Вы здесь

Систематика заболеваний пародонта

В современной пародонтологии можно насчитать несколько десятков классификаций заболеваний пародонта. Такое большое число классификационных схем объясняется не только многообразием видов патологии пародонта, но главным образом различием во взглядах на характер поражения и отсутствием единого принципа систематизации, т. е. того, что лежит в основе классификации (клиника, патоморфология, этиология или характер и распространенность процесса). Большое количество различных группировок заболеваний пародонта объясняется также отсутствием точных знаний как локализации первичных изменений при поражении пародонта, так и причинно-следственных взаимоотношений между заболеваниями разных органов и систем организма и патологией пародонта.

Следует отметить, что классификационные схемы обычно отражают общий уровень стоматологической науки на данный период развития. Любая новая нозологическая форма — итог большой исследовательской работы и, кроме того, диагноз. С этой точки зрения она должна иметь характерную клинику и современный научный фундамент, т. е. применительно к заболеваниям пародонта не противоречить общепризнанным представлениям о воспалении, дистрофии и т. д.

Классификация болезней имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение, поскольку любая классификация должна систематизировать современные знания, четко очерчивать каждую нозологическую единицу (форму), заболевания облегчая практическому врачу возможность правильной постановки диагноза и выбора наиболее рационального метода лечения и профилактики. Любая классификация должна строиться с учетом требований научной методологии и логики. В противном случае она не будет научной и может принести вред науке и практике . Соблюдать правила логики важно и при употреблении различных терминов. Все это следует принимать во внимание при анализе классификаций заболеваний пародонта.

Следует определить содержание тех основных категорий, которыми пользуются стоматологи для систематизации заболеваний пародонта. Такими категориями являются клиническая форма заболевания пародонта с указанием на характер патологического процесса и стадийность (тяжесть) лечения его при данной форме. Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что клиническими формами заболевания пародонта являются гингивит, пародонтит, пародонтоз и пародонтома. В развитии взглядов на систематику заболеваний пародонта можно выделить три основных направления, основанных на различной трактовке сущности патологических процессов в пародонте.

Первое направление характеризуется представлением о нем, что в основе различных клинических проявлений поражения пародонта лежит единый патологический процесс — дистрофия тканей пародонта, ведущая к постепенной резорбции альвеолы, образованию зубодесневых карманов, гноетечению из них и в-конечном итоге к элиминации зубов. В основе заболевания лежит дистрофический процесс, что отражается и в названии этого процесса (пародонтоз).

Из систематизаций заболеваний пародонта, отражающих это направление, следует назвать классификации А. Е. Евдокимова, И. Г. Лукомского, Я. С. Пеккера, И. О. Новикова, И. М. Старо-бинского, А. И. Бегельмана, Г. Д. Овруцкого, а также классификацию, разработанную в ЦНИИС и ММСИ. В нашей стране наибольшее распространение получила классификация И. О. Новика, который различает две основные формы патологии пародонта — дистрофическую и воспалительно-дистрофическую. Автор считал, что независимо от формы заболевание начинается с дистрофических изменений, а воспаление всегда вторично, отрицая таким образом чисто воспалительные формы заболеваний пародонта, хотя очевидно, что воспаление всегда сопровождается дистрофическими изменениями.

Эта классификация вызывает некоторые возражения. В частности, если исходить из приведенных представлений автора, нужно называть вторую форму не воспалительно-дистрофической, а дистрофически-воспалительной, подчеркивая тем самым первичность дистрофического процесса. Далее, если, по мнению И. О. Новика, в основе обеих форм лежит дистрофический процесс, то обе должны иметь одинаковое начало. Однако, описывая клиническую картину выделенных форм, автор подчеркивал, что они начинаются по-разному и протекают неодинаково. Кроме того, давая клинико-морфологическую характеристику воспалительно-дистрофической формы, он по существу рассматривал две формы: ту, которая начинается как дистрофический процесс, осложняющийся впоследствии воспалением, и ту, которая с самого начала протекает как воспаление пародонта, вызывающее в дальнейшем дистрофические изменения в его тканях. Рентгенологически обе формы имеют достаточно четкие отличия. За рубежом нет ни одной классификации, в которой все заболевания пародонта именовались бы пародонтозом.

Классификация, разработанная в ЦНИИС и ММСИ, также в большой степени отображает общую концепцию первого направления. Эта классификация продиктована желанием распространить термин «пародонтоз» на все виды поражения пародонта, в том числе на сравнительно редко встречающиеся синдромы. К сожалению, особенно если учесть значение эпидемиологического обследования лиц молодого возраста и разработки на его основе профилактических мероприятий, в ней отсутствует распространенная патология пародонта — гингивит не как симптом пародонтоза, а как самостоятельная нозологическая форма.

Пародонтоз и пародонтит, лечение заболеваний пародонта

Согласно данным школы А. И. Евдокимова, в основе пародонтоза лежат нервно-сосудистая дистрофия и в основном склеротические изменения сосудов пародонта, поэтому включение в классификацию локального пародонтоза в области одного или группы зубов трудно связать с общей концепцией патогенеза пародонтоза, поскольку очаговые процессы в пародонте обычно развиваются под влиянием местных причин, главным образом травмы. Окклюзионная травма может приводить к резорбции костной ткани и повреждению связочного аппарата, но при устранении травмы вся система восстанавливается и приходит в компенсированное состояние, чего никогда не наблюдается при пародонтозе. Как отмечает В. Ю. Курляндский, термин «пародонтоз» по отношению к очаговым изменениям в пародонте сохраняется лишь как дань истории «учения о болезнях пародонта».

Всякая точка зрения формируется под влиянием состояния науки своего времени, несмотря на то что на каждого исследователя давит груз традиций и устоявшихся канонов. Это положение в полной мере относится к пародонтозу. Действительно, является ли пародонтоз самостоятельным заболеванием или это группа различных по этиологии и патогенезу поражений пародонта, которые опять-таки традиционно объединяются по принципу сходства основных клинических симптомов (гингивит, зубодесневой карман, резорбция костной ткани)? Далеко не праздным с позиций этиологии, патогенеза и нозологической очерченности является вопрос о происхождении пародонтоза: может ли он быть местным процессом (ограниченный пародонтоз) или в основе его лежат общие причины (системный пародонтоз на фоне общих заболеваний). Наконец, может ли развиться пародонтоз у практически здоровых людей (пародонтоз без фоновой патологии или в данном случае речь идет об еще не ясных с точки зрения этиологии патогенеза формах поражения пародонта? Все эти вопросы имеют большое практическое значение, так как врач в первую очередь должен отойти от стандарта в клиническом мышлении и, следовательно, в лечении. Особенно это касается во многом преувеличенной роли так называемого общего лечения и явной недооценки значения хирургического и ортопедического лечения заболеваний пародонта.

Второе направление базируется на признании двух групп различных по существу патологических процессов. Большинство из них — симптомы каких-либо общих заболеваний или развиваются под влиянием местных причин и являются сходными по клинической картине процессами (первая группа). Вторую группу составляет пародонтоз, не сопровождающийся какими-либо заболеваниями внутренних органов или патологией зубочелюстной системы. Это направление в развитии взглядов на систематику заболеваний пародонта получило распространение сравнительно недавно. В основе его лежит представление о признании симптоматических поражений пародонта при наличии различных заболеваний внутренних органов и систем организма (пародонтальный синдром) и истинного пародонтоза у практически здоровых людей.

Подобную точку зрения высказал в 1958 г. P. Albanese. По его мнению, существует «истинный пародонтоз» и «псевдопародонтоз», однако пародонтоз им рассматривался в зависимости от клинической картины и характера патологического процесса в пародонте: воспалительная форма — пародонтит, атрофическая — пародонтоз. В. Ю. Курляндский также считал, что все поражения пародонта можно разделить на две группы: истинные, имеющие внутренние причины возникновения, и сходные формы, развивающиеся под влиянием внешних причин. Первая классификация, созданная объединенными усилиями сотрудников ММСИ и ЦНИИС, также отражает это направление.

По сравнению с первым направлением второе является более прогрессивным. Пародонтальный синдром, т. е. симптомокомплекс, напоминающий пародонтоз, может развиться при многих общих заболеваниях, например диабете, а также под влиянием местных причин, в частности окклюзионной травмы.



Третье направление основано на признании наличия в пародонте ряда различных по характеру процессов, сопровождающихся воспалительными, дистрофическими и опухолевыми изменениями. Она включает все заболевания, встречающиеся как в отдельных тканях пародонта, так и во всем функционально-тканевом комплексе независимо от того, развились ли они под влиянием местных или общих причин, на фоне каких-либо общих заболеваний или без их участия. Эти представления основаны на понимании единства всех тканей пародонта. Принципиально важно отметить, что плодотворность данного направления сказывается и на появлении новых классификаций, помогающих не только углубить знания о каждой форме заболеваний пародонта, но и научно обосновать их терапию и профилактику.

В течение 1951—1958 гг. ARPA разработала и приняла следующую классификацию пародонтопатий:

  • I. Воспалительные пародонтопатии:
    • а)    поверхностная воспалительная пародонтопатия (гингивит);
    • б)    глубокая воспалительная пародонтопатия (пародонтит).
  • II. Дистрофическая пародонтопатия (пародонтоз).
  • III. Смешанная пародонтопатия (дистрофический пародонтит, воспалительный пародонтоз).
  • IV. Идиопатический внутренний пародонтоз (десмодонтоз, юношеский пародонтоз) .
  • V. Неопластическая пародонтопатия (пародонтома).

Классификация пародонтопатий (ARPA) построена на принципе выделения трех основных и характерных процессов общей патологии — воспалительных, дистрофических и опухолевых. Как видно из этой классификации, пародонтоз (воспалительно-дистрофическая и дистрофическая формы) входит в понятие «пародонтопатия». Пародонтопатии неясной этиологии, характеризующие быстрым течением процесса и встречающиеся чаще у детей, получили название «десмодонтоз». Быстрое разрушение тканей пародонта в детском возрасте наблюдается также при синдроме Лефевра — Папийона (кератодермия), болезни Леттерера — Сиве (острый ксантоматоз), болезни Хенда — Шюллера — Крисчена (хронический ксантоматоз), болезни Таратынова (эозинофильная гранулема) При этих заболеваниях неясной этиологии образуются зубодесневые карманы с выделением гноя, прогрессирующей подвижностью зубов.

С точки зрения основного принципа (объединение всех известных видов поражения соединительной ткани) классификация ARPA не имеет слабых сторон. Однако использовать ее (точнее, самого термина «пародонтопатия») в клинике с диагностической целью не следует. В современной литературе термин «пародонтопатия» употребляется редко. Понятно, что количество отдельных нозологических единиц в каждой из групп может значительно меняться. В частности, большинство ученых считают, что существуют две основные формы пародонтоза — дистрофическая и воспалительная или воспалительно-дистрофическая.

Д. А. Энтин различает три формы — деструктивную, воспалительную и смешанную, А. И. Бегельман — дистрофическую и воспалительную, И. О. Новик — дистрофическую и воспалительно-дистрофическую. Г. Д. Овруцкий различает активную (начальная I, II, III стадии) и стабилизированную (I, II, III стадии) формы, а также осложненный и неосложненный пародонтоз.

Особенности метаболизма костной ткани челюстей

Н. Ф. Данилевский различает две формы пародонтоза: дистрофическую и дистрофически-воспалительную (начальная I, II, III степени), по течению — хронический и обострившийся пародонтоз. Классификация пародонтоза по Данилевскому более точно отражает патогенетическую сущность процесса, если иметь в виду первичную дистрофию пародонтальных тканей (дистрофическая форма) и вторичное наслоение воспалительных явлений (дистрофически-воспалительная форма). Заметим, что воспалительная форма пародонтоза — это по существу генерализованная форма пародонтита. Воспалительно-дистрофическая форма патологии пародонта встречается в клинической практике, но диагностика ее довольно сложна (слишком мало клинических признаков для выявления вторичной дистрофии), поэтому использовать название данной формы как диагноз преждевременно. Многие зарубежные исследователи также подчеркивают, что при пародонтозе происходят два основных процесса — воспалительный и дистрофический.

Систематика заболеваний пародонта ВОЗ, включающая воспалительные, дегенеративные и опухолевые поражения пародонта, близка к классификации ARPA:

  • I. Воспалительные процессы.
    • 1.    Гингивит: а) острый; б) хронический (простой, гипертрофический, язвенный, десквамативный).
    • 2.    Атрофия десны: а) генерализованная; б) локализованная.
    • 3.    Хронический пародонтит: а) простой; б) сложный.
  • II. Дегенеративные процессы.
    • Периодонтоз.
  • III. Неопластические процессы.
    • 1.    Фиброматоз.
    • 2.    Локализованная гипертрофия десны.

Тот же принцип положен в основу классификаций, предложенных Б. Д. Кабаковым, В. И. Лукьяненко и Н. М. Абрамовым, Н. Ф. Данилевским и Г. Н. Вишняком, В. И. Лукьяненко, и широко используется в классификациях стран СЭВ, Франции, Италии, Англии, США, Южной Америки.

H. Ф. Данилевский и Г. Н. Вишняк различают четыре группы болезней пародонта с учетом их патогенетических и клинико-морфологических особенностей:

  • 1.    Воспалительные процессы тканей пародонта.
  • 2.    Дистрофические процессы тканей пародонта.
  • 3.    Дистрофически-воспалительные процессы тканей пародонта при заболеваниях внутренних органов и костной системы.
  • 4.    Продуктивные процессы тканей пародонта.

В. И. Лукьяненко предусматривает почти все виды заболевания пародонта, различая гингивит, пародонтит, пародонтоз, опухолевые процессы. Однако в классификации отсутствует генерализованный пародонтит — форма, встречающаяся чаще других.

Нам представляется, что классификация патологии пародонта должна быть единой для всех возрастных групп, так как у детей характер патологического процесса в пародонте (воспаление, дистрофия, новообразования) не имеет особенностей. Специфика же клинического течения патологического процесса в пародонте в детском возрасте и поражения пародонта при сравнительно редких синдромах, свойственных только этому возрасту, не дают оснований для создания подобных самостоятельных классификаций.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что систематика заболеваний пародонта должна базироваться на данных клинического обследования с акцентом на характере патологического процесса в тканях пародонта (воспаление, дистрофия, неопластические процессы).

Классификация рекомендована для применения в научной, педагогической и лечебной работе. В приведенной ниже классификации использован нозологический принцип систематизации болезней, одобренный ВОЗ.

  • I. Гингивит — воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления. Форма: катаральная, гипертрофическая, язвенная. Течение: острое, хроническое, обострившееся, ремиссия. Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый. Распространенность процесса: локализованный, генерализованный.
  • II. Пародонтит — воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией периодонта и кости. Течение: острое, хроническое, обострившееся (в том числе абсцедирующее), ремиссия. Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый. Распространенность процесса: локализованный, генерализованный.
  • III. Пародонтоз — дистрофическое поражение пародонта. Течение: хроническое, ремиссия. Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый. Распространенность процесса: генерализованный.
  • IV. Идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей.
  • V. Пародонтомы — опухоли и опухолеподобные процессы в пародонте.