям зуба и десны, защищает зубодесневой карман от попадания микрофлоры и других внешних раздражителей, обеспечивает пролонгированное выделение лекарственных препаратов в течение 5 дней. Отверждение композиции происходит в течение 2—3 мин после замешивания и нанесения на десну. Повязка разработана Всесоюзным научно-исследовательским и испытательным институтом медицинской техники.

После кюретажа в течение 1—2 дней в периодонте развивается воспаление как реакция в ответ на операцию, может появиться болезненность при перкуссии, в тяжелых случаях возникает лимфаденит. Осложнение вызывается чаще всего грубым проведением кюретажа и является реакцией на операционную травму. Возможно развитие ретроградного пульпита. Показаны частые полоскания теплым раствором (по 1 чайной ложке хлорида натрия и гидрокарбоната натрия, 1/2 чайной ложки раствора Люголя на стакан воды). При развитии лимфаденита назначают антибиотики, сульфаниламиды и другие антимикробные препараты. При пульпите депульпируют зуб.

Кровотечение во время и после кюретажа — результат воспалительного процесса вокруг сосудистых стенок и их повреждения при вмешательстве. При обильном кровотечении зубодесневой карман промывают 3% раствором перекиси водорода, 5% раствором Е-аминокапроновой кислоты из шприца, после чего десну прижимают к зубу десневой повязкой. Кровотечение может возникнуть и в результате вымывания кровяного свертка из полости зубодесневого кармана.

Повышенная чувствительность к температурным и тактильным воздействиям возникает после удаления пораженного цемента и поверхностного слоя дентина, в том числе так называемого зернистого дентинного слоя корня. Лечение сводится к назначению фтористых препаратов (аппликации 1—2% растворов фторида натрия, фторлака, комбинированных аэрозольных препаратов — триметазола, ингалипта).

Кроме оперативного кюретажа, применяют комбинированный способ, который сочетает выскабливание с вакуум-кюретажем. Н. Ф. Данилевский и соавт. (1968) для проведения этой операции сконструировали специальный прибор и разработали ее методику. Показания к вакуум-кюретажу авторами расширены по сравнению с оперативным методом. По их мнению, вакуум-кюретаж показан при глубине зубодесневых карманов до 7 мм, одиночном и множественном абсцедировании. При более глубоких карманах они рекомендуют проводить кюретаж в сочетании с гингивотомией. Расширение показаний к вакуум-кюретажу, с нашей точки зрения, не совсем оправдано, так как ему присущи недостатки оперативного кюретажа: плохой зрительный контроль за выполнением операции, отсутствие условий для получения чистой раны при наличии обострения, трудности, связанные с удалением эпителиальных тяжей.

Техника вакуум-кюретажа вначале не отличается от таковой обычного кюретажа. После инструментального выскабливания зубных отложений и грануляций полость и дно кармана обрабатывают полыми острыми насадками. Под воздействием вакуума уменьшаются застойные явления в сосудах и тканях пародонта, раскрываются резервные капилляры, улучшается крово- и лимфообращение, образуются микрогематомы, что дает благоприятный лечебный эффект. В дальнейшем производят такие же манипуляции, как и при обычном кюретаже.

Сочетание хирургического метода с вакуумом приводит к хорошим клиническим результатам. По мнению авторов, постоянное орошение операционного поля струей лекарственного вещества резко снижает содержание микрофлоры, дает противовоспалительный эффект. Интервалы между кюретажем групп зубов должны составлять от 2 до 4 дней. Для проведения кюретажа в области всех зубов требуется 8—10 сеансов.

Недостаток кюретажа заключается в том, что он проходит без достаточного визуального контроля, что часто приводит к неполному удалению грануляций и проросшего эпителия.

L. Kenneth и соавт. с целью полного удаления грануляций и проросшего эпителия из зубодесневого кармана применили концентрированный раствор хлорноватистокислого натрия. Химическую обработку зубодесневого кармана при обычном кюретаже концентрированным раствором хлорноватистокислого натрия, приготовленного по стандартной формуле и нейтрализованного 5% раствором лимонной кислоты, авторы назвали химическим кюретажем. Ими проведена гистологическая оценка эффективности кюретажа, усиленного обработкой зубодесневого кармана раствором хлорноватистокислого натрия, которая показала, что действие раствора обеспечивает прогнозируемый распад мягких тканей внутренней стенки десны с минимальным воздействием на прилегающие ткани. Раствор, состоящий из 5,68 г активного хлора [в форме хлорноватистокислого натрия (NaOCl)], 7,8 г едкого натра (NaOH) и 32 г карбоната натрия (Na2CO3), не оказывает отрицательного действия на заживление.

Исходя из полученных данных и клинических наблюдений, авторы предложили следующую методику проведения химического кюретажа. Удаляют поддесневые отложения у нескольких зубов. Обработанный участок изолируют от слюны ватными тампонами и просушивают. Петлю с одной каплей раствора осторожно вводят на глубину зубодесневого кармана и выводят. Раствор должен попасть точно в карман. Попадание его на другие мягкие ткани может привести к химическому ожогу. Раствор оставляют в кармане на 1 мин, а затем для нейтрализации его вводят туда несколько капель 5% раствора лимонной кислоты. Зубодесневой карман промывают водой, а ткань, подвергшуюся химической обработке и имеющую вид желатиноподобной массы, удаляют острой кюреткой. Затем карман промывают и десну плотно прижимают к зубу. При необходимости на десну накладывают шов или пародонтальную повязку.

По мнению авторов, химический кюретаж по сравнению с обычным имеет следующие преимущества:

  • 1) прогнозируемое, однородное удаление внутренней стенки кармана;
  • 2) простоту и легкость процедуры, так как нет необходимости в местной анестезии;
  • 3) уменьшение кровотечения благодаря кровоостанавливающему действию раствора, что улучшает обзор и облегчает работу с тканями. В дальнейшем происходит приживление десны к зубу.