Вы здесь

Индексная система оценки состояния тканей пародонта при пародонтозе

Среди клинических методов оценки паро-донтального статуса значительное место в последние годы принадлежит индексам, позволяющим провести предварительную оценку состояния пародонтальных тканей, определить степень распространения процесса, составить представление об интенсивности его течения. Индексная оценка является удобной для проведения эпидемиологических исследований, обследований, организованных контингентов населения.

Описано более 80 различных индексов, применяемых для оценки состояния тканей пародонта при обследовании как малых, так и больших групп населения. Большинство известных индексов названы по имени их авторов.

Опыт клинического применения описанных ниже индексов в стоматологических поликлиниках ряда городов свидетельствует об их высокой информативности, простоте использования и доступности применения в любых, в том числе сельских и экспедиционных условиях. Целесообразно комбинированный пародонтальный индекс (КПИ) и диагностический пародонтальный индекс (ДПИ) сочетать с определением гигиенического индекса по методике Грина—Вермийона или Федорова—Володкиной (подсчет уровня окрашенной раствором фуксина зубного налета на 6 зубах), что -позволяет в значительной мере определить роль одного из факторов местной пародонтозогенной ситуации в развитии патологического процесса в пародонте.



Основным преимуществом использования индексной системы является возможность количественного выражения характера и интенсивности патологического процесса в тканях, а также сопоставимости результатов с данными других исследователей.

Индексная оценка пародонтологического статуса преследует цель получить сравнительные данные о гигиеническом состоянии полости рта обследуемых людей, распространенности и интенсивности явлений воспаления и деструкции в тканях пародонта. Наиболее распространенные за рубежом пародонтальные индексы можно условно разделить на 4 группы в зависимости от их назначения.

  • I .    Индексы гигиены полости рта:
    • а)    для зубного налета,
    • б)    для зубного камня.
  • II.    Индексы воспаления в тканях десны:
    • а)    для гингивитов,
    • б)    для пародонтоза.
  • III.    Индексы деструкции кости альвеолярного отростка.
  • IV.    Комбинированные индексы.

Определение всех указанных индексов основано только на визуальной оценке клинических симптомов заболевания. Ряд индексов нашел применение в основном в клинической пародонтологии при оценке эффективности гигиенических или лечебных препаратов либо в целях объективизации динамики пародонтологического статуса в ходе длительных наблюдений.

Другие индексы наиболее часто используются при эпидемиологических исследованиях детского (РМА) и взрослого (PI) контингентов.

I. Гигиенические индексы

Индекс Лоэ налета

0    — налет отсутствует,

1    — пленка налета расположена по свободному десневому краю и прилегающему участку зуба (снимается зондом),

2    — выраженные мягкие отложения по всему краю десны и прилегающему участку зуба (видимые глазом),

3    — обилие мягкого налета в десневой щели и поверхности зуба. Баллы суммируются, сумма делится на количество зубов.

Индекс Грина и Вермийона — SOHJ

Применяется для оценки гигиенического состояния полости рта. Проводится осмотр поверхностей постоянных зубов: губная поверхность, щечная поверхность, язычная поверхность.

Подсчитываются индексы налета и зубного камня: налет + зубной камень

Величины индекса в пределах 0—3

0    — налет отсутствует,

1    — мягкий налет не более чем на Уз поверхности зуба,

2    — мягкий налет между Уз и Уз поверхности зуба,

3    — мягкий налет занимает более Уз поверхности зуба.

Индекс Грина—Вермийона для зубного камня

0    — зубной камень отсутствует,

1    _ наддесневой камень занимает не более Уз поверхности зуба,

2    — наддесневой камень располагается на Уз— Уз поверхности зуба или имеются отдельные очаги поддесневого камня,

3    — наддесневой камень занимает более Уз поверхности или имеются значительные отложения поддесневого камня.

Индекс поверхности опыожений камня (CSJ)

Каждый из 4 резцов рассматривается с 4 поверхностей. Число (1—4) соответствует числу поверхностей с наличием камня. Сумма полученных значений для 4 резцов и есть величина индекса.

Индекс краевой линии камня

Оценивается наддесневой камень пришеечной области на язычной стороне 4 резцов. Каждый зуб по вертикальной оси делится на две части, и каждая половина считается отдельно. Краевая линия оценивается процентом длины осевой линии, занятой камнем: 0,12, 5; 25; 50; 75 и 100. Перед определением зубы должны быть хорошо высушены.

Индекс вертикального размера камня (VM)

Оценивается язычная поверхность 6 нижних фронтальных зубов. С помощью зонда измеряется наибольшая высота камня. Индекс равен сумме измеренной высоты на 6 зубах.

Индекс раздражения (О'ЛИРИ)

0    — отсутствие налета или камня на любом зубе,

1    — небольшое количество налета или наддесневого камня, не распространяющееся более чем на 2 мм от десневого края,

2    — налет или наддесневой камень покрывает коронку на 1А,

3    — налет или наддесневой камень покрывает более коронки или определяются поддесневые зубные отложения.

Оценка проводится на одном зубе каждого из 3 сегментов челюстей. Общая сумма баллов делится на 6, средняя величина и является индексной.

Ретенционный индекс

Применяется для оценки ретенционных факторов и отражает качество поверхности зуба (шероховатость), прилегающей к десне.

0    — отсутствие кариеса, зубного камня, несовершенного края пломбы, если пломба в поддесневой части.

1    — наддесневая полость, камень, несовершенная пломба,

2    — поддесневая полость, камень, несовершенная пломба,

3    — большая полость, обилие камня: плохая пломба — налили поддесневая.

Индекс равняется частному от деления общей суммы баллов на количество имеющихся в полости рта зубов.

II. Индексы воспаления десневого края

2.1. Десневой индекс Лоэ

0    — норма,

1    — легкое воспаление без кровоточивости при прикосновении, легкое изменение цвета, незначительный отек,

2    — выраженное воспаление: десна красная, отечная, кровоточит при прикосновении,

3    — тяжелое воспаление, заметная гиперемия, отек, тенденция к спонтанному кровотечению.

Баллы в области каждого зуба суммируются и делятся на количество зубов.

Индекс РМЛ

Индекс РМА оценивает статус десны, но не пародонта. Используется в основном при обследовании детского контингента. Обследование губных поверхностей на фронтальном участке дает удовлетворительные результаты только при обследовании больших контингентов населения. Каждый балл подсчитывается следующим образом:

1    — воспаление на уровне десневого сосочка (Р),

2    — воспаление на уровне краевой десны (М),

3    — воспаление на уровне прикрепленной десны (А). Индексом является частное от деления полученной суммы баллов на количество обследуемых зубов. Величина индекса лежит в пределах 0—3.

III. Индексы воспаления в тканях десны

Индекс Рамфьерда для десны

Состояние десны оценивается:

0    — норма,

1    — легкое воспаление, не полностью окружающее зуб,

2    — воспаление средней степени вокруг зуба,

3    — тяжелый гингивит: припухлость; кровотечение.

После оценки состояния десен проводят осмотр десневой щели. Индекс высчитывают следующим образом: для одного пациента за величину индекса принимают величину, полученную при делении суммы показателей на количество обследованных зубов.



Индекс деструкции костной ткани пародонта

Десна около каждого зуба измеряется у 6 поверхностей: 1 — прямая фациальная; 2 — прямая лингвальная; 3 — мезиофациальная; 4 — дистофациальная; 5 — мезиолингвальная; 6 — дистолингвальная. а) измеряется карман

Измеряется величиной десны от шейки до края десны (мм)

1    — 0

2    — 0—1,9

3    — 2—3,9

4    — 4 и более

в)    ретракция десны

Величина осевшей десны от эмалево-цементной границы до края десны считается как указано в пункте (б). Корректированный индекс деструкции пародонта для каждой поверхности (в случае проксимальных поверхностей берется наивысший балл). Степень ретракции десны (СРД). СРД-глубина кармана + ретракция десны или СРД-глубина кармана-увеличение десны.

IV. Комбинированные индексы

4.1. Гингиво-пародонтальный индекс О'Лири (GPI)

Оцениваются гингивальный и пародонтальный статусы. Полость рта делится на 6 сегментов. Оценкой всего сегмента является наибольший балл одного зуба. Границы:
8 7 6 5 4    32 11    2 3    4    5 6 7 8
8 7 6 5 4    32 11    2 3    4    5 6 7 8

A)    Статус десны каждого сегмента:

0    — здоровая десна,

1    — легкое воспаление, не полностью окружающее зуб,

2    — воспаление, окружающее один или более зубов,

3    — острое воспаление, изъязвление и спонтанное кровотечение из десны.

Б)    Пародонтальный статус каждого сегмента:

0    — зонд в области эмалево-цементной (Э-Ц) границы не погружается даже на 1 мм и не обнажает эмалево-цементной границы ни одного зуба,

4    — зонд вводится на 3 мм глубже эмалево-цементной границы,

5    — зонд вводится глубже 3—6 мм в области каждого зуба,

6    — зонд вводится на глубине более 6 мм в области любого зуба.

B)    Гингиво-пародонтальный индекс (ГПИ).

Самые высокие баллы десневого или пародонтального индекса для определенного сегмента суммируются и делятся на число сегментов.

Индекс Рамфьорда

а)    для десны:

0    — норма,

1    — легкое воспаление, не полностью окружающее зуб,

2    — воспаление средней степени вокруг зуба,

3    — тяжелый гингивит.

Если десневая щель расположена на уровне эмалево-цементной границы, то определяется только статус десны; если хотя бы в одной точке имеется обнажение корня зуба до 3 мм, то индекс равен 4.

б)    Если в двух точках на протяжении десневой щели имеется обнажение корня зуба более чем на 3 мм, то показатель равен 5;

в)    Если имеется участок обнажения корня более чем на 6 мм, то индекс равен 6.

За последние годы число индексов для оценки паро-донтального статуса пополнилось новыми вариантами индексной оценки, что свидетельствует о возрастающем интересе исследователей, особенно за рубежом, к выработке наиболее объективных тестов оценки гигиенического статуса полости рта больного пародонтозом. Это положение связано с большим количеством работ о значительной роли бляшки в развитии болезней пародонта, ряд из которых отличается высоким теоретическим и методическим уровнем.

Анализ документов ВОЗ по стоматологии, а также данные периодики свидетельствуют о том, что во всем мире в настоящее время ведутся интенсивные поиски наиболее информационных количественных тестов оценки состояния пародонта. Этому же вопросу был посвящен симпозиум ВОЗ, проходивший в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии. В работе симпозиума приняли участие более 20 ведущих стоматологов из 12 стран. К сожалению, в резолюции симпозиума не прозвучали конкретные рекомендации по применению единой интернациональной системы индексной оценки. Не случайно ни один из обсуждаемых индексов не был признан лучшим. Все названные выше индексы имеют недостатки, основными из которых являются отсутствие комплексного подхода к оценке пародонтологического статуса, не учитываются возрастные особенности тканей пародонта, отсутствуют дифференциальные критерии воспалительной и воспалительно-дистрофической формы патологии пародонта (гингивит, пародонтоз). Большинство названных индексов мало информативны.

С учетом названных недостатков нами разработаны варианты комбинированного пародонтального индекса и индекса пародонтальных резервов.

Предложенная система индексной оценки состояния пародонта, на наш взгляд, оптимально сочетает три качества: информативность, универсальность и простоту использования в условиях клиники и эпидемиологических исследований. При этом мы исходим из того, что предложения подобного рода могут быть сформулированы только на разумной компромиссной основе, поскольку, например, чрезмерное упрощение индекса приведет к грубому отражению клинической картины, т. е. к снижению информативности.

Анализ более 80 различных пародонтальных индексов позволил нам выявить значительную повторяемость заложенных в них признаков и низкую воспроизводимость.

Основным недостатком имеющегося большинства предложенных индексов является тот факт, что они составлены с использованием различных принципов и подходов к оценке, как правило, лишь одной из составных частей пародонтального комплекса.

При обследовании больного с патологией пародонта мы считаем необходимым провести обязательную оценку трех основных факторов, характеризующих состояние мягких тканей, костной структуры пародонта и распространенность процесса.

С этой целью нами предложен индекс, позволяющий получить общую характеристику состояния тканей пародонта с учетом названных признаков.

Впервые мы предлагаем для оценки воспаления десны использовать не только определение кровоточивости, но и объективную информацию о стойкости капилляров с помощью пробы В. И. Кулаженко. Эта рекомендация обоснована нашим предыдущим исследованием, показавшим, что статистическое распределение времени появления гематомы соответствует логарифмически нормальному распределению.

II. Оценка убыли костной ткани (Д)

0    — отсутствие зубодесневых карманов,

2    — расстояние от эмалево-цементной границы до дна зубодесневого кармана не более 2 мм,

4    — то же расстояние от 2 до 4 мм, 6 — то же расстояние от 4 до 6 мм,

8    — то же расстояние от 6 мм и более.

Указанное расстояние следует измерять с помощью градуированного зонда или специальных рентгеноконтрастных конусов или клиньев из пластмассы с нанесенными делениями около 4 поверхностей зуба, причем в расчет принимается наибольшее измерение. Нарастание деструкции костной ткани альвеолярного отростка расценивается как более тяжелое проявление патологического процесса, чем воспаление, поэтому каждая градация от предыдущей отличается на 2 балла.

III. Оценка распространенности процесса (Р).

Визуально подсчитывают количество зубов, около которых отмечены признаки воспалительно-дистрофического процесса, и делят на общее число зубов. Полученный результат должен лежать в пределах 0,03—1,0 от тяжести процесса. Используя предлагаемые оценки, можно выделить следующие индексы.

Комбинированный пародонтальный индекс (КПИ)

В условиях клиники пародонт обследуют около каждого зуба. Полученные баллы складывают и сумму делят на общее количество зубов. Таким образом, находим оценки В и Д. Сумма этих оценок будет представлять собой комбинированный пародонтальный индекс: КПИ = В + Д. При эпидемиологических исследованиях можно ограничиться обследованием пародонта в области зубов для получения оценок В и Д, усреднив их на 8 зубах, но для вычисления КПИ дополнительно понадобится третья оценка распространенности процесса: КПИ = (В + Д)Р.

Расчет индекса КПИ

Состояние десны и степень убыли костной ткани определяется у 4 фронтальных зубов (2 верхних и 2 нижних) и 4 моляров (2 верхних и 2 нижних). Полученные баллы суммируют и усредняют отдельно для первой и второй оценок. Затем полученные таким образом первую и вторую оценки складывают и сумму умножают на третью оценку КПИ. Например, средний балл для оценки воспаления равен 2, для оценки убыли костной ткани равен 3, а распространенность процесса составляет 0,5. Например, у предполагаемого обследуемого оценки В =1,5; Д = 0,5;

Нетрудно видеть, что индекс КПИ теоретически может изменяться от 0 до максимальной величины КПИ в зависимости от тяжести пародонтоза. КПИ позволяет дать общую оценку состояния пародонта, уровень воспаления и деструкции являются основными характеристиками тяжести поражения этого органа.



Большинство других клинических признаков: отложение зубного камня, подвижность зубов и др. также могут быть оценены с помощью баллов, но они сильно коррелируют с основными характеристиками, и обычное добавление новых баллов к индексу означало бы простое удвоение или утроение уже имеющихся оценок воспаления и деструкции. Предлагаемый индекс сравнительно прост для вычисления и интерпретации и, кроме того, обладает универсальностью. Его можно использовать при различных формах поражения пародонта. Например, при гингивите оценка Д естественно может обратиться в нуль. В дальнейшем, когда определенные значения КПИ будут поставлены в соответствии с известными интервальными и трудовыми затратами по оказанию помощи больным с заболеваниями пародонта, предлагаемый индекс окажется полезным организатором здравоохранения.

Диагностический пародонтальный индекс (ДПИ).

Используя оценки воспаления и деструкции. ДПИ всегда будет равен 1, при наличии деструкции костной ткани альвеолярного отростка ДПИ всегда меньше 1, причем тем меньше, чем более выражена деструкция.

Индекс пародонтальных резервов (ИПР).

Значение этого индекса, так же как и КПИ, связано с тяжестью поражения пародонта, но дает удобное для интерпретации выражение в процентах. Предложенные индексы одобрены Проблемной комиссией по пародонтозу (июнь, 1978) и успешно применяются в ряде стоматологических учреждений страны.

Заложенный в системе принцип многофакторной оценки состояния как мягких, так и твердых тканей пародонта позволил, на наш взгляд, унифицировать выражение клинического проявления двух основных компонентов (воспаление, деструкция) патологического процесса в пародонте. В отдельных случаях, как нам представляется, применение названных индексов позволит провести предварительный дифференциальный диагноз между гингивитом и пародонтозом при использовании диагностического пародонтального индекса.

Предлагаемая индексная система оценки состояния пародонта не претендует на абсолютизацию и завершенность. По мере развития новых диагностических (главным образом функциональных) тестов, в частности изучения десневой жидкости экспресс-методами, возможно дальнейшее совершенствование способов оценки степени воспаления и деструкции альвеолярного отростка при пародонтозе.