Вы здесь

Патология при верхушечных периодонтитах

Сущность патологического процесса. Отмеченные анатомо-топографические особенности периодонта обусловливают также специфику течения в нем патологических процессов, в частности периодонтитов — воспалительных заболеваний периодонта.

Термин «периодонтит», или встречающийся еще в литературе его синоним «перицементит», отражает сущность патологического процесса и его топографическую локализацию. При периодонтитах воспалительный процесс захватывает не только периодонтальные ткани, но и соседний с ними цемент, альвеолярную кость и десну. В тех случаях, когда в воспалительный процесс вовлечена окружающая костная ткань, используются термины «периостит», «остит» или (в более далеко зашедшей стадии) «остеомиелит». Очевидно, термин «периодонтит» полностью не раскрывает сущности заболевания, поскольку в результате воспаления в патологический процесс вовлекаются также отдельные, а в ряде случаев даже все компоненты пародонта.

При рассмотрении сущности патологического процесса следует прежде всего отметить, что воспалительные процессы в периодонте протекают так же, как в других органах, состоящих из соединительной ткани. Вместе с тем особенности структуры периодонта, наличие в нем соответствующих клеточных элементов, ограниченное пространство периодонтальной щели обусловливают специфическое течение и динамику развивающихся здесь воспалительных процессов. Во всех случаях воспаления в этой области периодонт становится источником инфекции. Патологические изменения на любом отдельно взятом этапе развития воспалительной реакции обусловливают также возникновение характерных симптомов.

Обычно периодонтит протекает как ограниченное местное воспаление, однако продукты этого воспаления поступают в организм, вызывая соответствующую симптоматику общего характера. Когда инфекционное поражение бывает диффузным, развивается тяжелое токсическое состояние организма вплоть до появления клинической картины так называемого орального сепсиса.



И. Г. Лукомский (1955), сравнивая воспалительные процессы в пульпе зуба и периодонте, отметил, что при пульпите имеет место прежде всего первичный воспалительный процесс, острый или хронический, который, будучи оставленным без лечения, завершается, как правило, некрозом пульпы. При периодонтитах развивается вторичный воспалительный процесс, при котором вначале поражается пульпа, а позднее и периодонт. В этом отношении исключение составляют травматические, медикаментозные и аллергические периодонтиты.

Продукты распада пульпы зуба при ее некрозе оказывают также раздражающее действие на периодонт.

М. И. Грошиков (1964) подчеркивает, что острые периодонтиты, возникающие как осложнение при воспалительных процессах зубной пульпы, бывают гораздо более легкими как по выраженности клинической картины, так и в отношении терапевтического воздействия,, чем появляющиеся на почве гангренозного процесса или вследствие обострения хронического периодонтита.

Периодонтиты могут локализоваться в области верхушки зуба, но могут быть и тотальными, когда воспалительный процесс распространяется на все ткани периодонта.

По характеру течения воспалительного процесса периодонтиты подразделяются на острые и хронические. Острые периодонтиты в зависимости от особенностей воспалительного экссудата делятся на серозные и гнойные..

При хронических формах периодонтиты обычно бывают локализованными, ограниченными, тогда как острые — чаще представлены диффузными поражениями.

Кроме того, хронические формы воспаления периодонта встречаются чаще, что связано с особенностями структуры периодонта, с наличием в нем широкой сети кровеносных сосудов, хорошо развитой иннервацией и относительно благоприятными условиями для оттока экссудата.

При хронических периодонтитах характерные изменения в периодонте и образование грануляционной ткани вызывают также специфические клинические проявления нарушений в сфере периодонтальных функций. Основными факторами патогенеза, оказывающими разрушительное воздействие на ткани при хронических периодонтитах, являются альтеративно-продуктивной воспалительный процесс, экссудация ферментов.

Как и в других тканях человеческого организма, воспалительные процессы в периодонте характеризуются прежде всего явлениями альтерации, экссудации и пролиферации.

Воспалительные процессы в периодонте возникают в результате действия различного рода раздражителей, а также вследствие развития местной реакции периодонта. Характер течения местной реакции тесно связан с общим состоянием организма. В свою очередь патологический процесс при периодонтитах, несмотря на свою ограниченность, всегда (в большей или меньшей степени в зависимости от стадии) оказывает влияние на весь организм.

Частота периодонтитов. Как уже отмечено, хроническая форма периодонтитов встречается чаще, что обусловлено структурой периодонта и его анатомо-топографическими особенностями. Богатая васкуляризация периодонта обеспечивает благоприятные условия для рассасывания экссудата. В периодонтальной ткани слабее проявляется также вирулентность бактерий.

И. Б. Беляев (1974), основываясь на статистических данных, сообщает, что среди лиц, обращающихся за стоматологической помощью, больные с различными формами периодонтитов составляют от 15 до 30%.

И. Г. Лукомский (1935) отмечает, что после перенесенного пульпита общая резистентность организма благодаря выработанному иммунитету становится более высокой, в результате чего создаются условия для хронического течения воспалительного процесса. При хронических периодонтитах в соединительной ткани периодонта преобладают пролиферативные изменения.

По данным исследований А. Кодуковой (1966), наиболее часты хронические прогрессивные формы периодонтитов (74,52%), затем локализованные формы (13,54%), фиброзные (6,87%) и радикулярные кисты (5,07%).

Д. Свраков (1971) сообщает, что по завершении курса лечения пульпитов спустя разное по длительности время в 30% случаев развиваются заболевания периодонта.

И. А. Мейсахович (1941) считает, что острые и хронические периодонтиты служат одной из основных причин преждевременной утраты зубов. По данным того же автора, среди заболеваний, с которыми приходится сталкиваться на дифференцированных стоматологических приемах стоматологам-терапевтам, верхушечные периодонтиты занимают второе место после пульпитов.

По мнению И. А. Мейсаховича, такой высокий процент данного вида патологии объясняется тем, что в 30% зубов, леченных по поводу заболеваний пульпы с помощью предварительной ее девитализации препаратами мышьяка, к концу первого года после лечения развивается та или иная форма периодонтита.

Более высокая частота периодонтитов отмечается у представителей сельского населения и в тех популя-ционных группах, где своевременно не оказывается стоматологическая помощь. Первичная обращаемость за стоматологической помощью в связи с периодонтитами в этих группах населения выше, чем в случаях неослож-ненного кариеса и заболеваний пульпы.

Классификация. Относительно высокая частота периодонтитов и все еще существующие значительные трудности их лечения требуют разработки их единой классификации.

Еще в прошлом веке Albrecht предложил первую классификацию периодонтитов, которая была построена в основном на клинических признаках. Позднее Ламберт (1891) составил свою классификацию, также основанную на клинических симптомах.

Однако в 1911 г. Звержховский показал, что ввиду тесных связей между периодонтом и пространствами в губчатом веществе челюстной кости, заключающими в себе костный мозг, воспалительный процесс из периодонта быстро распространяется на костную ткань, вызывая остеомиелит челюсти. Автор предложил различать:

  • 1) острый периодонтит или острый остеомиелит альвеолы зуба;
  • 2) хронический периодонтит или хронический остеомиелит альвеолы челюсти.

А. Б. Изачик (1915) поддержал классификацию Звержховского, разделив острые и хронические периодонтиты на апикальные и диффузные.

В дальнейшем появляются классификации, в которых учитываются не только клинические симптомы, но и данные патологоанатомической картины. К ним относятся классификации Б. И. Могильницкого и А. И. Евдокимова (1925). В 1924 г. Е. М. Гофунг предложил кли-нико-анатомическую классификацию, в которой отражается как локализация, так и патологоанатомическая картина воспалительного процесса. Автор подразделяет процессы на острые и хронические.

  • I. Острые периодонтиты
    • 1.    Острый маргинальный периодонтит
    • 2.    Острый апикальный периодонтит
    • 3.    Острый диффузный периодонтит
  • II. Хронические периодонтиты
    • 1.    Хронический фиброзный периодонтит
    • 2.    Хронический гранулематозный периодонтит

Разработанные в начале XX в. классификации, однако, оказываются весьма несовершенными и несостоятельными для введения их в клиническую практику. И. Г. Лукомский (1955) провел ряд патофизиологических и патоморфологических исследований периодонтитов и предложил классификацию, которая наиболее широко применяется в клинической практике, а также нашла свое отражение в классификации, утвердившейся у нас. Классификация И. Г. Лукомского дала возможность правильно проводить диагностику периодонтитов и целенаправленно строить терапевтические мероприятия. Согласно этой классификации, периодонтиты подразделяются на следующие основные группы.

  • I. Острые периодонтиты
    • 1.    Острый серозный периодонтит
    • 2.    Острый гнойный периодонтит
  • II. Хронические периодонтиты
    • 1.    Хронический фиброзный периодонтит
    • 2.    Хронический гранулематозный периодонтит
    • 3.    Хронический гранулирующий периодонтит
  • III. Обостренные хронические периодонтиты

С точки зрения этиологии А. И. Марченко (1967) различает периодонтиты инфекционного, химиотоксического и травматического генеза. По локализации автор подразделяет воспалительные процессы периодонта на апикальные и маргинальные.

С. А. Вайс (1965) в зависимости от локализации очага воспаления выделяет следующие периодонтиты.

  • 1.    Periodontitis apicalis
  • 2.    Periodontitis marginalis
  • 3.    Periodontitis diffusa

Принимая во внимание течение воспалительного процесса и характер экссудата, С. А. Вайс поддерживает классификацию И. Г. Лукомского и подразделяет воспалительные процессы в периодонте на острые и хронические.

Я. С. Пеккер (1950) подразделяет воспалительные процессы периодонта в зависимости от их локализации на апикальные (перицементиты) и маргинальные периодонтиты. По характеру течения он делит воспалительные процессы на острые и хронические.

  • I.    Острые
    • 1.    Pericementitis apicalis acuta serosa
    • 2.    Pericementitis apicalis acuta purulenta
  • II.    Хронические
    • 1.    Pericementitis apicalis chronica granulomatosa
    • 2.    Pericementitis apicalis chronica fibrosa



M. И. Грошйков (1964), используя данные многолетних углубленных экспериментальных и клинических исследований, предложил классификацию, в основу которой положены этиология, локализация и характер течения воспалительного процесса.

В зависимости от происхождения он подразделяет периодонтиты на инфекционные (1), травматические (2) и медикаментозные (3). По локализации воспалительного процесса автор делит их на апикальные и маргинальные, а в зависимости от клинической картины они подразделяются следующим образом (см. ниже).

  • I. Острые
    • 1.    Periodontitis acuta
  • II. Хронические
    • 1.    Periodontitis chronica fibrosa
    • 2.    Periodontitis chronica granulans
    • 3.    Periodontitis chronica granulomatosa (s. granuloma)
  • III. Хронические периодонтиты в стадии обострения

По мнению М. И. Грошикова, не всегда представляется возможным подразделять острые периодонтиты на серозные и гнойные на основании главным образом субъективных данных, получаемых от больных. Кроме того, переход от серозной к гнойной форме воспаления может наступать очень быстро, что зависит от ряда факторов, среди которых приоритет принадлежит общему состоянию организма.

А. И. Рыбаков дополнил приведенную выше классификацию еще одной формой, названной им «трофическим периодонтитом», возникающим в результате нарушений трофики пульпы и периодонта. К группе медикаментозных он относит также аллергические периодонтиты, развивающиеся вследствие воздействия лекарственных препаратов, которые изменяют течение местных иммунобиологических реакций.

Как разновидность гранулирующего периодонтита И. Б. Беляев рассматривает и так называемую одонто-генную гранулему мягких тканей, которая 50 лет до этого была описана Майерхофером как отдельная нозологическая единица, хотя по своей патоморфологической картине она идентична гранулирующему периодонтиту.

И. А. Мейсахович описывает латеральные периодонтиты, которые отличаются как от апикальных, так и от маргинальных не только по своей локализации, но и по этиологии. Они развиваются в зубах с витальной пульпой и не бывают вызваны проникновением инфекции, раздражением, исходящим из канала корня или передаваемым по маргинальному пути, а возникают вследствие попадания инфекции из соседних периодонтальных пространств в связи с периодонтитами, дающими разного рода свищи.

W. Hess и Н. Rebel считают, что термин «периодонтит» является неправильным, поскольку он означает воспалительный процесс, развивающийся только в пределах периодонтальной ткани, что в таком изолированном виде встречается весьма редко. Согласно авторам, воспалительный процесс уже на ранних стадиях распространяется также на соседние ткани, т. е. на альвеолярную кость и содержимое пространств ее губчатого вещества. В связи с этим W. Hess утверждает, что картину такой патологии полнее отражает понятие parodontics apicalis. С клинической точки зрения автор считает приемлемой следующую классификацию.

  • 1.    Parodontitis apicalis acuta
  • 2.    Parodontitis apicalis chronica
  • 3.    Parodontitis acuta diffusa
  • 4.    Parodontitis acuta marginalis

H.    Taatz (1975) определяет как parodontitis apicalis острое или хроническое воспаление, которое развивается в апикальном или латеральном периодонте или в прилежащей кости. Этот воспалительный процесс может быть обозначен также как апикальный или периапи-кальный остит. В зависимости от факторов, вызывающих периодонтиты, автор подразделяет их на бактериально-токсические, химические и механические. По клинической картине он делит их на две группы.

  • 1.    Parodontics apicalis acuta
  • 2.    Parodontitis apicalis chronica

Острый апикальный периодонтит H. Taatz рассматривает как процесс, включающий четыре последовательные фазы, которые были определены еще Е. Wannermacher (1941):

  • а) периодонтальная,
  • б) эндостальная,
  • в) суб-периостальная и
  • г) субмукозная фазы.

Хронический апикальный периодонтит Н. Taatz оценивает как следующие различные состояния:

  • а)    отечное утолщение периодонта;
  • б)    резорбтивный остит (диффузно протекающий);
  • в)    резорбтивный остит — ограниченный (так называемая гранулема);
  • г)    хронический гранулирующий периодонтит (по Partschparodontitis apicalis chronica granulomatosa progressive) ;
  • д)    радикулярная киста;
  • е)    склерозирующий остит.

В соответствии с этой классификацией проводится: диагностика и терапия периодонтитов в ГДР.

Rommer дает следующую классификацию (см. ниже).

  • I. Острые апикальные периодонтиты
    • 1. Periodontitis acuta apicalis, протекающий в две стадии:
      • а) гиперемия и серозная инфильтрация,
      • б) образование гноя, распространение его в поднадкостничное пространство и выход наружу
  • II. Хронические апикальные периодонтиты
    • 1.    Periodontitis chronica apicalis purulenta (хронический альвеолярный абсцесс со свищом)
    • 2.    Гиперплазия цемента
    • 3.    Periodontitis chronica apicalis granulomatosa (гранулемы и кисты канала корня)

Классификация базируется на данных гистопатоло-гической картины, а также на использовании ряда клинических симптомов.

A. Marmasse (1974) группирует периодонтиты следующим образом.

  • I. Острые периодонтиты: первичные и вторичные
  • II. Хронические (гранулемы)
  • III. Радикулярные кисты

F. Weine (1972) предлагает иную классификацию, приведенную ниже.

Периапикальные заболевания пульпового происхождения:

А. Симптоматические пульпопериапикальные патологические процессы

  • I. Острый апикальный периодонтит — начальная или экссудативная форма
  • II. Острый апикальный периодонтит — поздние или гнойные формы
    • 1.    Острый периапикальный абсцесс
    • 2.    Редицивирующий абсцесс («феникс-абсцесс»)
    • 3.    Подострый периапикальный абсцесс

Б. Бессимптомные пульпопериапикальные патологические процессы

  • I. Периапикальный пульпоостеосклероз (продуктивный остеоит; склерозирующий остеоит)
  • II. Хронический апикальный периодонтит — начальная форма
  • III. Хронический апикальный периодонтит — поздние формы
    • 1.    Периапикальная гранулема (пролифедативный апикальный периодонтит)
    • 2.    Периапикальная киста (пролиферативный апикальный периодонтит)
    • 3.    Хронический периапикальный абсцесс (гнойный апикальный периодонтит)

В классификации F. Weine сделана попытка отразить динамику патологического процесса при периодонтитах, однако в целом она оказалась очень сложной и трудной для использования в повседневной практике.

В Болгарии известна классификация периодонтитов, предложенная С. Давидовым, который в зависимости от течения процесса выделяет следующие виды периодонтитов.

  • I. Острые периодонтиты
    • 1.    Periodontitis periapicalis acuta serosa et purulenta (протекает в 4 фазы)
    • 2.    Periodontitis marginalis acuta serosa et purulenta
    • 3.    Periodontitis totalis acuta
  • II. Хронические периодонтиты — периапикальные
    • 1.    Periodontitis periapicalis chronica granulomatosa progressiva s. diffusa (гранулирующий)
    • 2.    Periodontitis periapicalis chronica granulomatosa (гранулема)
    • 3.    Periodontitis periapicalis chronica fibrosa
  • III. Обостренные хронические периодонтиты
    • 1.    Periodontitis chronica exacerbata

Кроме того, автор подразделяет периодонтиты в зависимости от их локализации (см. ниже).



  • 1.    Маргинальные — periodontitis marginalis chronica
  • 2.    Тотальные — periodontitis totalis chronica

Д. Странский в зависимости от характера течения процесса предлагает выделять две основные группы периодонтитов с разделением на подгруппы, что отличается от классификации Д. Свракова по нозологическим формам, входящим в группу хронических периодонтитов. Классификация распространяется на апикальные периодонтиты и имеет следующий вид.

  • I. Острые
    • 1.    Periodontitis acuta serosa
    • 2.    Periodontitis acuta purulenta
  • II. Хронические
    • 1.    Periodontitis chronica fibrosa
    • 2.    Periodontitis chronica granulomatosa diffusa
    • 3.    Periodontitis chronica granulomatosa localisata

Как отмечает автор, классификация основана на клинических и патологоанатомических признаках и характеризует главным образом апикальные периодонтиты. Маргинальные периодонтиты и осложнения хронических форм не рассматриваются автором на том основании, что эти виды патологии относятся к области хирургической стоматологии.

Д. Свраков (1971) в зависимости от топографической анатомии воспалительного процесса различает 4 вида периодонтитов.

  • 1.    Апикальные (верхушечные)
  • 2.    Маргинальные (краевые)
  • 3.    Боковые и межкорневые
  • 4.    Тотальные (общие)

В зависимости от этиологии автор подразделяет их следующим образом.

  • 1.    Инфекционные периодонтиты
  • 2.    Неиифекционные периодонтиты
    • а)    обусловленные механическими факторами
    • б)    вызванные действием химических веществ
    • в)    аллергического происхождения

На основании клинических признаков и данных гисто-патологических исследований он предлагает для инфекционных периодонтитов следующую классификацию, нашедшую практическое использование в настоящее время у болгарских специалистов.

  • I. Острые периодонтиты
    • 1.    Periodontitis acuta serosa
    • 2.    Periodontitis acuta purulenta
  • II. Хронические периодонтиты
    • 1.    Periodontitis chronica fibrosa
    • 2.    Periodontitis chronica granulomatosa progressiva (cum. s. fistula)
    • 3.    Periodontitis chronica granulomatosa localisata
  • III. Экзацербирующие
    • 1.    Periodontitis exacerbata

Эта классификация отражает клиническую картину и сущность патологического процесса при периодонтитах. Она позволяет правильно интерпретировать данные рентгенологического исследования и определить локализацию наблюдаемой у больного формы периодонтита. Важным моментом в ней является также учет этиологических факторов, что создает предпосылки для более целенаправленного и успешного лечения. На основе этой классификации можно проводить дифференциальную диагностику различных форм периодонтитов и соответственно специфическое их лечение.

В классификации выделена группа хронических экза-цербирующих периодонтитов, отличающихся особенностями своей клинической и рентгенологической картины и требующих более специфических лечебных мероприятий. Аналогичная группа экзацербирующих периодонтитов представлена также в некоторых классификациях советских авторов. Кроме того, классификация Д. Свракова пригодна и для проведения некоторых эпидемиологических исследований при изучении частоты периодонтитов.