Вы здесь

Ортопедическое лечение при заболевании пародонта

Среди местных причин особое место в этиологии и патогенезе болезней пародонта занимает функциональная травматическая перегрузка пародонта. Для правильного понимания ее развития, а также сути и значения ортопедических методов лечения болезней пародонта необходимо учитывать важнейшую специфическую функциональную особенность зубочелюстной системы, отличавшую ее от всех других органов и систем человеческого организма.

Эта особенность состоит в том, что при жевании и глотании, в момент смыкания зубных рядов пародонт каждого зуба воспринимает огромную (по сравнению с его небольшими размерами) силовую нагрузку, которая при нормальных условиях амортизируется специальными приборами пародонта (цементно-альвеолярные волокна, межзубные волокна и др.), трансформируется и передается на костные структуры челюстей, височно-нижнечелюстной сустав и череп. Такая физиологическая нагрузка способствует нормализации трофики и обмена веществ, стимулирует процессы роста и развития, а после завершения роста — сохранению нормального строения и функции пародонта. Под влиянием функции ткани пародонта, как и других отделов зубочелюстной системы, на протяжении всей жизни подвергаются физиологической перестройке.

При пародонтозе, пародонтите и других патологических процессах в пародонте, обусловленных общими причинами (авитаминоз, диабет и другие нарушения эндокринной регуляции, коллагенозы, заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой и нервной систем и др.), резистентность тканей пародонта падает. В результате ослабления пародонта обычная окклюзионная нагрузка начинает превышать толерантность его структур и превращается из фактора, стимулирующего развитие, в травмирующий, нарушающий трофику пародонта и разрушающий его ткани. Возникает так называемая травматическая окклюзия, которая в дальнейшем играет ведущую роль в течении данного заболевания.



Биомеханика пародонта

Термин «травматическая окклюзия» предложил P. R. Stillman в 1919 г. Он различал два вида травматической окклюзии — потенциальную и актуальную. Под первой автор понимал такое смыкание зубных рядов, при котором имеются условия для функциональной перегрузки зубов и развития деструктивных изменений в тканях пародонта, но самих этих изменений может еще не быть. При второй форме травматической окклюзии (актуальная) уже имеют место патологические изменения в пародонте. Для характеристики и определения перегрузки пародонта предложены и другие термины: «травматическая артикуляция», «функциональный травматизм», «патологическая окклюзия», «функциональная травматическая перегрузка зубов» и др.

Для выяснения роли окклюзионной травмы в возникновении и течении заболеваний пародонта проведены многочисленные клинические, патоморфологические и экспериментальные исследования.

Травматическую окклюзию невозможно устранить терапевтическими или хирургическими методами лечения. Именно поэтому в определенных стадиях развития болезней пародонта только терапевтическое или хирургическое лечение не дает и не может дать желаемых результатов. Для достижения этих целей необходимо комплексное (терапевтическое, хирургическое и ортопедическое) лечение.

По механизму развития различают три вида травматической окклюзии: первичную, вторичную и комбинированную. Первичная травматическая окклюзия развивается на фоне непораженного (интактного) пародонта в результате действия чрезмерной по величине или ненормальной по направлению окклюзионной нагрузки.

Ортопедические методы лечения заболеваний пародонта

Несмотря на то что в данном разделе рассматриваются вопросы ортопедического лечения пародонтоза и пародонтита, изучение клиники и патогенеза первичной травматической окклюзии имеет исключительное значение для определения роли самих травматических факторов в возникновении патологических изменений в тканях пародонта, так как эти факторы могут действовать и на фоне пародонтоза, осложняя и усугубляя его течение. Кроме того, под влиянием травматической перегрузки зубов в тканях пародонта могут развиться патологические явления, во многом сходные с пародонтозом. Выяснение различных аспектов патогенеза и клиники травматической перегрузки зубов на фоне непораженного (интактного) пародонта имеет большое значение и для дифференциальной диагностики заболеваний пародонта.

Функциональная травматическая перегрузка пародонта передних зубов при глубоком прикусе в центральной окклюзии. Перегрузка пародонта резцов при передней окклюзии

На рентгенограммах в области передних зубов (чаще всего нижних резцов) определяются расширение периодонтальной щели, резорбция межзубных перегородок и перегруженных стенок лунок.

В тех случаях, когда глубокий прикус сочетается с прогнатическим соотношением зубных рядов и вестибулярным наклоном (протрузией) верхних резцов, перегружаются передние (губные) стенки зубных альвеол этих зубов, в то время как антагонисты их находятся в более благоприятных условиях. При смыкании зубных рядов верхние резцы воспринимают окклюзионную нагрузку под углом к длинной оси этих зубов. Горизонтальный компонент силы направлен кпереди и особенно пагубно действует на пародонт с вестибулярной стороны. Периодонт на этом участке сдавливается между корнем зуба и стенкой альвеолы. Наступают ишемия в пришеечной области и застойная гиперемия в остальных участках. В зонах давления костная ткань подвергается остеокластической и гладкой резорбции. Происходит ретракция десны, иногда с признаками воспаления с вестибулярной стороны. Зубы приобретают патологическую подвижность и еще больше отклоняются в сторону губы с образованием щелей между ними.

При интактности зубных рядов в области премоляров и моляров обеих челюстей патологические изменения в тканях пародонта не возникают, так как нагрузка (вертикальная) распределяется на большее количество зубов. При потере нескольких премоляров и моляров прикус снижается и функциональная травматическая перегрузка передних зубов обеих челюстей резко усугубляется. Патологические изменения в тканях пародонта таких зубов нарастают. С этого момента наряду с поражением пародонта передних зубов в процесс травматической перегрузки вовлекаются и боковые зубы, воспринимающие чрезмерную окклюзионную нагрузку. Описанный выше симптомокомплекс возникает в области оставшихся премоляров, которые приобретают подвижность и внедряются в альвеолярный отросток. Постепенно в процесс перегрузки вовлекаются новые пары антагонистов, удерживающих высоту прикуса.

На рентгенограмме в области этих зубов определяются расширение периодонтальной щели, резорбция костной ткани альвеолярного отростка. Иногда наблюдаются верхушечные периодонтиты, что, по-видимому, связано с некрозом пульпы и последующим поражением верхушечного пародонта.

Нередко к этим признакам перегрузки зубов присоединяются мышечные и «лицевые» боли, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.

Типичная картина перегрузки наблюдается при прогеническом соотношении передних зубов или небном наклоне отдельных верхних резцов при глубоком фронтальном перекрытии. Антагонисты этих зубов воспринимают чрезмерную по величине и ненормальную по направлению окклюзионную нагрузку. К такой нагрузке пародонт нижних резцов не приспособлен, но в течение некоторого времени она компенсируется за счет резервных сил. В определенный неблагоприятный момент наступает декомпенсация и в тканях пародонта возникают патологические процессы. Периодонт этих зубов сдавливается с вестибулярной стороны, вследствие чего нарушается его кровообращение. Передние стенки лунок под влиянием давления постепенно подвергаются рассасыванию. Резорбция костной ткани приводит к ретракции десны, обнажению пришеечной части корней таких зубов и образованию зубодесневых карманов. К этому нередко присоединяются воспалительные изменения десны. Со временем наступает патологическая подвижность перегруженных зубов. В тяжелых случаях нижние резцы отклоняются в сторону губы с образованием между ними трем.

Клиника и диагностика болезней пародонта

Необходимо отметить, что описанная картина наблюдается не у всех больных с подобной аномалией и может быть выражена в различной степени. Частота поражения пародонта закономерно увеличивается с возрастом, а клиническая картина перегрузки усугубляется при потере многих премоляров и моляров.

На рентгенограммах в области передних зубов отмечаются расширение периодонтальной щели, резорбция межзубных перегородок и перегруженных стенок лунок. При интактности зубных рядов в области неперегруженных премоляров и моляров этих изменений не обнаруживается.

При сужении зубных рядов и скученности передних зубов, обычно сопровождающейся их аномалийным расположением и поворотом в какую-либо сторону, перегружаются те зубы, которые воспринимают чрезмерную по величине или необычную по направлению окклюзионную нагрузку в различных фазах артикуляции. Патологические изменения возникают чаще в нижних резцах, которые перегружаются в центральной, передней или боковой окклюзии. Очень часто при данной аномалии наблюдается кариес зубов, а также хронический катаральный и гипертрофический гингивит, обусловленный не только функциональной травматической перегрузкой зубов, но и раздражением десневого края задерживающимися остатками пищи. Воспалительные изменения десны особенно ярко выражены при сочетании скученности зубов с глубоким резцовым перекрытием. Такие формы гингивита обычно не поддаются терапевтическому лечению, часто обостряются, развивается локальный пародонтит.

Гипертрофический гингивит, обусловленный наличием сверхкомплектных зубов и скученностью нижних резцов и клыков

При рентгенологическом исследовании альвеолярного отростка в переднем отделе отмечается нечеткость кортикальной пластинки на вершинах межзубных перегородок или понижение их уровня. В области премоляров и моляров этих изменений не наблюдается.

Функциональная травматическая перегрузка пародонта отмечается также при потере многих зубов и патологической стираемости твердых тканей (эмаль и дентин). При дефектах зубных рядов оставшиеся зубы вынуждены воспринимать дополнительную нагрузку, которая в определенных условиях становится чрезмерной. Кроме того, при этом наблюдается вторичное перемещение оставшихся зубов в сторону дефекта или зубоальвеолярное удлинение в области зубов, лишенных антагонистов. Такое перемещение обычно сопровождается наклоном зубов в одну или другую сторону, что в свою очередь приводит к наиболее пагубной горизонтальной перегрузке их в центральной, передней или боковых окклюзиях, т. е. в разных фазах артикуляции. Особенно тяжелая картина перегрузки пародонта наступает при потере зубов у больных с зубочелюстными аномалиями.

Патологическая стираемость твердых тканей зубов является причиной перегрузки пародонта. Нередко она сочетается с зубочелюстными аномалиями и осложняет дефекты зубных рядов. В таких условиях чрезмерная (патологическая) стираемость премоляров и моляров приводит к перегрузке передних зубов, в пародонте которых развиваются патологические изменения.



В возникновении и течении патологических процессов в тканях пародонта большую роль играют парафункции

К ним относятся бруксизм, прикусывание и сосание языка, втягивание между зубными рядами слизистой оболочки губ, щек, прокладывание языка между зубами, надавливание языком на передние зубы и другие прерывистые действия языка, губ, щек. Бруксизм проявляется сильным сжатием зубных рядов или своеобразными «скрежещущими» движениями нижней челюсти. При таком сжатии зубов неизбежно происходит перегрузка пародонта, приводящая к воспалительным и дистрофическим изменениям в его тканях. Впервые на это указал Karoly Е., поэтому в специальной литературе бруксизм часто называют феноменом Кароли.

У больных, страдающих бруксизмом, отмечается тонический рефлекс жевательных мышц, который проявляется увеличением их возбудимости под влиянием различных раздражителей. В результате этого жевательные мышцы почти не выходят из состояния напряжения, а зубные ряды большую часть времени находятся в сомкнутом состоянии, вызывая перегрузку пародонта чрезмерной по величине и необычной по продолжительности действия окклюзионной нагрузкой. Нарушение функции мышц при бруксизме, кроме перегрузки и патологических изменений в тканях пародонта, нередко приводит к дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.

Травматическая перегрузка зубов и заболевания пародонта могут быть обусловлены и другими упомянутыми выше видами парафункции жевательной и мимической мускулатуры. Так, при давлении языком на оральную поверхность передних зубов они испытывают наиболее вредную боковую нагрузку. В результате перегрузки передних стенок лунок этих зубов и сдавления периодонта нарушаются кровообращение и трофика пародонта. Костная ткань лунок на участках давления подвергается рассасыванию, возникают костные карманы. К этому присоединяются воспалительные изменения десны. В конечном счете зубы приобретают патологическую подвижность и отклоняются в вестибулярную сторону; между ними образуются тремы. При таком (наклонном) положении передних зубов к пагубному действию парафункции присоединяется и окклюзионная перегрузка, которая приводит к увеличению подвижности и потере этих зубов.

Парафункция жевательных и мимических мышц может возникнуть в связи со смещениями нижней челюсти при аномалиях прикуса или после потери зубов, а также в случае неправильного протезирования.

Таким образом, первичная травматическая перегрузка пародонта может возникнуть вследствие чрезмерной по величине и ненормальной по направлению и продолжительности действия окклюзионной функциональной нагрузки и парафункции жевательных, мимических мышц и мышц языка. Чаще перегрузка обусловлена одновременным действием нескольких причин.

Травматическая окклюзия при заболеваниях пародонта (пародонтит, пародонтоз и др.) возникает в результате ослабления тканей пародонта. При этих условиях даже обычная окклюзионная нагрузка начинает превышать толерантность окружающих зуб тканей и превращается в травмирующий фактор.

В основе патогенеза вторичной травматической окклюзии лежат дистрофические изменения в тканях пародонта. Как известно, при пародонтозе в опорных тканях зубов на протяжении всего зубного ряда развиваются дегенеративные и воспалительные процессы, которые сопровождаются резорбцией костной ткани альвеолярного отростка, гингивитом, разрушением периодонта с образованием зубодесневого кармана, гноетечением из него. Резорбция костной ткани лунок приводит к нарушению нормальных биологических закономерностей строения и функции пародонта. С этого момента происходит коренное изменение силовых (биомеханических) взаимоотношений между зубами и окружающими их тканями. В результате резорбции альвеол нарушаются нормальное соотношение вне- и внутриальвеолярной частей зуба. Обнажается шейка и увеличивается внеальвеолярная часть зуба (наружный рычаг). В связи с этим на оставшийся пародонт падает еще большая нагрузка, что усугубляет травму и ускоряет резорбцию костной ткани лунок.

Одновременно происходят расширение периодонтальной щели и разрушение периодонта, особенно межзубных волокон, что способствует появлению патологической подвижности зубов, которая в свою очередь ускоряет резорбцию костной ткани альвеолярного отростка. Под действием сил окклюзии эти зубы часто смещаются в вестибулярную или оральную сторону, наклоняются медиально или дистально, поворачиваются по оси или выдвигаются из лунок. В результате этого зубы оказываются в еще более неблагоприятных условиях для восприятия жевательной нагрузки. Приобретая наклон в какую-либо сторону, они воспринимают окклюзионную нагрузку под углом к своей длинной оси. При этом горизонтальный компонент силы оказывает особенно вредное и опасное перегружающее воздействие на пародонт. Боковые усилия приводят к наклону зуба, который совершает движение вокруг горизонтальной оси, расположенной на границе между верхушечной и средней третями корня.

Периодонт и десна

В растяжении и амортизации давления участвует лишь небольшая часть цементоальвеолярных волокон периодонта в зонах тяги, а остальные волокна оказываются сдавленными. В связи с этим на ограниченный участок зубной альвеолы в пришеечной ее части на стороне давления приходится силовая нагрузка, значительно превышающая нормальную, что приводит к ускорению рассасывания костной ткани лунок и к еще большему отклонению зубов в соответствующую сторону.

Вторичные перемещения зубов при пародонтозе сопровождаются потерей межзубных контактов и нарушением зубных рядов. С этого момента зубы начинают воспринимать окклюзионную нагрузку изолированно, а зубные ряды в окклюзии перестают действовать как единая система. Они теряют свои приспособительные механизмы для амортизации и трансформирования жевательной нагрузки на какую-либо группу зубов.

Таким образом, описанные выше изменения (резорбция костной ткани альвеолярного отростка, разрушение периодонта, увеличение внеальвеолярной части зубов, патологическая подвижность и вторичные перемещения зубов, потеря межзубных контактов и единства зубного ряда) являются патологическими механизмами в развитии вторичной травматической окклюзии. Возникая последовательно и закономерно, они неизбежно приводят к функциональной травматической перегрузке зубов, которая в свою очередь усугубляет течение патологического процесса и способствует разрушению тканей пародонта. Следовательно, на этом замыкается порочный круг, в котором дистрофически-воспалительные изменения в пародонте приводят к функциональной травматической перегрузке, усугубляющей и ускоряющей разрушение пародонта.

Клиническая картина вторичной травматической окклюзии многообразна и зависит от возраста больного, формы основного заболевания (пародонтоз, пародонтит), его тяжести и стадии развития, наличия дефектов зубных рядов, аномалий прикуса или положения зубов, патологической стираемости, бруксизма и других травматических факторов.

При частичной потере зубов, аномалиях прикуса (особенно глубоком прикусе) и парафункциях на фоне пародонтоза или пародонтита наряду с описанными выше признаками поражения краевого пародонта наблюдаются нарушения функции жевательных мышц и дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.

Травматическую окклюзию, возникающую при пародонтозе и пародонтите вторично, следует отличать от первичной функциональной перегрузки пародонта, имеющей с ней большое внешнее клиническое сходство. Это необходимо потому, что лечение их совершенно различно: если при первичной травматической окклюзии достаточно ортопедического вмешательства, то при пародонтозе требуется комплексное терапевтическое (местное и общее), хирургическое и ортопедическое лечение.



Прогноз также различен. При первичной травматической окклюзии после устранения перегрузки зубов во всех тканях пародонта возникают репаративные процессы. В детском возрасте, когда еще не закончены рост и развитие зубочелюстной системы, возможно восстановление костной ткани лунок перегруженных зубов. У взрослых как при первичной, так и при вторичной травматической окклюзии можно рассчитывать лишь на стабилизацию патологического процесса, т. е. прекращение дальнейшего разрушения тканей пародонта, в том числе костной ткани альвеолярного отростка.

При дифференциальной диагностике этих двух видов травматической перегрузки пародонта (первичная и вторичная) следует принимать во внимание распространенность патологического процесса. Для первичной травматической окклюзии характерна строгая локализация патологических изменений в области одного или нескольких зубов, испытывающих повышенную функциональную нагрузку под влиянием каких-либо травмирующих факторов (зубочелюстные аномалии, повышающие прикус коронка, пломба, мостовидный протез, потеря многих зубов, вторичные деформации зубных рядов и др.), которые легко выявляются при тщательном клиническом обследовании. В тканях пародонта остальных (неперегруженных) зубов этих изменений нет. В частности, при глубоком прикусе или аномалиях положения передних зубов (небное прорезывание верхних резцов или вестибулярный их наклон, скученность) поражается пародонт только этих зубов, а в области премоляров и моляров никаких изменений не наблюдается. При вторичной же травматической окклюзии чаще поражается пародонт в области всех зубов, хотя степень выраженности патологических изменений может быть различной на отдельных участках зубных рядов.

Костная ткань альвеолярной части челюстей

У больных, страдающих пародонтозом и вторичной травматической окклюзией, как правило, наблюдается задержка стираемости бугров зубов, в то время как при первичной травматической окклюзии очень часто выявляются патологическая стираемость эмали и дентина, а также внедрение перегруженных зубов. Патологическая подвижность зубов, зубодесневые карманы и расширение периодонтальной щели при локальном пародонтите, связанном с первичной травматической окклюзией, наблюдаются лишь в области перегруженных зубов, а при диффузном пародонтите и пародонтозе обнаруживаются на протяжении всего зубного ряда.

На рентгенограммах при первичной травматической окклюзии выявляется резорбция костной ткани альвеолярного отростка лишь в области перегруженных зубов, главным образом на стороне давления. Иногда определяется резорбция в виде ниши. Расширение периодонтальной щели, как правило, также неравномерное. Оно больше выражено с какой-либо одной стороны соответственно направлению действующей перегружающей пародонт силы. Для первичной травматической окклюзии характерны очаги разрежения костной ткани в околоверхушечной области перегруженных зубов. При диффузном пародонтите резорбция костной ткани альвеолярного отростка в большей или меньшей степени выявляется на всем протяжении зубных рядов.

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагостике сочетанных (комбинированных) форм перегрузки зубов, когда имеются признаки первичной и вторичной травматической окклюзии. В таких случаях выявление факторов перегрузки (зубочелюстные аномалии и др.), действующих на фоне пародонтоза, имеет решающее значение для постановки точного диагноза и составления плана комплексного (терапевтического, хирургического и ортопедического) лечения.

Принципиальной основой ортопедических вмешательств в комплексном лечении заболеваний пародонта является нормализация функциональной окклюзионной нагрузки на пародонт пораженных зубов. Следовательно, такое лечение предусматривает устранение или ослабление травматической перегрузки пародонта, которая в определенных стадиях пародонтоза и пародонтита играет ведущую роль в патогенезе этих заболеваний и обусловливает их течение. Нормализация окклюзионной нагрузки создает более благоприятные условия для функционирования пародонта, способствует стабилизации патологического процесса и повышает эффективность терапевтического и хирургического лечения.

Устранение или значительное уменьшение функциональной травматической перегрузки зубов практически достигается тремя видами ортопедических вмешательств:

  • 1) избирательным пришлифовыванием зубов;
  • 2) ортодонтическим исправлением прикуса и положения зубов;
  • 3) шинированием и рациональным протезированием.