Вы здесь

Заболевания слизистой оболочки полости рта у детей

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА И КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Полость рта человека на всем протяжении покрыта слизистой оболочкой, состоящей из эпителия и соединительнотканной основы — l. propria. Соединение эпителия с подлежащей соединительной тканью осуществляется при помощи базальной мембраны (membrana basilaris).

Эпителий имеет различную толщину: от 200— 500 мкм до 700—1000 мкм в отдельных участках и представлен тремя слоями клеток: базальных, шиповидных и плоских.



Базальный слой отличается базофилией, обусловленной повышенным содержанием в цитоплазме составляющих его клеток рибонуклеиновой кислоты, и у взрослых представляет собой довольно мощный клеточный пласт.

Определение индекса PMА у детей

Более поверхностно располагаются шиловидные клетки, имеющие полигональную форму и более светлую цитоплазму. По направлению к поверхности клетки постепенно уплощаются и образуют так называемый слой плоских клеток.

В слое базальных клеток и нижней трети слоя шиповидных клеток встречаются митозы, так что эти области характеризуются как зародышевая зона (Sona germinativa), причем у молодых митозы более многочисленны, чем у стариков.

Соединительнотканная основа слизистой оболочки состоит из рыхлой соединительной ткани, богатой кровеносными сосудами и клеточными элементами.

Граница эпителия и соединительной ткани представлена в виде двух пластинок, одна из которых образует клеточную мембрану, а другая — слой преколлагена соединительной ткани. Пространство между ними заполнено склеивающим веществом. Базальные клетки эпителия шипообразными цитоплазматическими выступами внедряются в аргирофильную субстанцию и образуют базальную мембрану.

Определение степени кровоточивости десен у детей

Таковы общие сведения о структуре слизистой оболочки полости рта. Отдельные же участки слизистой оболочки имеют отличительные черты, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями.

В связи с этим большинство авторов выделяют три типа слизистых оболочек: покровная, жевательная и специализированная. К первому типу относится слизистая оболочка губ, щек, переходных складок, дна полости рта и т. д., ко второму — слизистая оболочка десен и твердого неба и к третьему — слизистая оболочка тыльной поверхности языка.

Покровная слизистая оболочка характеризуется отсутствием ороговения и наличием выраженного подслизистого слоя. Жевательная слизистая оболочка обнаруживает признаки ороговения и в большинстве своем принадлежит непосредственно к надкостнице, ибо под-слизистый слой ее минимален. Специализированная слизистая содержит специализированные нервные элементы (концевой рецепторный аппарат).

Измерение глубины зубодесневых карманов

У детей структура слизистой оболочки полости рта (гистологическая и гистохимическая) резко меняется в зависимости от возраста.

На основании специальных исследований целесообразно выделить три возрастных периода, которые имеют сформированные отличия строения и характеризуют динамику развития основных структур слизистой оболочки полости рта.

  • I    — периоды новорожденности (от рождения до 10 дней) и грудной (от 10 дней до 1 года) —0—1 год.
  • II    — ранний детский—1—3 года.
  • III    — первичный (4—7) и вторичный (8—12) детский— 4—12 лет.

У новорожденных отмечается сходное строение слизистой оболочки полости рта во всех областях, которое обусловлено низкой дифференцировкой эпителия и соединительной ткани. Эпителиальный покров тонкий и состоит из двух слоев (базальные клетки и шиловидные), эпителиальные сосочки не развиты.

В этом возрасте эпителий всех отделов полости рта содержит большое количество гликогена и РНК; кроме того, в эпителии и соединительной ткани определяется значительное количество кислых мукополисахаридов. Базальная мембрана во всех отделах полости рта очень тонкая и нежная.

В собственном слое слизистой оболочки определяется рыхлая неоформленная соединительная ткань. Волокнистые структуры малодифференцированы, однако выявляется резкая функсинофилия коллагеновых и фукселинофилия эластических волокон.

Содержание клеточных элементов в подслизистом слое довольно значительное. В основном это фибробласты, имеется небольшое количество гистиоцитов и лимфоцитов. Количество плазматических клеток очень скудное. Тучные клетки встречаются в небольшом числе (4,0±2,0 в поле зрения) и представлены молодыми неактивными формами.

Определение состояния гигиены полости рта ребенка

Указанные особенности слизистой оболочки у новорожденных, по-видимому, обусловливают непрочность и легкую ранимость ее в этом возрасте; в то же время качественный состав тканей обеспечивает высокую способность к регенерации.

В грудном возрасте наряду с увеличением объема эпителия появляются регионарные отличия в строении различных отделов слизистой оболочки полости рта.

Об этом свидетельствует появление паракератоза в области жевательной слизистой, а также на вершинах нитевидных сосочков языка. Вместе с тем происходит почти полное исчезновение гликогена из этих участков слизистой оболочки полости рта.

В специализированной и покровной слизистой оболочке сохраняется рыхлость составляющих тканей, в то же время в жевательной происходит значительное уплотнение волокнистых структур базальной мембраны и собственного слоя слизистой, уменьшается количество кровеносных сосудов и клеточных элементов. Плазматические клетки здесь почти не встречаются.

Базальная мембрана в этом возрасте продолжает оставаться очень тонкой и рыхлой. Соединительная ткань собственного слоя слизистой оболочки представляется низкодифференцированной.

Несмотря на это, у новорожденных наряду с высоким содержанием гликогена и РНК во всех участках слизистой оболочки полости рта выявляется резкая фуксинофилия коллагеновых и фукселинофилия эластических волокон, свидетельствующие о наличии в тканях зрелых белковых структур, составляющих коллагеновые и эластические волокна, ибо уровень фуксинофилии зависит от степени зрелости коллагеновых белков [по данным R. D. Lillie, кислый фуксин в коллагеновом волокне реагирует с аминогруппами].

Указанный факт можно расценить как результат плацентарной передачи плоду зрелых белковых структур матери, обеспечивших такие высокие показатели гистохимических реакций. То же самое можно сказать и о кислых мукополисахаридах, выявляющихся в этот период в значительном количестве.

О возможности подобной передачи веществ белковой природы свидетельствует факт резкого падения фуксино- и фукселинофилии, а также метахромазии волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани слизистой оболочки полости рта у детей в грудном возрасте. По-видимому, в грудной период начинают утрачиваться иммунные свойства ткани, приобретенные в антенатальном периоде, что, возможно, отражается и на иммунобиологических возможностях слизистой оболочки в этот период.

В этой связи следует упомянуть о диаплацентарной передаче материнских антител, гормонов, ферментов и т. д. Этим, вероятно, обусловливается достаточно высокая резистентность организма ребенка к возникновению вирусных и бактериальных стоматитов на первом году жизни и преимущественное развитие грибковых заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Рентгенологическое исследование пародонта у детей

В ранний детский период (1—3 года) в слизистой оболочке полости рта уже четко оформляются регионарные отличия, обусловленные морфофункциональными особенностями слизистой в этот период.

В этом возрасте в эпителии языка, губы и щеки отмечается сравнительно низкое количество гликогена, а уровень пиронинофилии заметно не возрастает, что свидетельствует о стабилизации процессов формирования эпителия.

Базальная мембрана специализированной и покровной слизистой оболочки еще имеет тенденцию к разрыхлению составляющих ее волокон, что, возможно, связано с большей дифференцировкой ретикулиновых структур, приобретающих большую фибриллярность.



Коллагеновые и эластические волокна собственного слоя слизистой расположены рыхло, неориентированно и имеют нежное и тонкое строение. При этом отмечается резкое снижение фуксино- и фукселинофилии коллагеновых волокон, свидетельствующее о низкой степени зрелости коллагеновых белков. Эластические волокна контурируются весьма слабо, что, по-видимому, также связано с незрелостью их.

Выявляющаяся в этот период слабая метахромазия свидетельствует о незначительном содержании кислых мукополисахаридов.

В возрасте 1—3 лет отмечается высокое содержание клеточных элементов в собственном слое слизистой оболочки с преимущественной локализацией их в области соединительнотканных сосочков и вокруг кровеносных сосудов. Наличие клеточных элементов в сочетании с высоким уровнем содержания в специализированной и покровной слизистой оболочке кровеносных сосудов, по-видимому, способствует высокой проницаемости сосудистой стенки в этих областях.

В соединительной ткани слизистой оболочки полости рта у детей этого возраста появляется большое количество тучных клеток, имеющих периваскулярное расположение. При этом важно подчеркнуть, что они представлены еще молодыми неактивными формами, что имеет определенное значение в условиях нарушения тканевого гомеостаза. Количество плазматических клеток и гистиоцитов остается очень незначительным. Эпителиальный покров жевательной слизистой оболочки полости рта, напротив, представляется более плотным, что обусловлено значительным уплощением эпителиальных клеток и наличием зон ороговения и паракератоза. Наряду с исчезновением гликогена, который был, вероятно, использован в процессах кератинизации, наблюдается нарастание пиронинофилии эпителия. Базальная мембрана и волокнистые структуры собственного слоя в жевательной слизистой оболочке представляются более плотными, что обусловлено ориентированным расположением отдельных волокон и пучков. Кровеносных сосудов меньше, чем в специализированной и покровной слизистой оболочке, а стенка их представляется значительно более плотной.

Таким образом, морфологические особенности слизистой оболочки полости рта в период 1 года — 3 лет, вероятно, могут явиться одним из фактором, обусловливающих развитие и острое течение патологического процесса в них. Описанные гистологические и гистохимические особенности специализированной и покровной слизистой оболочки свидетельствуют о понижении морфологических реакций иммунитета и повышенной проницаемости ее в ранний детский период, что также может служить одной из причин столь частого поражения этих участков слизистой оболочки полости рта при острых герпетических стоматитах.

В этой связи следует напомнить, что большинство всех случаев заболевания острым герпетическим стоматитом приходится именно на ранний детский период (71,1%).

Сопоставляя клинические данные с указанными особенностями морфологии и гистохимии слизистой оболочки полости рта у детей в этот возрастной период, мы установили наличие между ними определенной взаимосвязи. Это выражается в излюбленной локализации элементов поражения в области языка, губы, щеки, что, по-видимому, связано с указанными выше морфологическими особенностями слизистой оболочки этих участков полости рта.

Установление патологии прикуса у ребенка

В первичный детский период (4 года — 7 лет) происходят количественные и качественные изменения слизистой оболочки полости рта, обусловленные характером обменных процессов организма ребенка в этот возрастной период.

Следует отметить, что в этот период мы наблюдали некоторое увеличение объема эпителия и вместе с тем увеличение содержания в нем гликогена и РНК по сравнению с ранним детским периодом. Вероятно, это обусловлено небольшими затратами указанных веществ в период 4 года — 7 лет, который характеризуется значительным снижением интенсивности обменных процессов вообще. Этим же можно объяснить и значительное уменьшение количества кровеносных сосудов и клеточных элементов в собственном слое слизистой оболочки полости рта в этом возрасте.

Известно, что во вторичный детский период (8— 12 лет) происходит падение уровня гликогена и увеличение количества белковых структур в эпителиальном пласте, что свидетельствует о новых изменениях в структуре тканей.

Период 4 года — 7 лет характеризуется уплотнением и огрубением базальной мембраны. В собственном слое слизистой оболочки нарастает количество ретикулиновых и эластических структур, коллагеновые волокна обладают выраженной фуксинофилией, что свидетельствует о зрелости коллагена. Наряду с этим происходит уплотнение и огрубение их, что особенно заметно в стенках кровеносных сосудов.

Меняется и клеточный состав соединительнотканной основы (l. propria). Значительно возрастает количество лимфоидно-гистиоцитарных элементов, образующих периваскулярные инфильтраты. Появление лимфоидно-гистиоцитарных скоплений, именуемых в литературе «круглоклеточными», свойственно иммунологическим сдвигам и имеет отношение к изменению белкового обмена, ибо, как указывает И. В. Давыдовский, сначала идет накопление клеток, продуцирующих антитела (лимфоциты, плазматические клетки), а затем выработка специфических глобулинов, т. е. антител.

Подобная качественная перестройка слизистой оболочки связана, по-видимому, с тем, что у детей в первичном детском возрастном периоде уже имеется значительная сенсибилизация организма и формируются защитные механизмы.

В этот период уменьшается склонность к диффузным реакциям при различных заболеваниях слизистой оболочки полости рта и весьма часто можно наблюдать заболевания, в патогенезе которых «существенную роль играет аллергия». Наши данные о возрастном увеличении числа гистиоцитов совпадают с литературными.

Происходят количественные и качественные изменения тучных клеток. Это заключается, во-первых, в значительном уменьшении их содержания по сравнению с ранним детским периодом, что свидетельствует о понижении проницаемости сосудистой стенки; во-вторых, в нарастании их активности, обусловленной накоплением в их цитоплазме гепарина моносульфата. Выделившийся из тучных клеток гепарин действует как неспецифический фактор защиты, блокирует протеолитические и муколитические ферменты крови и тканей, нормализует патологическую проницаемость кровеносных капилляров и тем самым способствует восстановлению тканевого метаболизма.

Указанными гистологическими и гистохимическими особенностями объясняется появление в возрасте 4— 12 лет острых и хронических заболеваний, в основе которых лежат аллергические реакции. Кроме того, гепарин тормозит развитие феноменов Артюса и Шварцмана, играя роль неспецифического и антитоксического фактора в аллергических реакциях замедленного типа.

При сопоставлении этих данных с клиническими наблюдениями становится понятным, почему в период 4— 7 лет реже (26%) встречаются острые формы герпетического стоматита. Очевидно, морфологические особенности слизистой оболочки, свидетельствующие о понижении в этом возрастном периоде ее проницаемости, и создают предпосылки к затяжному, хроническому течению патологических процессов в полости рта.

Следует также отметить возрастное увеличение кислых мукополисахаридов в эпителии и соединительной ткани, что, по-видимому, является свидетельством нарастания активности коллагеногенеза в первичном детском возрастном периоде.

Наши данные, свидетельствующие о большем содержании тучных клеток в слизистой оболочке языка, губы и щеки, совпадают с данными В. В. Гемонова и М. В. Вальтер, которые также отмечают преимущественное их содержание в покровной слизистой оболочке.

Представляет интерес факт появления гликогена в слизистой оболочке десны и твердого неба в возрастной период 8—12 лет. Связано ли это явление с особенностью процесса ороговения в этом возрасте?

На этот вопрос, пожалуй, трудно ответить утвердительно. По-видимому, это связано с демаскированием определенного количества гликогена из комплекса его с белками, что делает возможным выявление его обычными методами. Однако во всяком случае необходимо учесть, что этот факт может иметь значение в патологии, возможно, в определенной степени обусловливая появление в этом периоде различных заболеваний краевого пародонта у детей.

Выявление синдрома тесного положения зубов

Возрастные гистологические и гистохимические отличия в возрасте после 10 лет, и главным образом после 12—14 лет, характеризуются изменениями, происходящими под влиянием факторов гормональной регуляции и объясняющими преобладание юношеских гингивитов и мягкой лейкоплакии.



Таким образом, анализ морфологических особенностей слизистой оболочки полости рта у детей в возрасте от рождения до 12 лет показал, что «основным ведущим моментом во всех этих возрастных изменениях (химических, физико-химических, морфологических и функциональных) являются количественные и качественные изменения обмена и энергии метаболизма».

Классификация заболеваний. В настоящее время в связи с изменением взгляда на этиологическую и патогенетическую сущность ряда заболеваний слизистой оболочки полости рта у взрослых и детей, обусловленным появлением интересных исследований в последние годы, произошли значительные изменения номенклатуры некоторых нозологических форм. Клиницисты, чувствуя ограниченность и узость традиционных диагностических формулировок, стали вносить в них различные дополнения; так появился медикаментозный стоматит, аллергический, пузырный, пузырьковый и т. д.

Ряд заболеваний, наиболее распространенных, имеет прочно установившиеся названия, несмотря на несоответствие их этиологии и патогенезу патологического процесса (афта Беднара, афтозный стоматит, молочница и др.).

Клиническое значение любой классификации заключается в том, чтобы помочь врачу сформулировать диагноз, в котором была бы отражена этиология заболевания, патогенез, клиническая форма, т. е. все то, что в конечном итоге определило бы лечебную тактику врача.

По нашему мнению, наиболее отвечает идее и смыслу такое распределение заболеваний, которое предусматривало бы их разделение по этиологии, клиническому проявлению, характеру первичных элементов поражения, патогенезу, т. е. давало бы возможность характеризовать заболевания одновременно по нескольким показателям. Пользуясь такой структурой, можно было бы получить развернутое словесное выражение диагноза, которое в свое время применял С. П. Боткин (краткий резюме-эпикриз).

Исходя из реализации этой идеи, мы предлагаем структуру, созданную на основе анализа материалов и опыта работы в клинике детской стоматологии.

При изучении патологии слизистой оболочки полости рта установлено, что обнаруживаются заболевания, повреждения и изменения.

  • Заболевание — нарушение жизнедеятельности организма под влиянием чрезвычайных раздражителей внешней и внутренней среды, характеризующееся понижением приспособляемости при одновременной мобилизации защитных сил организма.
  • Повреждение — синоним травма, поражение — нарушение целостности тканей или органов с расстройством функции.
  • Изменение — проявление болезни в виде отдельных симптомов (БМЭ., 2-е издание).