Вы здесь

Восстановительное лечение

При планировании хирургического лечения и прогнозировании его результатов следует учитывать, что вмешательство происходит на субстрате тканей, которые истощены длительным воспалительным процессом. Сама операция всегда оказывается дополнительной серьезной травмой. В связи с этим в послеоперационном периоде целесообразно использовать средства и методы, которые предупреждают осложнения и способствуют повышению активности регенераторных процессов.

При применении аллогенных трансплантатов можно рассчитывать на более выраженный положительный результат за счет биологических и антибактериальных свойств аллогенного материала.

Если не предполагается использование аллотрансплантатов, то более серьезное внимание должно уделяться повышению плотности клеточных мембран в послеоперационном периоде (во избежание усиления деструкции вследствие травмы пародонтальных тканей) и активации процессов остеогенеза в альвеолярной кости.



После хирургического вмешательства больных с патологией пародонта берут под диспансерное наблюдение, которое включает в себя исследование общего (анализ крови, мочи и другие анализы по показаниям) и местного статуса (состояние слизистой облочки десневого края, наличие или отсутствие пародонтальных карманов, пародонтальные индексы, подвижность зубов, стойкость капилляров, данные рентгенологического исследования, реопародонтографии, остеометрии, состояние местной неспецифической защиты и всего организма), что позволит объективно оценить динамику процесса. Критерием оценки состояния тканей пародонта является улучшение, стабилизация, ухудшение, без изменений.

Кратность диспансерных осмотров устанавливают индивидуально в зависимости от стадии, давности процесса, характера фоновой патологии, защитных сил организма. Осмотры и обследования в послеоперационном периоде производят один раз в 1, 3, 6, 9 и 12 мес, в дальнейшем — один раз в год.

При пародонтальном синдроме, протекающем на фоне хронических заболеваний (язвенная болезнь и т. д.), предусмотрены дополнительные исследования в период обострения заболевания, ухудшения общего состояния.

При изготовлении иммедиат-протеза частота повторных вызовов после хирургического вмешательства обусловливается также необходимостью коррекции протеза, а в дальнейшем и необходимостью постоянного протезирования.

После операции в комплекс восстановительного лечения входят:

  • 1) ортопедическое лечение;
  • 2) контроль за гигиеной полости рта,
  • 3) механическое воздействие на сосуды альвеолярных отростков, слизистой оболочки полости рта и челюстно-лицевой области, а также массаж, гидромассаж, физические воздействия (чередование теплых и прохладных ротовых ванн, вакуумные гематомы, ВВКМ, миогимнастика, магнитотерапия, излучение гелий-неонового лазера);
  • 4) медикаментозное лечение;
  • 5) диета и рациональное питание.

Ортопедическое лечение закрепляет результаты оперативного вмешательства.

Основными условиями при ортопедическом лечении в послеоперационном периоде являются шинирование подвижных зубов, устранение перегрузки пародонта и равномерное распределение жевательной нагрузки на зубной ряд и слизистую оболочку протезного ложа, создание оптимальных условий для регенеративных процессов в тканях пародонта.

Принцип непрерывного комплексного (терапевтического, хирургического, ортопедического) лечения может быть осуществлен путем изготовления различных конструкций иммедиат-протезов. Постоянное ортопедическое лечение применяется для различной иммобилизации подвижных зубов, равномерного распределения жевательной нагрузки на имеющиеся зубы и альвеолярный отросток, восстановления единства и целости зубных рядов, устранения эстетических дефектов. В результате лечения нормализуются функции жевания и речи.

Постоянные шинирующие конструкции подразделяются на съемные и несъемные. Оптимальным вариантом является бюгельная съемная конструкция с непрерывным многозвеньевым кламмером, окклюзионными накладками, когтевидными и другими фиксирующими элементами, позволяющая шинировать весь зубной ряд, равномерно распределить жевательное давление и исключить перегрузку пародонта.

Гигиена полости рта предусматривает создание наилучших условий для регенерации тканей пародонта в послеоперационном периоде за счет снижения действия микробного фактора на ткани пародонта. Учитывая конкретные условия, врач намечает программу гигиенических мероприятий для каждого больного, в которой должны быть учтены методы контроля за гигиеническим состоянием полости рта и санитарно-просвети-тельная работа.

Индивидуальная гигиена осуществляется самим пациентом. Основным инструментом ее является зубная щетка, при помощи которой удаляют отложения с поверхности зуба и десен.

При индивидуальном выборе зубной щетки необходимо учитывать жесткость щеточного поля. Очень мягкие щетки рекомендуются в течение первых 7 сут после хирургического вмешательства, затем в течение 1,5 мес желательно пользоваться щетками средней жесткости. Щетки мягкие и средней жесткости наиболее эффективны в первые l,5—2 мес после операции, так как у них более гибкие щетинки и лучше проникают в межзубные промежутки. Через 1,5—2 мес рекомендуется использовать жесткие и очень жесткие щетки с маленькими короткими головками. При помощи таких щеток можно хорошо очистить все зоны зубного ряда.

После чистки зубов щетку промывают с мылом под струей воды и хранят рабочей частью вверх. При этом щетинки сохраняют форму и количество микроорганизмов на щетке уменьшается.

Зубы следует чистить после каждого приема пищи, используя зубные пасты, содержащие противовоспалительные и ферментативные добавки («Жемчуг», «Лесная», «Хлорофилловая», «Айра», «Экстра», «Фтородент», «Ромашка»), Процедура чистки зубов продолжается 3—4 мин, при чередовании направления движения — вертикальном, поперечном и по касательным. Если нет возможности осуществить чистку зубов после обеда, необходимо прополоскать полость рта двумя стаканами воды.

Для оценки гигиенического состояния полости рта используют основной метод — описательный. Отмечают количество, локализацию, цвет, консистенцию зубного налета и камня. Для объективной оценки применяют гигиенические индексы, которые дают количественную и качественную характеристику гигиены полости рта.

После чистки зубов рекомендуется аутомассаж десен. Подушечки пальцев накладывают на кожу лица в области проекции верхушки корней зубов и производят давящие слегка вибрирующие движения. Желательно, чтобы эти движения соответствовали пульсации височной артерии. Массирование на одном участке осуществляют в течение 1 мин, затем переходят на соседний. Длительность процедуры 10—15 мин 2 раза в день.

В план восстановительного лечения необходимо включать гидромассаж и вибрационный массаж. Применение вакуум-массажа и ВВКМ обусловлено механизмом его действия. Слабое отрицательное давление, прилагаемое к различным участкам слизистой оболочки десны, способствует оттоку крови по венозному руслу и усилению тока лимфатической жидкости из межклеточных пространств при воздействии вакуум-массажа. Это является важным фактором для устранения отечных явлений в пародонте и улучшения микроциркуляции.

При ВВКМ не только массируются ткани прикрепленной части десны, но и происходит активное воздействие на крупные кровеносные и лимфатические сосуды преддверия полости рта в физиологическом ритме, которое передается на сосудистые образования и в первую очередь на десневой край.

Восстановительное лечение сводится к поддержанию нормализации сосудистой системы в челюстно-лицевой области, повышению резистентности тканей пародонта и улучшению условий регенерации. В период риска необходимо устранить гипоксию в тканях пародонта путем назначения гидротерапии (орошение десен минеральными водами, обогащенной углекислотой или кислородом), в результате чего улучшается кровообращение, устраняются застойные явления, промываются зубодесневые карманы. С этой же целью применяют вакуум-массаж, который устраняет местное кислородное голодание тканей, или вибрационный массаж.



Гидротерапия применяется как средство, способствующее гигиене полости рта и создающее фон для проведения в дальнейшем магнитотерапии. С этой целью используют лекарственные вещества, обладающие антисептическим и дезодорирующим действием (1% раствор ромазулана, 2% раствор цитраля и др.).

Нами проведена сравнительная оценка результатов хирургического лечения 58 больных с пародонтитом тяжелой степени с применением аллогенных трансплантатов, коллагеновой композиции, магнитотерапии и магнитофореза кальция в сроки от 1 до 3 мес после операции.

Магнитотерапию назначали через 2—3 дня после операции с целью уменьшения воспалительных явлений и отека. После 5—6 процедур магнитотерапии проводили магнитофорез кальция для улучшения репаративных процессов костной ткани (ежедневно, на курс 10 процедур). Методика магнитофореза заключалась в воздействии на пародонт низкочастотным магнитным полем интенсивностью 12—17 мТ (аппарат «Полюс-1») с одновременной аппликацией на слизистую оболочку альвеолярных отростков 2—5% раствора хлорида кальция.

У всех больных непосредственно перед оперативным вмешательством определяли глубину пародонтальных карманов и подвижность зубов, а также миграционную активность лейкоцитов полости рта по Ясиновскому в модификации ЦНИИС. Кроме того, оценивали жизнеспособность лейкоцитов путем подсчета окрашенных и неокрашенных клеток с применением 1% раствора эозина натрия в изотоническом растворе хлорида натрия.

При определении миграции лейкоцитов в смывах из полости рта до операции общее их количество составляло в среднем 872 + 65 в 1 мкл с индивидуальными колебаниями от 120 до 1355 в 1 мкл, что значительно превышает этот показатель у здоровых людей (150— 290 в 1 мкл).

Клинические и лабораторные результаты в сроки от 1 до 3 мес после проведения остеогингивопластики с применением брефоостеопласта, формалинизированного трансплантата, коллагеновой композиции были одинаковы. Через 1,5—2 мес ликвидировались пародонтальные карманы, уплотнялся десневой край, восстанавливалась архитектоника десневых сосочков. Через 3 мес уменьшалась или полностью ликвидировалась патологическая подвижность зубов. При применении магнитотерапии улучшение этих показателей наблюдалось через 1,5—2 мес.

Через 1 мес и особенно через 3 мес после операции с применением трансплантатов количество лейкоцитов в смывах имело значительную тенденцию к снижению, а при использовании магнитотерапии показатели приближались к норме (160± 75 в 1 мкл).

До лечения процент жизнеспособных клеток в смывах колебался от 50 до 90 и составлял в среднем 77 ± 3,3. У людей с интактным пародонтом этот показатель колебался от 90 до 98%. Через 1 мес после операции процент жизнеспособных клеток в смывах полости рта увеличивался и составлял 78—95, в среднем 86 ± 1,2. При этом если до операции только у 2 больных наблюдались нормальные показатели жизнеспособности лейкоцитов из смывов полости рта, то через 1 мес эти показатели нормализовались у 15 из 53 больных. При применении маг-нитотерапии почти у всей группы обследованных (у 14 из 15) эти показатели приблизились к норме. Через 3 мес у всех больных процент жизнеспособных лейкоцитов в смывах приближался к норме (90—96).

Таким образом, в результате хирургического лечения с применением магнитотерапии в послеоперацонном периоде значительно улучшаются показатели миграционной активности лейкоцитов и их жизнеспособности в полости рта, что свидетельствует о стихании воспалительных явлений и нормализации защитных реакций организма в более ранние сроки. В эти же сроки улучшаются и клинические показатели: ликвидируются пародонтальные карманы, уменьшается подвижность зубов. Насыщение тканей пародонта таким остеотропным препаратом, как кальций, в сочетании с магнитотерапией способствует усилению его утилизации в подлежащей надкостнице и кости. Следовательно, потенцированное воздействие магнитотерапии и лекарственных веществ выражается в редукции воспаления и накопления кальция в кости. Эти данные позволяют считать применение магнитотерапии действенным фактором в реабилитации больных с патологией пародонта в период после хирургического лечения.

В последнее время для устранения гипоксии в организме стали использовать барокамеру, курортные и климатические факторы.

Гипербарическая оксигенация (ГБО) — создание повышенного парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе — способствует ликвидации дефицита кислорода в организме, в том числе в пародонтальном комплексе.

Методика ГБО. Процедуры производят в течение 40 мин при компрессии и декомпрессии длительностью по 10 мин и при избыточном давлении кислорода (0,5—1 атм) в барокамерах. Курс лечения состоит из 10 сеансов по одному в день. Противопоказанием к назначению ГБО является наличие воспалительных изменений в придаточных полостях носа, лобных синусах и воспалении среднего уха.

В комплекс восстановительного лечения входит как метод выбора излучение гелий-неонового лазера. Излучение гелий-неонового лазера оказывает противовоспалительное, противоотечное действие, улучшает тканевое кровообращение, оказывает стимулирующее влияние на регенерацию тканей пародонта (ускоренное заживление, эпителизацию и т. п.), стимулирует местные механизмы иммунологической защиты, оказывает аналгезирующий эффект. Все эти качества необходимо учитывать, используя данный метод при комплексной реабилитационной терапии. Различные мощности излучения дают определенный терапевтический эффект. Так, при выраженной воспалительной реакции используют дозы облучения, обладающие противовоспалительным действием; для снятия отека и кровоточивости назначают облучение в дозах, оказывающих сосудистое действие и т. д.

В послеоперационном периоде в течение 3 сут назначают облучение для борьбы с отеком. На 5—7-е сутки, когда начинается активный процесс регенерации (эпителизация, регенерация костных тканей и др.), применяют дозы облучения, стимулирующие клеточную пролиферацию.



Медикаментозное лечение. При диспансерном наблюдении за больными с заболеваниями пародонта необходимо выявлять симптомы риска и стадию предболезни. В связи с этим наряду с методами индивидуальной и профессиональной гигиены, направленными на ингибирование бляшек, показано назначение средств, способствующих нормализации тканевого дыхания. К ним относятся антиоксиданты, противовоспалительное действие которых обусловлено способностью замедлять утилизацию кислорода тканями пародонта. При воспалении тканей пародонта имеет место тромбогеморрагический синдром, который под воздействием гемокоагуляционной терапии носит обратимый характер. В связи с этим в стадии предболезни показаны препараты, оказывающие корригирующее влияние на гемостаз: гепарин, ингибитор фибринолиза — аминокапроновая кислота и препарат, обладающий дезагрегационными свойствами — салицилат натрия. Гепарин нормализует капилллрно-трофическую функцию тканей пародонта, предупреждает развитие тромбогеморрагического синдрома, оказывает местное антиаллергическое действие.

Аминокапроновая кислота способствует снижению проницаемости сосудов, тормозит образование активаторов фибринолиза и препятствует накоплению плазмина. Салицилаты нормализуют адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов и тормозят образование простагландинов, являющихся модуляторами воспаления.

Диета у больных с заболеванием пародонта должна быть сбалансирована. В пищевом рационе должно содержаться достаточное количество питательных веществ, витаминов, микроэлементов. Кроме того, в него должны входить сырые овощи и неизмельченное мясо, которые обеспечивают механическую нагрузку на ткани пародонта, массирующий и самоочищающий эффект.

Недостаток солей кальция, йода и других микроэлементов устраняется назначением молока, молочных продуктов.

Рациональный общий режим является фактором поддержания активных гемодинамических процессов в организме и предупреждения общей кислородной гипоксии. Этому способствуют контрастный душ, массаж шейной и челюстно-лицевой области в сочетании с контрастными полосканиями полости рта. Рациональный общий режим предусматривает чередование умственной и физической нагрузки.

Восстановительное лечение должно быть направлено на предупреждение обострения воспалительного процесса в пародонте и удержание стадии ремиссии на длительный период.

Правильно поставленный диагноз, выбор методики, тщательная подготовка больного к хирургическому лечению, адекватная реабилитационная терапия гарантируют на длительное время ремиссию процесса в пародонте.