Вы здесь

Диспансерное обслуживание больных пародонтозом

Диспансерное обслуживание населения является основным методом профилактического направления здравоохранения. Этот метод включает

в себя принципы лечебной и профилактической медицины. По свидетельству С. И. Фрейндлина, о единстве лечебного дела и профилактики указывали в своих работах такие передовые деятели русской медицины как М. Я. Мудров, Г. А. Захарьин, А. А. Остроумов и др. Однако осуществление этого на практике стало возможным только после Великой Октябрьской социалистической революции.

Диспансерный метод предусматривает активное и систематическое медицинское лечение и наблюдение за определенной группой населения с проведением общеоздоровительных мероприятий условий труда и быта. По примеру терапевтов, использующих метод диспансеризации при лечении больных гипертонической болезнью, язвенной болезнью и др., стоматологи стали применять этот метод при лечении онкологических стоматологических больных, детей с врожденными расщелинами неба и т. п. В последние годы поднят вопрос о необходимости диспансеризации больных пародонтозом. Практика показывает, что лечение такого хронического заболевания, каким является пародонтоз, требует особого терпения и внимания как больного, так и врача. Только своевременное и систематическое лечение пародонтоза дает возможность сохранить жевательный аппарат у этих больных на длительный период. Однако известно, что большинство больных пародонтозом лечится нерегулярно, прекращая лечение при первых признаках улучшения и возобновляя его при обострениях процесса, нередко меняя при этом и лечащих врачей и лечебные учреждения. Часть же больных пародонтозом обращается за помощью в настолько запущенных случаях, когда единственным методом лечения остается экстракция зуба. Известное положение о том, что легче предупредить заболевание, чем лечить его, что легче вмешиваться на ранних стадиях, чем лечить запущенные формы, можно целиком отнести и к пародонтозу. В связи с этим и поднят вопрос о длительном и систематическом наблюдении за этой группой больных, вопрос об их диспансеризации.

На необходимость диспансеризации больных пародонтозом указывал еще в 1933 г. профессор П. П. Львов, отмечавший положительное влияние этого метода на эффективность лечения. Постоянное наблюдение за общим состоянием больных, за динамикой развития заболевания, по мнению П. П. Львова, является выгодным преимуществом метода диспансеризации, позволяющим лучше понять патогенез данного заболевания. По свидетельству А. И. Евдокимова (1940), диспансеризация дает полную возможность профилактической борьбы с пародонтозом. Многочисленными работами доказано, что только систематический постоянный контроль и лечение больных пародонтозом дает стойкий лечебный эффект (В. Н. Кузнецов и Г. Н. Варава, 1966; Н. Е. Потатуркина, 1967; Н. М. Абрамов с соавт., 1967; А. И. Рыбаков, 1968, и др.). Активным сторонником метода диспансеризации больных пародонтозом является проф. И. О. Новик (1964). По его мнению, только диспансеризация может дать положительный результат и улучшить состояние пародонта. Сторонники диспансерного метода видят его преимущество в возможности проведения систематического лечения и профилактики обострений (С. Д. Шейкин, 1957; И. М. Энгельман, 1959; М. А. Макиенко с соавт., 1967; Раггпа, 1960, и др.). Кроме того, метод диспансеризации дает возможность определения истинного распространения болезни, выявления связи между пародонтозом и другими заболеваниями, изучения динамики заболевания по стадиям (Crane, 1969).

Несмотря на то, что преимущество диспансеризации совершенно очевидно, в пародонтологии этот метод не находит широкого применения. Нет единых установок по методике проведения, не разработаны нормы приема больных врачами-пародонтологами, нет четкой и единой документации, не согласован вопрос о штатах пародонтологических кабинетов.

Большинство авторов предлагает организовать пародонтологические кабинеты, которые обеспечивали бы систематический контроль и лечение больных, страдающих пародонтозом (И. О. Новик, 1964; А. И. Рыбаков, 1968; Н. А. Вихм, 1969, и др.), причем проф. И. О. Новик (1964) рекомендует построить Диспансерное наблюдение по типу участковости, указывая на необходимость систематического контроля больных не реже одного раза в год. Принцип участковости предлагают использовать также К. Ю. Книзикевичус и Р. А. Стрейхувене (1966) М. Е. Спиридонов (1969) и др., указывая на необходимость строгой преемственности в лечении между пародонтологами и участковыми терапевтами. Н. М. Абрамов с соавт. (1967) предлагает проводить диспансеризацию больных пародонтозом в специализированных диспансерах, организованных по типу туберкулезных, кожно-венерологических и ревмодиспансеров, с обязательным учетом заболеваемости населения пародонтозом.

Дискутируется также вопрос о мерах по уменьшению нагрузки врачебного приема, так как в связи с длительными курсами лечения врачи-пародонтологи обычно перегружены повторными посещениями больных. Для этой цели в помощь лечащим врачам предлагают выделять медицинских сестер (Н. М. Абрамов с соавт., 1967), зубных врачей (Н. А. Вихм, 1967), специально подготовленных гигиенистов (Leatherman и Odont, 1969). По свидетельству последних авторов, в США, Англии и Японии существуют специальные учебные заведения по подготовке гигиенистов для стоматологических кабинетов со сроком обучения 1—2 года.

О важной роли подготовки вспомогательного стоматологического персонала говорит также Sciaky (1969), сообщивший о подготовке специальных стоматологических медицинских сестер со сроком обучения 1 год и гигиенистов — 2 года при уровне образования обучающихся 7—8 классов.

В тесной связи с этим вопросом стоит вопрос о рациональной документации, которая отражала бы все данные о состоянии больных, проведенном лечении, его результатах и пр., и в то же время не загружала бы еще больше врачебный прием. Большинство исследователей предлагает применять диспансерные карты, журналы, процедурные листы и др. Интересно в этом отношении предложение М. А. Тельи с соавт. (1966), Н. А. Вихм (1969), применивших перфокарты с данными анамнеза, стоматологического статуса и проведенного лечения. Для экономии времени перфокарта заполняется подчеркиванием. Вырезкой и сортировкой карт, по свидетельству авторов, можно проводить анализ полученных данных с наименьшей затратой времени.

Т. М. Лурье (1968), А. С. Токман (1969) указывают на необходимость записи в амбулаторной карте этапного эпикриза, который составляется в конце каждого года. В этапный эпикриз вносятся субъективные и объективные данные за истекший период, лечебные и профилактические мероприятия, проведенные в данном году.

Не решен еще вопрос о нормах нагрузки врача-пародонтолога. В. Н. Кузнецов и Г. И. Варава (1966) предлагают установить дневную норму врача из приема 13—14 больных в расчете 25 мин на одного больного. По их данным, врач в течение года может взять на учет и лечение до 400 больных пародонтозом (из расчета 20 посещений в год на одного больного). Н. Е. Потатуркина (1967) отводит на один курс лечение 30—35 посещений, отсюда и годовой расчет нагрузки врача будет другой. По данным Н. А. Вихм (1969), стоматолог с помощью одной медицинской сестры проведет лечение 260 больных в течение года, вновь диспансеризирует в год около 80 первичных больных.

Все эти цифры и расчеты, разумеется, приблизительны. На наш взгляд, при этом расчете необходимо исходить из реальных возможностей, какими обладают врачи данного лечебного учреждения. Их нормы нагрузки будут зависеть от количества и степени подготовки вспомогательного медицинского персонала, от оснащенности лечебного учреждения и т. д. Кроме того, необходимо учитывать, что особенно длительными по времени бывают первые курсы лечения пародонтоза, при контрольных же осмотрах количество посещений на одного больного будет значительно меньше.

Для учета эффективности проводимой диспансеризации Т. М. Лурье (1968) предлагает использовать следующие показатели:

  • 1) данные о числе впервые выявленных больных,
  • 2) степень охвата больных диспансеризацией относительно числа больных, взятых на учет,
  • 3) плановость и активность диспансерного наблюдения
  • 4) количество плановых посещений /общее число больных

Все сторонники диспансерного обслуживания больных пародонтозом отмечают необходимость улучшения оснащенности специализированных  кабинетов и отделений, что также имеет большое значение для эффективности диспансеризации.



На протяжении многих лет мы занимаемся диспансеризацией больных пародонтозом, которую проводим по следующей методике (В. Е. Крекшина, 1962, 1963, 1969). На каждого больного, помимо амбулаторной истории болезни, заполняется диспансерный журнал, в котором подробно отмечается анамнез заболевания, стоматологический статус, данные рентгенологического и лабораторного обследования, консультативные заключения других специалистов. В специальных графах указывается проведенное лечение, дата повторного посещения. После проведенного курса комплексного лечения пародонтоза больные вызываются на контрольные осмотры. В случае неявки в назначенный срок применяются активные вызовы, которые мы считаем обязательным условием плановости диспансерного наблюдения.

Сроки контрольных осмотров зависят от формы и стадии пародонтоза. При прогрессирующем течении заболевания у больных, склонных к абсцедированию или отягощенных заболеваниями других органов и систем, контрольные осмотры проводятся через 3—4 месяца. У больных склеротической формой пародонтоза или смешанной при спокойном течении контрольные осмотры проводятся через 6 месяцев. При каждом контрольном осмотре в специальных графах отмечается общее состояние больного, стоматологический статус, данные лабораторных исследований, проведенное лечение.

По окончании курса лечения больному дается инструкция о правилах гигиены полости рта, методике пальцевого массажа, сообщается дата повторного посещения. При инструктаже больного мы обращаем особое внимание на фиксирование причин возникающих обострений. Как известно, только немногие больные, внимательно относящиеся к своему здоровью, замечают ранние признаки заболевания. Большинство же больных пародонтозом начало заболевания относит обычно к тому периоду, когда впервые отметили подвижность зуба, а нередко и выпадение его. На вопрос же при первом посещении, с чем они связывают начало заболевания, они не могут ответить. Да это и понятно, если началом заболевания они считают время выпадения зубов.

Среди 170 человек, выбранных из числа диспансеризированных нами больных, с давностью заболевания до 5 лет было 66 человек, до 10 лет — 34, до 15 лет — 30, до 20 лет — 6 человек, не помнят времени заболевания 34 человека. Естественно, что при такой давности заболевания больные не всегда могут указать причину, с которой они связывают начало болезни. Так, из числа 170 человек связывали начало болезни с общими заболеваниями (малярия, тифы и т. д.)— 20 больных, с эмоциями отрицательного характера — 28 человек, с алиментарными факторами— 21 человек, не могли назвать причину заболевания 101 человек. Анамнестические данные о перенесенных заболеваниях также не прояснили данного вопроса. Примерно одинаковое число раз (33,30, 29) встречались заболевания малярией, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Обращает на себя внимание сравнительно большое количество больных (55) с перенесенными заболеваниями нервной системы. Сюда относятся главным образом психические травмы и перенапряжения нервной системы военных лет.

Как видно из приведенных цифр, трудности в разрешении этиологических моментов пародонтоза связаны с давностью заболевания, разнообразными общими заболеваниями, перенесенными больными в течение жизни, незаметным постепенным началом болезни.

Внимательное же отношение больных к своему здоровью в период контрольного наблюдения, тщательная фиксация всех отрицательных моментов, способных привести к обострению процесса, нередко давало возможность установить причину обострения и в дальнейшем по возможности избегать ее. Наши наблюдения показали, что чаще всего (20 случаев) причиной возникающих обострений являлись перенапряжения нервной системы (переутомление, психические травмы). Особенно наглядно это проявлялось у больных воспалительной формой пародонтоза со склонностью к абсцедированию, когда на фоне общего клинического благополучия течение пародонтоза резко ухудшалось после эмоций отрицательного характера. Меньшую группу (13 человек) составляли больные которые обострение процесса связывали с перенесенными общими заболеваниями или с обострением имеющихся. Чаще всего речь шла о диабете, болезнях печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Несколько человек связывали обострение процесса с расстройством сердечно-сосудистой системы.

При контрольных осмотрах нам никогда не приходится прибегать к повторению полного курса лечения. Вмешательство чаще ограничивается удалением зубных отложений, медикаментозной терапией, единичными кюретажами отдельных патологических карманов. При этом отмечается такая закономерность: чем дольше больной находится на диспансерном учете и чем регулярнее он является на осмотры, тем меньше приходится вмешиваться при каждом новом контрольном посещении его. В этом случае объем вмешательства уменьшается с каждым последующим осмотром. Это выгодно отличается от лечения больных, не состоящих на диспансерном учете, у которых объем вмешательства увеличивается с каждым новым контрольным осмотром больного.

На основании наших данных мы можем отметить, что метод диспансеризации больных пародонтозом является наиболее эффективной формой их обслуживания. Тщательная фиксация стоматологического статуса в первое посещение больного и при каждом контрольном посещении наглядно свидетельствует о динамике развития заболевания по годам. Сравнивая клинико-рентгенологические данные при контрольном осмотре с предшествующими осмотрами и зная проведенное лечение в каждом конкретном случае, можно контролировать эффективность различных методов лечения, повторяя их или заменяя в процессе наблюдения.

Внедрение в практику диспансерного метода дает настолько положительный эффект, что пародонтоз в настоящее время не может быть отнесен к числу безнадежных заболеваний. Однако следует отметить, что широкого распространения этот метод пока еще не получил. Как отметил профессор А. И. Рыбаков на VIII расширенном пленуме Всесоюзного общества стоматологов в 1966 г., «все говорят, что нужно проводить диспансеризацию, но как ее проводить — нет четкого представления» (А. И. Рыбаков, 1967). Диспансеризацией в настоящее время занимаются в основном научные работники и единичные практические врачи, диспансеризирующие небольшие группы больных по мере их обращаемости в лечебные учреждения.

Следовательно, в данном случае речь идет о частичной диспансеризации больных пародонтозом, о диспансеризации отдельных организованных групп, исходя в каждом конкретном случае из местных условий. Для проведения такой частичной диспансеризации необходима перестройка врачебного приема, которая, по нашему мнению, должна заключаться в следующем:

  • 1.    В каждой поликлинике в зависимости от ее категории необходимо выделить специальных врачей-пародонтологов, ведущих дифференцированный прием больных, страдающих пародонтозом.
  • 2.    Норма приема врачами-пародонтологами в день не должна превышать 12—13 больных из расчета 30 мин на одного больного, при числе первичных больных в день не больше 2 человек.
  • 3.    Санация полости рта больным пародонтозом, имеющим большой процент поражаемости кариесом, должна проводиться другими врачами — параллельно с лечением пародонтоза.
  • 4.    Для проведения хирургических методов лечения необходимо выделять операционные дни.
  • 5.    Для ведения документации и помощи в практической работе врачу-пародонтологу необходимо выделять специальных медицинских сестер.

О внедрении в практику полной диспансеризации больных пародонтозом с проведением массовых профилактических осмотров с целью выявления ранних стадий заболевания следует говорить в том же плане, что и о санации полости рта детского населения. При этом необходимо совершенствовать дальнейшее развитие пародонтологии, улучшать подготовку кадров по этому разделу. Для этого, по нашему мнению было бы целесообразно:

  • 1.    Организовать научно-методический центр по изучению этой проблемы (специальный институт, отдел или лабораторию).
  • 2.    При институтах усовершенствования врачей создать специальные циклы по пародонтологии для повышения квалификации практических врачей.
  • 3.    В учебных планах стоматологических факультетов увеличить число часов для изучения пародонтологии. Зимнюю производственную практику студентов в X семестре посвятить этой проблеме. При организаци интернатуры на стоматологических факультетах предусмотреть цикл по пародонтологии.
  • 4.    Для систематизации научных работ и обмена опытом желательно издание специального журнала пародонтологии.
  • 5.    Организовать специальные курсы для среднего медперсонала по разделу пародонтологии в медицинских училищах.
  • 6.    Создать на местах городские и районные специализированные поликлиники, которые должны играть роль организационного центра оказания помощи больным пародонтозом в данном районе.

Резюме. Анализ литературных данных, а также наши клинико-экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что в настоящее время возможность излечения пародонтоза считается вполне реальной задачей. Большое значение при этом приобретают вопросы профилактики пародонтоза, которым до настоящего времени не уделяется должного внимания.

Основным методом профилактического направления медицины является диспансеризация. Проведение массовых профилактических осмотров для выявления начальной стадии заболевания в сочетании с плановым систематическим лечением выявленных форм — необходимые условия при лечении пародонтоза. Для претворения в жизнь этих мероприятий у нас есть все необходимое, о чем свидетельствуют достижения здравоохранения.