Вы здесь

Работа стоматолога-ортопеда

Общие сведения. Ортопедическое лечение пародонтоза включает профилактику, лечение и устранение травматического синдрома. Важное значение для практической работы стоматолога-ортопеда и зубного техника имеет определение стадии пародонтоза (компенсированная, субкомпенсированная или декомпенсированная). Стадии болезни переходят одна в другую в зависимости от скорости течения заболевания, состояния зубов и околозубных тканей и общего состояния организма.

Лечение пародонтоза должно быть комплексным, максимально индивидуализированным и систематическим. Комплекс лечебных мероприятий включает местные и общие воздействия на патологический процесс в па-родонте.

Местное лечение предусматривает устранение травмирующих факторов — снятие над- и под-десневых зубных отложений, противовоспалительное лечение, повышение активности кровообращения в пародонте. Широко применяется и ортопедическое лечение пародонтоза — избирательное пришлифовывание зубов, шинирование, бюгельное протезирование. На первой стадии травматический синдром еще не выражен и пародонт компенсирует жевательное давление. При рентгенологическом обследовании устанавливаются поражения альвеолярной кости различной степени, но во всех случаях большая половина длины корней зуба имеет здоровый пародонт.



Задача ортопедического лечения заключается в проведении профилактических мероприятий, устраняющих или уменьшающих возможности проявления травматического синдрома. В связи с этим профилактический характер носят следующие мероприятия: восстановление удаленных зубов в целях обеспечения более правильного и равномерного распределения жевательного давления; восстановление контактных пунктов посредством мнкропротезов; обеспечение нормальной выпуклости экватора с помощью наложения коронок на зубы; выравнивание стираемости путем сошлифовывания эмалевых карманов и плоскостей у зубов. Это помогает устранить перегрузку отдельных зубов во время жевания и понизить высоту прикуса небольших количеств зубных групп и полных зубных рядов для улучшения их соотношения.

В I стадии, когда травматический синдром еще не выражен и ткани пародонта компенсируют жевательное давление, местное ортопедическое лечение имеет профилактическую направленность и помогает комплексной терапии пародонта.

Во II стадии травматический синдром также мало выражен. Пародонт отчасти компенсирует жевательное давление, но это происходит с помощью последних биологических возможностей. Развитие патологического процесса и состояние околозубных тканей все ярче обнаруживают склонность к ухудшению заболевания и проявлению травматического синдрома. По рентгеновским снимкам устанавливается, что альвеолярная кость поражена до середины длины корней зубов.

Для ортопедического лечения подобного состояния околозубных тканей применяют все методы, которые рекомендуются для лечения заболевания в I стадии, но к ним очень часто приходится прибавлять и съемное шинирование. Съемная шина может быть легко изготовлена из металла, пластмассы или из их комбинаций. Она устраняет вредное влияние действующих во время акта жевания горизонтальных сил, успокаивает околозубные ткани и активно способствует комплексной терапии пародонтоза. Во II стадии, когда околозубные ткани находятся в субкомпенсированном состоянии, местное ортопедическое лечение равносильно остальным методам комплексной терапии пародонтоза.

В III стадии травматический синдром ярко выражен. Пародонт находится в декомпенсированном состоянии. Рецепторный аппарат поврежден, и нормальное жевательное давление становится патологическим раздражителем. Рентгенологическое исследование показывает, что альвеолярная кость больше чем на половину длины зубных корней поражена патологическим процессом. Профилактические ортопедические мероприятия и съемное шинирование иногда снижают интенсивность течения болезни, но не прекращают ее и не улучшают состояния. Отметим, что без устранения травматического синдрома другие методы комплексной терапии вообще не дают эффекта.

При этом состоянии околозубных тканей применяется несъемное шинирование. Несъемная шина оказывает мощное лечебное влияние на декомпенсированный пародонт. После иммобилизации зубов патологические раздражения прекращаются и порочный круг прерывается. Наступает успокоение околозубных тканей. Жевательное давление распределяется равномерно между всеми шинированными зубами, и обеспечивается использование резервных сил пародонта. В III стадии местное ортопедическое лечение имеет первостепенное ведущее значение в комплексной терапии пародонта.

Результаты ортопедического лечения весьма эффективны, в особенности когда лечение проводится в третий период при наличии выраженного травматического синдрома. Субъективно больные чувствуют снижение и даже прекращение болей, уменьшение и прекращение секреции, затихание воспалительного процесса, улучшение устойчивости шинированных зубов и восстановление их функций; субъективные данные подтверждаются клинически. Кроме того, явления гипертрофии затихают и цвет десны постепенно приходит в норму. Блокированные зубы восстанавливают свою функцию и при исследовании дают нормальную мастикациограмму.

Временные и постоянные шинирующие аппараты (съемные и несъемные) применяются при различной форме пародонтоза.

Временные съемные шины могут быть изготовлены из металла [золото-платиновый сплав 750 пробы, нержавеющая сталь, кобальто-хромовый сплав (КХС)] и пластмассы (АКР-7).

К съемным шинам предъявляются следующие требования: шина должна прочно фиксировать группу подвижных зубов или весь зубной ряд; не должна повышать прикус, мешать акту жевания во всех окклюзиях; она должна легко сниматься и надеваться; не должна травмировать слизистую оболочку десневого края и зубные сосочки; быть биологически переносимой.

Постоянные шины могут быть изготовлены из металла + золото с платиной 750 пробы, стали, КХС, пластмассы АКР-7, комбинированные — из металла с пластмассой.

Выбор метода шинирования зависит от вида, степени поражения пародонта патологическим процессом, от характера и локализации процесса, от характера прикуса, состояния обоих зубных рядов, количества отсутствующих зубов и пр. Прежде всего необходимо определить, какие зубы и в каком количестве будут включены в шину. Необходимо знать, какие ориентированные в различном функциональном направлении зубы надо включить в блок для того, чтобы шина стала в достаточной мере прочной и могла переносить необходимую жевательную нагрузку. В качестве дистальных опор в шине нужно выбрать непораженные или мало пораженные патологическим процессом зубы, чтобы использовать резервные силы здоровых зубов в шинируемой группе. Решение о шинировании принимается по заранее составленному плану лечения и по согласованию с больным и лечащим врачом.

Постоянные шины должны отвечать следующим требованиям:

  • 1)    создавать единый блок, который принимает и перераспределяет жевательное давление;
  • 2)    конечные опоры шин должны быть укреплены на зубах, независимо от степени поражения их пародонтозом;
  • 3)    быть биологически переносимыми;
  • 4)    не мешать проведению медикаментозного и хирургического лечения;
  • 5)    не нарушать фонетических и эстетических требований;
  • 6)    прочно фиксироваться на шинированных зубах.

Ортодонтическое лечение с последующим шинированием рекомендуется больным пародонтозом, у которых, помимо патологической подвижности, изменяется положение отдельных зубов и нарушается прикус. Верхние центральные зубы выступают вперед, увеличиваются промежутки между ними. Соответственно перестраивается и нижний зубный ряд. При таком положении зубы травмируют слизистую оболочку губ. Откусывание пищи становится затрудненным. Протезирование вышеуказанных больных проводится после тщательного клинического и рентгенологического обследования. При шинировании и протезировании необходимо помнить, что чем больше опорных зубов включено в единую систему шины, тем легче амортизируется пораженным опорным аппаратом возникающая нагрузка. Шинирующий протез может состоять из коронок, экваторных коронок-колпачков, вкладок и т. д. При шинировании больных особая трудность может возникнуть при веерообразном расхождении зубов. Отсутствие параллельности делает невозможным шинирование обычной шиной.

При непараллельности мы предлагаем следующую конструкцию шины: на премоляры изготавливаются коронки или полукоронки. С язычной стороны, в области экватора шинируемых зубов, моделируется из воска многозвеньевой кламмер, доходящий до опорных коронок; в межзубные промежутки проводится развальцованная проволока фронтальных зубов, которая одним концом входит в моделировки многозвеньевого кламмера, а другой конец выходит в лобиальном направлении свободно. При использовании керамической модели для большей точности отливается многозвеньевой кламмер с ответвлениями, вставленными в него, после чего он обрабатывается, приклеивается к коронкам и спаивается, образуя шину. Затем шина полируется, припасовывается в полости рта, цементируется и лобиально выходящие ответвления загибаются щипцами вокруг каждого шинируемого зуба, создавая единый блок. В дальнейшем, в случае потери одного из шинированных зубов, пользуясь оставшимся ответвлением и быстротвердеющей пластмассой, можно восстановить утраченный зуб, не снимая шины. Отдаленный результат показывает целесообразность применения данной конструкции при шинировании.

Функциональная травматическая перегрузка пародонта. На течение заболевания в значительной степени влияют разнохарактерные перегрузки. В нормальных условиях, т. е. при здоровом состоянии пародонта, он может выдерживать значительную нагрузку при жевании и смыкании зубов. Происходит амортизация, давление передается на костные структуры челюстей, височно-нижнечелюстного сустава и черепа. Под влиянием жевательных функций ткани пародонта, как и других отделов зубочелюстной системы, на протяжении всей жизни подвергаются физиологической перестройке.

В результате ослабления пародонта обычная окклю-зионная нагрузка начинает превышать толерантность его структур и превращается из фактора, стимулирующего развитие, в травмирующий, разрушающий ткани пародонта. Возникает травматическая окклюзия, которая в дальнейшем играет важную роль в течении данного заболевания.

Для устранения функциональной перегрузки применяют избирательное пришлифовывание зубов. Это помогает установить множественные и равномерные контакты. При этом рекомендуется:

  • 1) привести окклюзионную поверхность зубов в соответствие с возрастной физиологической стираемостью твердых тканей;
  • 2) не изменять высоту центральной окклюзии.

Следует напомнить, что высоту центральной окклюзии удерживают небные бугры верхних моляров и премоляров и щечные бугры их антагонистов, а щечные бугры верхних и язычные бугры нижних зубов определяют направление боковых движений нижней челюсти. В связи с этим преждевременные контакты разделяются на центральные и боковые. При-шлифовка контактных точек очень важна.

Пришлифовывание зубов надо начинать с анализа центральной окклюзии. Первичная центральная травматическая окклюзия развивается на фоне непораженного (интактного) пародонта в результате действия чрезмерной по величине или ненормальной по направлению окклюзионной нагрузки. Как показали исследования, при повышении прикуса нарушается кровообращение десны, периодонта, смежных костномозговых пространств и пульпы перегруженных зубов. В результате длительного нарушения питания периодонт на ограниченном участке наибольшего сдавления подвергается некрозу. Под влиянием чрезмерной нагрузки происходит рассасывание костной ткани зубных альвеол. Длительная и тяжелая перегрузка пародонта может привести к резорбции твердых тканей корней и перегруженных зубов. Перегрузка зубов наблюдается при повышении прикуса на пломбах, вкладках, одиночных коронках или мостовидных протезах; неправильном конструировании их или выборе количества опорных зубов, особенно в элементах бюгельных протезов. Перегрузки возникают также при нерациональном ортодонтическом лечении.

Одной из наиболее частых причин перегрузки пародонта являются зубочелюстные аномалии.

При всем многообразии клинической картины можно выделить особенности травм пародонта, общие для всех видов зубочелюстных аномалий. К первой из них относятся воспалительные и застойные изменения десны, травматический полумесяц, ретракция десневого края, кровотечение десен, углубление десневого кармана, патологическая подвижность зубов, смещение их в различном направлении, поворот по оси или внедрение в альвеолярный отросток, резорбция костной ткани лунок, которая выявляется при рентгенологическом исследовании.

Второй особенностью травматической окклюзии является ограниченность зоны поражения зубного ряда. Патологические изменения в тканях пародонта возникают только в области ограниченного числа зубов, которые перегружаются в центральной, передней или боковых (правой и левой) окклюзиях. У остальных неперегру-женных зубов эти изменения не обнаруживаются.



При глубоком прикусе патологические изменения локализуются в области передних зубов, так как они перегружаются при передней и боковой окклюзии. Значительно реже поражается пародонт верхних зубов, чаще патологические изменения протекают в области нижних резцов. Слизистая оболочка десны около этих зубов воспаляется, появляются глубокие десневые карманы, происходит ретракция десны и обнажаются шейки нижних резцов. В результате перегрузки нарушается кровообращение периодонта и костная ткань альвеолярного отростка в переднем отделе нижней челюсти подвергается резорбции. Зубы приобретают патологическую подвижность.

Если глубокий прикус сочетается с прогнатическим соотношением зубных рядов и вестибулярным наклоном верхних резцов, то перегружаются передние (губные) стенки зубных альвеол этих зубов, в то время как антагонисты их находятся в более благоприятных условиях. При интактности зубных рядов в области премоляров и моляров обеих челюстей патологические изменения в тканях пародонта не возникают, так как нагрузка (вертикальная) распределяется на большое количество зубов. При потере нескольких премоляров и моляров прикус снижается и функциональная травматическая перегрузка передних зубов обеих челюстей резко усугубляется. Патологические изменения в тканях паро-донта этих зубов нарастают. С этого момента, наряду с поражением пародонта передних зубов, в процес травматической перегрузки вовлекаются и боковые зубы, воспринимающие чрезмерную окклюзионную нагрузку.

Описанный выше симптомокомплекс перегрузки возникает в области оставшихся премоляров, которые приобретают подвижность и внедряются в альвеолярный отросток.

Постепенно в процесс вовлекаются новые пары антагонистов, удерживающих высоту прикуса. Нередко к этим признакам присоединяются мышечные боли, дисфункция височно-нижнечелюстных суставов.

Типичная картина перегрузки наблюдается при про-геническом соотношении передних зубов или небном наклоне отдельных верхних резцов при глубоком фронтальном перекрытии. Антагонисты этих зубов воспринимают чрезмерную нагрузку. К такой нагрузке пародонт нижних резцов не приспособлен, но в течение некоторого времени она компенсируется за счет резервных сил. Воспалительные изменения десны ярко выражены при сочетании скученности зубов с глубоким резцовым перекрытием. Стираемость твердых тканей зубов является также причиной перегрузки пародонта. Таким образом, первичная травматическая перегрузка пародонта может возникнуть вследствие чрезмерной по величине и ненормальной по направлению и продолжительности действия окклюзионной функциональной нагрузки жевательных, мимических мышц и мышц языка. Чаще перегрузка обусловлена одновременным действием нескольких причин.

Вторичная травматическая окклюзия имеет в своей основе дистрофические изменения в тканях пародонта. Резорбция костной ткани лунок приводит к нарушению нормальных биологических закономерностей строения и функции пародонта. С этого момента происходит коренное изменение силовых взаимоотношений между зубами и окружающими их тканями.

Вторичные перемещения зубов при пародонтозе сопровождаются потерей межзубных контактов и нарушением единства зубных рядов.

Избирательное пришлифовывание зубов и устранение преждевременных окклюзионных контактов имеют очень важное значение в нормализации нагрузки на пародонт и стабилизации патологического процесса при пародонтозе.

Пришлифовывание зубов нужно проводить по определенной методике и в четкой последовательности. Произвольное сошлифовывание бугров дает лишь кратковременный эффект. Выключенные из прикуса зубы через некоторое время выдвигаются из лунок. В результате остается еще меньшая часть корня в альвеолярном отростке, а экстраальвеолярная часть его соответственно увеличивается. Это приводит к перегрузке пародонта и расшатыванию зубов.

При неправильной пришлифовке увеличивается площадь жевательной и режущей поверхности зубов и повышается нагрузка на пародонт. Если пришлифовка правильная, то площадь жевательной поверхности не увеличивается, а контакт с антагонистами сохраняется.

В литературе описано несколько методов избирательной пришлифовки зубов. При наличии преждевременных контактов невозможно сомкнуть зубные ряды в центральной окклюзии. Если поместить между зубными рядами тонкую пластинку воска, покрытую с нижней поверхности фольгой, то можно определить преждевременные контакты. Под контролем врача производится направленное смыкание зубных рядов в центральной окклюзии. На воске остаются отпечатки зубов, а в участках преждевременных контактов воск продавливается глубже. Для более точного определения сошлифо-вывания это же проделывают с нижним зубным рядом. Продавленное место помечают чернильным карандашом. Отметив точки преждевременных контактов при центральной окклюзии, их сошлифовывают. Для этих целей есть специальные абразивы, алмазные и карборундовые фигурные головки, алмазные диски. Пришлифовывание лучше всего производить турбинной или обычной бормашиной. Сошлифовываются преждевременные контакты на нижних молярах, премолярах и верхних передних зубах. В случае болезненности этих зубов сошлифовывают их антагонисты. Сошлифованные поверхности тщательно сглаживаются при помощи бумажных дисков и резиновых полиров. После устранения центральных и преждевременных контактов пациент может сомкнуть зубные ряды в положении центральной окклюзии, испытывая сразу же облегчение, удобство и более плотный контакт между всеми зубами. Устранение контактов снимает болезненность зубов.

Затем можно приступить к нормализации артикуляционных соотношений зубных рядов. Недопустимо простое укорочение и выключение из окклюзии передних зубов. Пришлифовывание передних зубов можно считать законченным лишь при наличии равномерного контакта между всеми передними зубами при их краевом смыкании и правильном скольжении по всему протяжению сагиттального пути.

Анализ коррекции соотношений боковых экскурсий нижней челюсти начинается с правой и левой трансверсальных окклюзии. Накладывая на нижний зубной ряд тонкую восковую пластинку или копировальную бумагу, предлагают больному медленно поочередно сместить нижнюю челюсть вправо и влево. Затем производят избирательную пришлифовку. Шлифуют внутренние скаты верхних зубов, которые являются направляющими наклонными плоскостями для боковых движений нижней челюсти. При болезненности шлифуют зубы-антагонисты. Оптимальной считается такая избирательная пришлифовка, при которой на рабочей стороне имеется одноименный бугорковый контакт, а на балансирующей — разноименный или отсутствие контакта. После пришлифовывания зубы надо покрыть фтористым лаком.

Избирательное пришлифовывание зубов начинают одновременно с терапевтическим лечением, но после устранения острых воспалительных явлений в тканях пародонта. Оно должно предшествовать хирургическим вмешательствам, шинированию и протезированию дефектов зубных рядов.

При составлении плана ортопедического лечения имеется несколько ответственных моментов.

Определение показаний к сохранению и удалению зубов при пародонтозе. В первую очередь, должна быть установлена степень атрофии альвеолярных отростков. Кроме атрофии лунки зуба, необходимо учитывать некоторые дополнительные факторы, степень подвижности зубов, топографию дефекта зубного ряда, конструкцию будущего протеза или шины, возраст и состояние больного и другие индивидуальные моменты.

Абсолютным показанием к удалению зуба является резорбция лунки более 3/4. При такой резорбции удаляют зубы, имеющие подвижность II и III степени, если временное шинирование и симптоматическое лечение не дали результатов. При резорбции 3/4 и II степени подвижности целесообразно удалитьзубы, не представляющие собой ценности в конструктивном отношении шинирования. В предупреждении функциональных, эстетических и анатомических нарушений, связанных с удалением большого количества зубов, важное значение имеет непосредственное протезирование.

При определении показаний к шинированию и выборе конструкции шины или шинирующего протеза необходимо учитывать состояние пародонта шинируемых зубов и их антагонистов, степень подвижности, топографию и величину дефекта зубного ряда, эстетические факторы.



Конструкции съемных шин и шинирующих протезов можно применять для стабилизации зубного ряда по дуге независимо от величины и топографии дефекта. Они обеспечивают иммобилизацию подвижных зубов в направлениях, в которых подвижность наиболее опасна, т. е. в вестибулярно-оральном и медиодистальном. Основное преимущество съемных шин — отсутствие необходимости препарирования и депульпирования зубов.

Конструкции несъемных шин помогают решить сложные ортопедические вопросы по созданию необходимых взаимоотношений в опорном аппарате антагонирующих зубов. Несъемные шины предохраняют пародонт от функциональных нагрузок на зуб, действующих в любом направлении.

С помощью этих конструкций можно стабилизировать как отдельные группы зубов, так и весь зубной ряд. Правильно выбранная конструкция несъемной шины обеспечивает более высокую жевательную эффективность в сравнении со съемными конструкциями. Наряду с положительными качествами, несъемные шины имеют недостатки, а именно: препаровка и депульпирование зубов; невозможность применения их при отсутствии большого количества зубов и дистально неограниченных дефектах, так как они негигиеничны и отрицательно влияют на маргинальный пародонт.

Исходя из вышеизложенного, предлагаются следующие показания к применению различных конструкций шин и шинирующих протезов.

Показания к съемным шинам:

  • 1)    горизонтальная подвижность зубов с отсутствием или наличием дефекта в зубном ряду, с относительно равномерной резорбцией лунок в пределах 1/2 и более, если нет вертикальной подвижности и силовые соотношения пародонта антагонирующих зубов находятся в динамическом равновесии;
  • 2)    дистально неограниченные дефекты и дефекты, которые по своей величине не могут быть устранены несъемными шинирующими протезами;
  • 3)    съемные конструкции могут сочетаться с несъемными протезами при стабилизации группы зубов или совмещений их с конструкциями по Румпелю или по Липшицу.

Показания к несъемным конструкциям:

  • 1)    необходимость шинирования определенной группы зубов;
  • 2)    устранение патологической подвижности зубов в трех направлениях;
  • 3)    создание блоков из определенных групп зубов для уравновешивания силовых соотношений выносливости пародонта антагонирующих зубов.

Резюмируя общие положения ортопедического лечения, следует еще раз подчеркнуть, что целью ортопедических вмешательств в комплексном лечении пародонта является нормализация функциональной окклюзионной Нагрузки на пародонт пораженных зубов. Практически это достигается избирательной пришлифовкой зубов, ортопедическим исправлением прикуса, шинированием и рациональным протезированием.