Вы здесь

Распределение рабочего времени враче стоматолога на приеме пародонтологических больных

Проведенные нами исследования по оценке работы врача-стоматолога на поликлиническом приеме показали необходимость значительного увеличения внимания работы с пародонтологическими больными в общем объеме стоматологической помощи, что диктует необходимость пересмотра или уточнения ряда организационных положений пародонтологической службы.

Аномалии отдельно стоящих зубов

Одним из основных методов в решении данного вопроса является унифицирование комплекса специфических пародонтологических мероприятий и определение затраты времени на их осуществление.



Исследования, проведенные нами по изучению работы врачей-пародонтологов в соответствии с принятыми в ЦНИИС принципами обследования и лечения больных с патологией пародонта, показали существенную разницу в затратах времени при приеме больных гингивитом и пародонтозом, зависящую от этапа лечения и вида патологии.

Проводилась дифференцированная оценка временных затрат на проведение каждого этапа приема и интегральное определение времени на одно посещение и курс лечения. Прием лиц с патологией пародонта включал в себя:

  • а)    На подготовительном этапе:
    • 1)    осмотр больного;
    • 2)    сбор анамнестических данных, запись с фиксированием их в истории болезни;
    • 3)    составление плана обследования и плана лечения;
    • 4)    выдача направлений в диагностические подразделения;
    • 5)    анализ полученных результатов (клинических и лабораторных);
    • 6)    определение обязательного набора индексов—проба Кулаженко, индекс Грина—Вермийона, комбинированный пародонтальный индекс (КПИ), индекс пародонтальных резервов (ИПР).
  • б)    В процессе непосредственного лечения:
    • 1)    подготовку к приему, осмотру больного;
    • 2)    снятие наддесневых и поддесневых зубных отложений, кюретаж патологического зубодесневого кармана в области 4 зубов с аппликационной и инфильтрационной анестезией;
    • 3)    полировку корней зубов;
    • 4)    орошение обработанного участка пародонта лекарственным раствором;
    • 5)    высушивание данного фрагмента, покрытие шеек зубов фтор-лаком;
    • 6)    введение лечебной пасты в ПЗДК и наложение фиксирующей повязки;
    • 7)    выравнивание окклюзинной поверхности.

В соответствии с этапом лечения набор мероприятий варьировал, но при этом ряд лечебных и диагностических приемов оставался неизмененным. В частности, это касается проведения диагностических методов до и после каждого курса лечения.

Методика подсчета индексов приведена в главе II.

Определение указанных индексов в предложенном объеме проводится вceм пародонтологическим больным, находящимся на диспансерном учете до и после курсового лечения, и требует от врача 27 мин независимо от порядкового числа курса лечения пациентов.

Затрачиваемое время варьирует в зависимости от характера процесса и порядкового числа курса лечения.

Заслуживает особого внимания избирательное пришлифовывание окклюзионных поверхностей. Эта манипуляция обязательно должна предшествовать терапевтическим противовоспалительным мероприятиям и осуществляется во второе и третье посещение 1 курса лечения любой формы патологии пародонта. Методика проведения: при помощи восковой пластинки или полоски копировальной бумаги определяют окклюзионные контакты в положении центральной окклюзии, при выдвижной нижней челюсти вперед, при смещении нижней челюсти вправо и влево до получения бугорково-бугорковых контактов. Зафиксированные усиленные контакты сошлифовываются алмазными головками до получения равномерных по интенсивности множественных контактов.

Во второе посещение пришлифовывание осуществляется на одной половине нижней и верхней челюсти, а в третье посещение — на второй. После пришлифовывания жевательные поверхности зубов обрабатывают фторсодержащими средствами. На проведение этой процедуры требуется по 20 мин во второе и третье посещения.

Этот раздел работы выполняется пародонтологом и только в случаях сложных окклюзионных соотношений избирательное пришлифовывание осуществляет врач-ортопед.

Проведение назначенных диагностических и лечебных мероприятий требует определенных затрат времени, зависящих от характера патологического процесса и этапа этого лечения. Приводим основные этапы лечения основных видов пародонтоза во временном выражении.

Хронический катаральный гингивит (I курс лечения)

Посещение первое

  • 1.    Подготовка к приему больного — 3 мин.
  • 2.    Сбор анамнестических данных и их запись в историю болезни — 12 мин.
  • 3.    Осмотр полости рта пациента и фиксирование пародонтологического статуса — 10 мин.
  • 4.    Определение клинических индексов — 27 мин.
  • 5.    Определение плана обследования пациента — 5 мин.
  • 6.    Выдача направлений для 'проведения дополнительных исследований (рентгенография, реопародонтография, полярография, остеометрия, биохимические анализы) — 3 мин.
  • 7.    Обучение правилам чистки зубов — 10 мин. Итого: 70 мин = 3,5 тр. ед.

Посещение второе

  • 1.    Подготовка к приему больного — 3 мин.
  • 2.    Анализ данных клинического обследования — 5 мин.
  • 3.    Снятие зубных отложений в области 8 зубов, полирование корней зубов, орошение обработанного участка — 24 мин.
  • 4.    Выравнивание окклюзионных соотношений — 20 мин.
  • 5.    Высушивание шеек зубов обработанного участка, их покрытие фтор-лаком — 5 мин.
  • 6.    Запись в историю болезни — 3 мин. Итого: 60 мин = 3 тр. ед.

Посещение третье

  • 1.    Подготовка к приему больного — 3 мин.
  • 2.    Снятие зубных отложений в области 8 зубов с последующим полированием корней зубов и орошением обработанного участка — 24 мин.
  • 3.    Выравнивание окклюзионных соотношений — 20 мин.
  • 4.    Покрытие корней обработанных зубов фтор-лаком — 5 мин.
  • 5.    Введение лекарственных трав и фиксирующей повязки на обработанный в предыдущее посещение участок пародонта —5 мин.
  • 6.    Запись в историю болезни — 3 мин. Итого: 60 мин = 3 тр. ед.

В четвертое и пятое посещение идентичный объем работы без выравнивания окклюзии, требующий также по 40 мин, что соответствует 2 тр. ед.

Посещение шестое

  • 1.    Подготовка к приему больного — 3 мин.
  • 2.    Орошение десневого края, наложение лекарственной пасты и фиксирующей повязки в области всех зубов — 14 мин.
  • 3.    Запись в историю болезни — 3 мин. Итого: 20 мин = 1 тр. ед.

Посещение седьмое

  • 1.    Подготовка к приему больного — 3 мин.
  • 2.    Повторное проведение проб — 27 мин.
  • 3.    Назначение больного на повторный курс лечения, контроль за проведением чистки зубов и запись в историю болезни — 20 мин.

Итого: 50 мин = 2,5 тр. ед.

Хронический катаральный гингивит (II и III, последний, курсы лечения)

Посещение первое

  • 1.    Подготовка к приему больного — 3 мин.
  • 2.    Осмотр полости рта пациента, описание клинического состояния пародонта — 5 мин.
  • 3.    Определение клинических индексов — 27 мин.
  • 4.    План лечения — 2 мин.
  • 5.    Повторение правил чистки зубов — 3 мин. Итого: 40 мин =2 тр. ед.

Посещение второе

  • 1.    Подготовка к приему больного — 3 мин.
  • 2.    Снятие зубных отложений в области 16 зубов под аппликационной анестезией с последующим орошением обработанного участка, полированием корней зубов и покрытием их фтор-лаком — 25 мин.
  • 3.    Запись в историю болезни — 2 мин. Итого: 30 мин = 1,5 тр. ед.

Посещение третье

  • 1.    Подготовка к приему больного — 3 мин.
  • 2.    Снятие зубных отложений под аппликационной анестезией в области 16 зубов — 20 мин.
  • 3.    Орошение обработанного участка пародонта, высушивание и покрытие зубов фтор-лаком — 5 мин.
  • 4.    Противовоспалительное лечение обработанных в предыдущее посещение группы зубов — 10 мин.
  • 5.    Запись в историю болез.ни — 2 мин. Итого: 40 мин = 2 тр. ед.

Посещение четвертое

  • 1.    Подготовка к приему больного (включая осмотры, дополнительные рекомендации по уходу за полостью рта) — 3 мин.
  • 2.    Противовоспалительная терапия в области всех зубов — 20 мин.
  • 3.    Запись в историю болезни — 2 мин. Итого: 25 мин = 2,5 тр. ед.

Посещение пятое

  • 1.    Подготовка к приему больного — 2 мин.
  • 2.    Расчет индексов — 27 мин.
  • 3.    Противовоспалительная терапия в области всех зубов — 20 мин (с включением лечебной пасты и фиксирующей повязки на краевой пародонт или обработка другими лечебными препаратами).
  • 4.    Выдача направления на физиотерапевтическое лечение, повторная беседа о гигиене полости рта, назначение на последующий курс лечения — 5 мин.
  • 5.    Запись в историю болезни (эпикриз) — 5 мин. Итого: 59 мин = 3 тр. ед.

Таким образом, 1 курс лечения больных с хроническим катаральным гингивитом предлагает 7 посещений общей продолжительностью в 340 мин, что составляет 17 трудовых единиц.



Повторные курсы лечения при качественно проведенном 1 курсе лечения занимают 5 посещений общей длительностью 195 мин, что составляет 10 трудовых единиц.

Затраты времени при лечении начальной стадии пародонтоза идентичны таковым при лечении хронического катарального гингивита как в 1, так и в последующие курсы лечения и составляют соответственно 17 и 10 трудовых единиц.

Пародонтоз развившейся стадии (I курс лечения) предполагает повышение временных затрат за счет обработки патологических зубодесневых карманов, что обусловливает необходимость ограничить обрабатываемый в первое посещение участок пародонта 6 зубов и увеличить количество посещений с целью проведения курса местной противовоспалительной терапии.

Как правило, врач-пародонтолог обрабатывает патологические зубодесневые карманы глубиной до 5 мм, а при глубине в 5 мм и более показано проведение кюретажа патологического зубодесневого кармана (ПЗДК) с откидыванием слизисто-надкостничного лоскута.

В этой связи очевидно, что характер манипуляций и время на их проведение в первое, второе, третье и последующие посещения будут идентичны таковым при хроническом катаральном гингивите.

Однако для обработки пародонта в области всех зубов вместо 4 посещений в этом случае потребуется 5 посещений. Кроме того, после снятия зубных отложений противовоспалительная терапия предлагает еще не менее 3 сеансов лечения. Подобная этапность обработки пародонта по участкам при ограничении общей длительности курса лечения 10 посещениями предусматривает неидентичность проведения противовоспалительной терапии в различных участках пародонта, поэтому обработку тканей пародонта следует начинать с наиболее пораженного участка, в котором проводят более интенсивную противовоспалительную терапию.

Введение лекарственных смесей или паст в патологические зубодесневые карманы и наложение фиксирующих или лечебных повязок в области 6 зубов требует 6 мин, а в области всех зубов — 30 мин.

В соответствии с изложенным выше, в процессе проведения I курса лечения больных с развившейся стадией пародонтоза время врача распределяется следующим образом.

  • Посещение первое (с проведением диагностических проб) — 70 мин = 3 тр. ед.
  • Посещение второе (с выравниванием окклюзии) — 60 мин = 3 тр. ед.
  • Посещение третье (с выравниванием окклюзии) — 60 мин = 3 тр. ед.
  • Посещение четвертое — 40 мин = 2 тр. ед. Посещение пятое — 45 мин = 2,25 тр. ед. Посещение шестое — 45 мин = 2,25 тр. ед. Посещение седьмое — 40 мин = 2 тр. ед.
  • Посещение восьмое — 40 мин = 2 тр. ед. Посещение девятое — 40 мин = 2 тр. ед. Посещение десятое (с повторным проведением диагностических проб) — 60 мин.

Весь процесс курсового лечения Занимает 500 мин, что составляет 25 тр. ед.

Порядок работы в ходе последующих курсов лечения остается аналогичным с учетом двух моментов: не проводится выравнивание окклюзионных соотношений, в пятое посещение снимаются зубные отложения в области 8 зубов, на противовоспалительную терапию в области всех зубов отводится 20 мин, общее число посещений ограничивается 8 посещениями.

Время при повторных курсах лечения распределяется следующим образом:

  • посещение первое (с проведением диагностических проб) — 60 мин = 3 тр. ед.
  • посещение второе — 40 мин = 2 тр. ед. посещение третье — 40 мин = 2 тр. ед. посещение четвертое — 45 мин =2,25 тр. ед. посещение пятое — 45 мин = 2,25 тр. ед.
  • посещение шестое — 30 мин = 1,5 тр. ед. посещение седьмое — 30 мин = 1,5 тр. ед. посещение восьмое (с повторением диагностических проб) — 60 мин = 3 тр. ед.

Общее количество времени занимает 350 мин, что составляет 17,5 тр. ед.

Консультативный осмотр пародонтологических больных с выдачей рекомендаций (консультативных заключений) для лечения по месту жительства складывается из следующих этапов.

  • 1.    Подготовка к приему, опрос больного, запись анамнестических данных и анализ имеющихся результатов клинических обследований — 15 мин.
  • 2.    Осмотр полости рта — 3 мин.
  • 3.    Запись плана лечения в историю болезни — 7 мин.
  • 4.    Составление консультативного заключения — 5 мин.

Итого: 30 мин =1,5 тр. ед.

При проведении данного исследования учитывалась работа пародонтолога только в клинике терапевтической стоматологии без учета объема вмешательств врачей-хирургов и ортопедов (табл. 5).

Затраты времени при приеме больных с пародонтозом

Исходя из приведенных цифр затрат времени, можно предложить новую форму ежедневного учета работы паро-донтологов с подсчетом объема выполняемых вмешательств в трудовых единицах.

Исходя из опыта многолетней работы пародонтологиче-ского отделения ЦНИИС, целесообразно следующее распределение характера работы в течение недели: один день — прием первичных больных, три дня — лечебная работа, один день — прием и осмотр диспансерных больных с последующим их назначением на лечение.



С учетом общего объема работы (19 тр. ед. в день) рекомендуется следующее распределение нагрузки врача-пародонтолога:

  • 1)    день приема первичных больных — 6 человек;
  • 2)    дни лечебной работы (в зависимости от объема вмешательств) — 8—10 человек;
  • 3)    день приема диспансерных больных — 18—20 человек.

Представленная схема организации приема пародонтологических больных является ориентировочной и несомненно допускает варианты модификации в зависимости от реальных условий на местах, применяемых методик и лечения контингента больных.

Прикус

Предлагаемая схема позволяет наряду с возможностью точного учета работы врача-пародонтолога рационально планировать проведение курса лечения с целью оптимальной организации пародонтологической службы, повышения ее эффективности и, как следствие, снижение нуждаемости населения в пародонтологической помощи. Организация пародонтологического приема по единому принципу, изложенному в настоящем разделе, позволяет врачу отойти от существующего шаблона назначать пациентов через каждый 20-минутный интервал без учета времени, необходимого на проведение необходимых манипуляций, что несомненно положительно скажется на качестве работы врача, сократит число посещений, уменьшит число осложнений при развившихся формах пародонтоза, повысит процент реабилитации больных, страдающих патологией пародонта, и тем самым будет способствовать снижению заболеваемости населения болезнями пародонта.

Существенное значение имеет форма истории болезни, заполнение которой должно предусматривать получение максимальной информации и возможности динамического контроля.

Ниже приводится карта больного с патологией пародонта, разработанная в ЦНИИС, в основном для научных целей, однако отдельные разделы этой карты могут успешно применяться на поликлиническом приеме паро-донтологических больных.

Зубная формула