Вы здесь

Коллагенопластика

Коллаген является главным компонентом соединительной ткани и составляет 30% от общей массы белков организма. Он имеет высокоупорядоченную структуру, химическую и термическую стабильность и может быть выделен в виде растворов или нерастворимых волокон.

В связи с разработкой методов полного растворения коллагена стало возможным получать раствор в неограниченном количестве из любого коллагенсодержащего сырья, в том числе из отходов кожевенного производства. Из растворов получают волокна, подобные коллагеновым волокнам соединительной ткани, пленки, губки, нити, трубы и другие материалы. Это позволило использовать коллаген в пластической хирургии в качестве шовного материала для улучшения регенераторных процессов при лечении ран, ожогов. Данная область пластической хирургии называется коллагенопластикой.

Коллаген лишен токсичности и канцерогенности в отличие от синтетических полимеров, а также антигенных свойств. Обладает способностью всасываться и утилизироваться в организме, образовывать комплексы с другими веществами и стимулировать в тканях регенераторные процессы.



Положительные качества коллагена явились поводом к применению его в пародонтальной хирургии. Коллаген обладает механической прочностью, рассасывается в заданные сроки и оказывает стимулирующее действие.

Коллагенопластику можно применять при пародонтите легкой, средней и тяжелой степени. При легкой и средней степени изменений в пародонте используют коллагеновые комплексы для введения в пародонтальный карман при кюретаже. При пародонтите средней и тяжелой степени положительно зарекомендовали себя коллагеновые композиции с тирокальцитонином и линкомицином. Препараты готовились в отделе по изучению и применению коллагена в медицине I ММИ. Они представляют собой биополимеры мягкой консистенции, состоящие из коллагеновой губки, костной муки, тирокальцитонина или линкомицина. Препараты влияют на регенерацию органического матрикса и оказывают антибактериальное действие. Возможность длительного хранения в стерильной упаковке позволяет транспортировать материал на любые расстояния и создать банк тканей из биологических полимеров.

Основанием для применения коллагена при хирургическом лечении считалось то, что при заболеваниях пародонта нарушаются локальные механизмы саморегуляции обмена коллагена. При пародонтите образование коллагена резко снижается, поэтому установлены показания к применению средств и способов, стимулирующих коллагенообразование.

Тирокальцитонин обладает способностью первично тормозить процессы резорбции в костной ткани, ускорять отложение кальция на костной матрице и действовать противовоспалительно. Впервые применен для лечения больных с тяжелой степенью изменений в пародонте. На большом клиническом материале доказано, что под влиянием тирокальцитонина нормализация местного стоматологического статуса, по показателям клинического обследования и функциональных проб, наступает уже на 4—5-е сутки, т. е. в 2 раза быстрее, чем в контроле.

Методика применения коллагеновой композиции с тирокальцитонином заключается в следующем. После формирования слизисто-надкостничных лоскутов с оральной и вестибулярной сторон проводят тщательный кюретаж, удаление поддесневых зубных отложений, освежение цемента корня, удаление грануляций и вегетировавшего эпителия, декортикацию альвеолярного отростка в области предполагаемой коллагенопластики. Рекомендуется бережное отношение к тканям при обработке костных карманов а цемента корня. Деэпителизацию и удаление грануляций с внутренней поверхности производят ножницами или фрезой с мелкой насечкой. Операционное поле постоянно орошают изотоническим раствором хлорида натрия или раствором фурацилина. Накладывают провизорные швы в каждый межзубный промежуток и вводят коллагеновый препарат в костный карман и под-надкостнично на освеженную кортикальную пластинку альвеолярного отростка соответственно площади обработанной костной ткани. Затягивают швы и накладывают защитную повязку.

Анализ ближайших и отдаленных результатов при измерениях в пародонте тяжелой степени показал, что уже к исходу 2-й недели после операции заметно снижаются воспалительные явления краевого пародонта. Спустя месяц десневой край уплотняется, восстанавливается его архитектоника. Через 3 мес уменьшается патологическая подвижность зубов. Через 6 мес после операции в большинстве случаев наступает стабилизация процесса в пародонте, подтвержденная клинико-функциональными и рентгенологическими методами исследования. Изучено состояние неспецифической защиты слизистой оболочки полости рта у оперированных больных до операции и в разные сроки наблюдения после коллагенопластики.

Лабораторные исследования проведены у 43 больных в возрасте от 25 до 50 лет с изменениями в пародонте тяжелой степени. Длительность заболевания составляла от 8 до 12 лет. Обследованные были разделены на две группы. Первую группу составляли 29 больных без сопутствующих заболеваний, вторую — 14 больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой, эндокринной систем и желудочно-кишечного тракта.

Состояние неспецифической защиты слизистой оболочки полости рта оценивали на основании уровня лизоцима смешанной слюны, десневой жесткости, характера микробной флоры и содержимого пародонтального кармана (видовой состав и способность образовывать лизоцимоподобный фермент).

Лизоцим смешанной слюны определяли стандартным методом диффузии в агаре, используя слюну в разведении 1:10. При определении уровня лизоцима в зубодесневой жидкости и ЛПФ, продуцируемого микроорганизмами, применен тот же метод в модификации В. В. Хазановой и соавт. (1978).

Микрофлору содержимого пародонтального кармана изучали путем первичного посева в 0,5% сахарный бульон с последующим пересевом культуры на кровяной агар и ряд других элективных питательных сред, используемых для дифференциации и определения биологической активности микроорганизмов. Материал для исследования брали до операции и через 10 дней, 1, 3 и 6 мес после нее. Контролем служили данные, полученные ранее В. В. Хазановой и соавт.

В предоперационный период, когда у больных пародонтитом тяжелой степени имели место выраженные воспалительные явления десневого края с гнойным отделяемым из пародонтальных карманов, средняя концентрация лизоцима смешанной слюны и десневой жидкости в обеих группах была значительно выше нормы, особенно у больных второй группы (соответственно 403±39 и 519± ±62 мкг/мл). По всей вероятности, эта тенденция является следствием активного воспалительного процесса в тканях пародонта, сопровождающегося обильным гноетечением из пародонтальных карманов.

При нарастании тяжести воспаления и деструкции тканей пародонта отмечалась тенденция к повышению уровня лизоцима в десневой жидкости, источником которого служат лейкоциты, ингибирующие слизистую оболочку десны и мигрирующие через эпителий пародонтального кармана. Известно, что миграция лейкоцитов и моноцитов в этот период возрастает в 5—10 раз. Источником повышенного уровня лизоцима в исследуемых биологических жидкостях могут быть не только мигрирующие лейкоциты, но и слущенные эпителиальные клетки, микроорганизмы.

На резкое возрастание уровня лизоцима (до троекратного) в смешанной слюне при патологии пародонта с преобладанием воспалительного компонента указывают и другие исследователи. Некоторое увеличение содержания лизоцима в слюне и десневой жидкости наблюдалось через 10 сут после оперативного вмешательства, что, по-видимому, обусловлено операционной травмой и воспалительной реакцией на коллагеновый трансплантат.

В дальнейшем имела место динамическая нормализация уровня лизоцима смешанной слюны в обеих группах, которую можно отнести за счет ликвидации пародонтальных карманов с гнойным содержимым и прекращения поступления избыточного количества лейкоцитов в слюну. Через 30 дней после коллагенопластики определялась тенденция к снижению уровня лизоцима десневой жидкости, а через 6 мес — его нормализация.

Длительно текущий патохимический процесс в тканях пародонта вызывал в организме реакции неспецифической защиты, способствующие повышению агрессивных свойств микрофлоры пародонтальных карманов. В предоперационном периоде имело место преобладание кокковой микробной флоры в пародонтальных карманах с высоким содержанием стафилококка. После операции высеваемость стафилококка постепенно уменьшалась и в значительной степени заменялась стрептококковой флорой (негемолитический стрептококк), т. е. спустя 6 мес после операции микрофлора пародонтального кармана по своему составу приближалась к норме.

При нормализации уровня лизоцима смешанной слюны и пародонтального кармана уменьшалась и концентрация ЛФП, образуемого микрофлорой пародонтальных карманов, от 2,84±0,5 до 2,2±0,5 мкг/мл спустя 10 дней после операции и до полного исчезновения через 1 мес. В отдаленный период (через 6 мес) ЛПФ практически не обнаруживался.

Установлена прямая зависимость частоты обнаружения патогенных микроорганизмов, обитающих в патологически измененном зубодесневом кармане, от наличия фоновой патологии у больных с изменениями пародонта. Это подтверждают и данные, свидетельствующие о более выраженной бактериальной обсемененности, высоком уровне лизоцима в смешанной слюне и пародонтальных карманов у больных второй группы, в которой по сравнению с первой группой все показатели, в том числе и ЛПФ, не восстанавливались полностью даже к 6-месячному сроку, а в период до 3 мес была отмечена тенденция к их повышению.

Таким образом, нормализация уровня лизоцима через 6 мес у больных первой группы (без фоновой патологии) и его выраженная тенденция к снижению у больных второй группы параллельно с положительной динамикой состава микробной флоры пародонтальных карманов и снижением ее вирулентности свидетельствуют об активном стимулирующем действии остеогингивопластики с применением коллагенопластики и ее положительном влиянии на метаболические процессы в тканях пародонта. Неполное восстановление показателей неспецифической защиты у больных второй группы требовало дополнительных мер, направленных на ликвидацию воспаления и нормализацию метаболических процессов.



Н. П. Баженов и соавт. (1983) при лечении пародонтита средней и тяжелой степени применили коллаост, являющийся соединением коллагена, костной муки из формалинизированных трансплантатов и антибиотиков широкого спектра действия. Коллагеновый комплекс представляет собой эластичную губку, хорошо моделируемую по форме поверхности восстанавливаемого дефекта.

Показанием к коллагенопластике служили пародонтит и пародонтальный синдром средней и тяжелой степени, при которых имелись деструкция костной ткани альвеолярного отростка, не превышающая 1/2 длины корня зуба, наличие костных карманов, подвижность зубов (I и II степени).

Противопоказанием к лечению являлись тяжелые сопутствующие соматические заболевания (диабет, коллагенозы, заболевания крови, тяжелые формы атеросклероза и др.), беременность, выраженная форма патологии прикуса, пародонтоз со стойкими органическими изменениями сосудов, глубокими, не корригируемыми иммунными сдвигами и метаболическими расстройствами.

Методика операции заключалась в следующем. После местной противовоспалительной терапии производили выравнивание окклюзионной плоскости, исключались травматические перегрузки пародонта.

За 1—2 дня до операции назначали седативные препараты. За 1 ч до операции инъецировали 1% раствор промедола и 0,1% раствор атропина. Операцию осуществляли под проводниковой и инфильтрационной анестезией с использованием новокаина, лидокаина или тримекаина с добавлением адреналина по общепринятым методикам.

Оперативное вмешательство производили на участке протяженностью от 4 до 10 зубов. При формировании слизисто-надкостничного лоскута делали вертикальные разрезы с вестибулярной стороны вдоль оси зуба до переходной складки и разрез по десневому краю с рассечением десневых сосочков. В случае умеренных воспалительных изменений в десневом крае и десневых сосочках их не иссекали. При выраженных пролиферативных изменениях, прорастании грануляций и эпителия производили частичную гингивэктомию (2—3 мм). При деформации мягких тканей с целью наилучшего косметического эффекта делали два дополнительных (вправо и влево) двусторонних разреза длиной 2—3 см от концов вертикальных разрезов на переходной складке. По мнению Н. П. Баженова и соавт., после отслаивания слизисто-надкостничного лоскута и рассечения надкостницы достигалась наилучшая мобилизация лоскута.

Если пародонтальные и костные карманы локализовались на вестибулярной и аппроксимальной поверхности, то слизисто-надкостничные лоскуты с оральной поверхности не отслаивали или отслаивали незначительно. Затем снимали зубные отложения, осуществляли кюретаж и удаление грануляций, вегетаций эпителия, размягченного цемента корня. Обработку костных карманов и участков выраженной деструкции производили бором, удаление грануляций и вегетирующего эпителия — ножницами и фрезами. Декортикацию осуществляли до появления кровоточащих точек. Коллаост вводили кусочками в костные карманы и в виде пластины поднадкостнично. Слизисто-надкостничный лоскут иммобилизовали хромированным кетгутом. Накладывали защитную повязку из парафина и репина. В послеоперационном периоде назначали щадящую диету, тщательный гигиенический уход за полостью рта. Повязку меняли на 2—3-й день.

Больным, находившимся в стационаре, проводили курс ГБО (без назначения лекарственных препаратов). В амбулаторных условиях применяли сульфаниламидные препараты пролонгированного действия, препараты кальция (в течение 6—7 дней), физиотерапевтические процедуры.

У тех больных, у которых в комплекс лечебных мероприятий входил курс ГБО, послеоперационный период протекал легче, чем в контрольной группе. Авторы связывают это с благоприятным влиянием кислорода на лечение воспалительного процесса и заживление раны. Доказано, что ГБО снижает отек, уменьшает некроз тканей, усиливает внутриклеточную регенерацию.

При оценке результатов хирургического лечения большое значение имели диспансерное наблюдение, ортопедическое лечение и гигиена полости рта. При комплексном лечении больных с заболеванием пародонта (коллагено-пластика и ГБО) у 90% в сроки до 3 лет, по клинико-рент-генологическим данным, отмечались ремиссия процесса, отсутствие рецидивов и обострений, ликвидация пародонтальных карманов, уменьшение подвижности зубов. При рентгенологическом исследовании определялись уплотнение структуры костной ткани и четкость ее контуров. Положительные результаты наблюдений позволили рекомендовать данную методику для внедрения в практику.

Несмотря на положительные стороны описанной методики, остаются спорными некоторые приемы хирургической техники. В частности, двусторонние разрезы по переходной складке вряд ли увеличат прирост мягких тканей и обеспечат лучшую мобильность лоскута. На наш взгляд, при средней и тяжелой степени изменений в пародонте отслаивание слизисто-надкостничного лоскута с оральной стороны с кюретажем и обработкой цемента корня является обязательным.

Появление кровоточащих точек при декортикации костной ткани альвеолярного отростка при изменениях в па-родонте тяжелой степени не всегда возможно, поэтому добиваться этого признака необязательно.

Таким образом, поднадкостничная аллопластика цельных формалинизированных аллотрансплантатов и коллагенового комплекса влияет не только на остеопластическую функцию костной ткани альвеолярного отростка, но и на надкостницу, которая находится в угнетенном, а иногда и нежизнеспособном состоянии. В связи с этим поднадкостничное присутствие трансплантата (по данным экспериментально-клинических исследований) оказывает положительное воздействие на весь комплекс тканей пародонта. Эти данные подтверждаются результатами применения брефоостеопласта на основе брефокости.



Брефоостеопласт, полученный в результате гомогенизации, лиофилизации, обработанный парами формальдегида и стерилизованный в потоке гамма-лучей, сохраняет свойства самой плодовой кости (способность к стимуляции репаративных процессов, устойчивость к инфекции, отсутствие выраженных антигенных свойств, пластичность, нетоксичность). Препарат приобретает такие новые качества, как бактерицидность, гемостатический эффект. Простота получения препарата, длительность хранения (более 2 лет), не требующая специальных условий, позволили использовать данный материал при пародонтите средней степени.

Заготовку и консервацию материалов производили следующим образом. Плоды получали из родильных домов от практически здоровых рожениц (по данным истории болезни) при самопроизвольном или показанном прерывании беременности, за исключением случаев инфекционных заболеваний. Возраст плодов 28—32 нед. Костные фрагменты брали в сроки до 12 ч после родов по методике Костандяна. Выделенные костные фрагменты с эпифизарным хрящом измельчались кусачками Люэра на фрагменты длиной 1 см. Затем их промывали в проточной воде при комнатной температуре в течение 6—8 ч. Для дальнейшего измельчения пользовались деструктором с выходными отверстиями диаметром 0,2 мм. Полученный гомогенат заданного размера и объема замораживали. Для этого материал укладывали в кюветы из нержавеющей стали или алюминия и помещали в морозильный шкаф при температуре — 40°С. Кюветы переносили в предварительно охлажденную до — 40°С камеру установки для лиофильной сушки на 16—18 ч. Для уплотнения (дубление) материала его помещали в эксикатор над 0,5% раствором формалина на 1 сут. Изготовленные фрагменты упаковывали в полиэтиленовые пакеты и стерилизовали в потоке гамма-лучей дозы 2,5 Мрад. Трансплантат имеет вид мелкопористой губки серовато-коричневого цвета, плотный на ощупь, нерастворимый в дистиллированной воде.

Гингивоостиопластика

В. Г. Татинцян (1984) применял костную ткань плода в виде костной щебенки, консервированной в 0,5% растворе формалина, для обтурации десневых карманов во время кюретажа. При остеопластических операциях на альвеолярном отростке он использовал брефокость, фиксируя ее к воспринимающему ложу при помощи специального аппарата.

Остеопластика с использованием методики «туннеля». Операция предложена Sinesti (1926). Данная методика с 1973 г. широко применяется на кафедре хирургической стоматологии ЦОЛИУВ В. С. Чмыревым. В. М. Безруков и соавт. предложили применить методику «туннеля» при аллопластике альвеолярного отростка с использованием брефоостеопласта.

При дистрофической форме патологии пародонта, пародонтозе, когда отсутствуют пародонтальные карманы, можно рекомендовать методику «туннеля». После предварительной подготовки больного и обезболивания проводят вертикальные разрезы слизистой оболочки на альвеолярном отростке до кости. Тупо, тонким распатором отделяют надкостницу от костной ткани и по возможности производят ее декортикацию. Затем в «туннель» вводят костные фрагменты (рис. 33).

R. A. Yukna и соавт. использовали в качестве аллопластического материала при деструктивных процессах в пародонте Durapatite ceramic (керамический гидроксиапатит). Контролем служили участки альвеолярного отростка, где проводилась только хирургическая обработка раны без подсаживания имплантатов. Результаты лечения были лучше, чем в контрольной группе, в тех случаях когда проводилась имплантация Durapatite ceramic. Kohji и Нага (1985) применили «Synthograft» для восстановления вертикальных костных дефектов в пародонте у 3 пациентов с заболеванием пародонта. «Synthograft» — новый керамический трансплантационный материал, который состоит из кальция, фосфора и кислорода [СО3 (РO4)2] и содержит небольшие количества алюминия и силикона, но не имеет в своем составе тяжелых металлов. Этот материал представляет собой многопористые гранулы диаметром 470—800 мм. Авторы рекомендуют его для апробации в клинической практике и использования в паро-донтологии.