Вы здесь

Организационные основы пародонтологии

Практика показывает, что лечение пародонтоза требует особого терпения и внимания как больного, так и врача. Только своевременное и систематическое лечение дает возможность сохранить зубочелюстный аппарат у этих больных на длительный период. Однако известно, что большинство больных пародонтозом лечатся нерегулярно, прекращая лечение при первых признаках улучшения и возобновляя при его обострениях процесса.

Часть же больных пародонтозом обращаются за помощью в настолько запущенных случаях, что единственным методом лечения остается экстракция зуба. В связи с этими поднят вопрос о необходимости систематического и длительного наблюдения за этой категорией больных, вопрос об их диспансеризации.

Диспансерное обслуживание населения является основным методом профилактического направления советского здравоохранения, включающим в себя принципы лечебной и профилактической медицины. Диспансеризация предусматривает активное, систематическое лечение и наблюдение за определенной группой населения с проведением общеоздоровительных мероприятий в условиях труда и быта.

Диспансеризация дает полную возможность для профилактики пародонтоза. Ее преимуществами являются:

  • 1)    возможность учета динамики заболевания (стабилизация процесса, прогрессирование, скорость прогресси-рования);
  • 2)    возможность проведения систематического лечения и профилактических мероприятий, обеспечивающих длительный лечебный эффект;
  • 3)    выяснение причин обострения процесса и своевременное их устранение;
  • 4)    возможность проверки эффективности применяемых методов лечения (лекарственного препарата);
  • 5)    проведение массовых профилактических осмотров с целью выявления начальных стадий заболевания, лечение которых наиболее эффективно.

Наши многолетние наблюдения также подтверждают, что диспансерный метод является наиболее эффективной формой обслуживания пародонтологических больных.

Методика диспансеризации. На каждого первичного больного заполняется диспансерная история болезни, в которой подробно отмечаются анамнез заболевания и данные клинико-лабораторного обследования больного. Тщательная запись в первое посещение больного и в каждые последующие контрольные явки дает возможность учета динамики заболевания и получаемого лечебного эффекта. В конце курса лечения с больным проводится инструктаж о правилах гигиены полости рта, методике пальцевого массажа, фиксируют его внимание на выявлении возможных причин обострения процесса, назначается дата контрольного посещения. Следует убедить больного в необходимости явки на контрольный осмотр даже при отсутствии в тот период жалоб на какие-либо ощущения в полости рта. В случае неявки больного на контрольный осмотр применяются активные вызовы, которые являются обязательным условием плановости диспансерного наблюдения. Сроки контрольных явок зависят от формы и стадии заболевания с учетом общего состояния пациента.

Так, по нашим данным, при прогрессирующем течении со склонностью к абсцедированию контрольные осмотры следует проводить каждые 3—4 мес. Чаще всего это относится к лицам, страдающим воспалительно-дистрофической формой пародонтоза, с синдромами неясной этиологии. При дистрофической форме пародонтоза, гингивитах контрольные осмотры проводят через 6—12 мес.

Каждое контрольное посещение больного начинается с заполнения соответствующих граф в истории болезни (общее состояние, жалобы, стоматологический статус, проведенное лечение), производится оценка гигиенического состояния полости рта, подсчитывается пародон-тальный индекс.

Повторный курс лечения у диспансерных больных по своему объему всегда меньше первого курса лечения. В основном это консервативное лечение, кюретаж отдельных патологических карманов. Общее лечение рекомендуется проводить один раз в году (в зависимости от общего состояния больного).

Несмотря на то, что преимущество диспансеризации совершенно очевидно, этот метод в пародонтологии не имеет еще широкого применения. Нет единых установок по методике проведения, не разработаны нормы приема больных, нет четкой и единой документации, не согласован вопрос о штатах пародонтологических кабинетов. Есть предложения об организации пародонтологических диспансеров, отделений, крупных пародонтологических центров, есть рекомендации о диспансеризации пародонтологических больных по участковому принципу. В периодической печати широко дискутируется вопрос о нормах нагрузки врача-пародонтолога, штатах пародонтологических кабинетов и т. д. Судя по литературным данным, хорошо себя зарекомендовали бригады, состоящие из пародонтолога и 1—2 медицинских сестер, специально обученных для работы в пародонтологическом кабинете. Обслуживание бригадным методом обеспечивает большую пропускную способность пародонтологического кабинета. Появился даже новый термин — работа в четыре руки.

Болгарские стоматологи сообщают о повышении эффективности стоматологического труда путем работы бригадным методом. Бригада состоит из врача и двух медицинских сестер, из которых одна помогает врачу у кресла, вторая — ведет документацию, вызов и записи больных. Подобные сообщения имеются и в других странах — США, Японии, ФРГ. Работа в четыре руки значительно увеличивает пропускную способность стоматологических кабинетов, способствует лучшему проведению профилактических мероприятий.

За последнее время появилось большое число сообще-ни йо помощниках врача-пародонтолога, их обучении, функциональных обязанностях. В качестве помощников врача, как их стали называть — гигиенистов, могут работать специально обученные медицинские сестры, фельдшера, зубные врачи, не ведущие по каким-либо причинам самостоятельный прием. Есть предложения готовить гигиенистов в специальных учебных заведениях со сроком обучения 1—2 года.

Функциональные обязанности гигиенистов неоднократно обсуждались, утверждались и, наконец, специальный комитет ВОЗ (1976 г.) определил следующее положение о гигиенисте:

  • 1)    он должен обладать знаниями и выполнять функции вспомогательного персонала, работая под контролем врача;
  • 2)    оказывать активную помощь врачу в проведении различных лечебных процедур;
  • 3)    проводить инструктаж больного по гигиене полости рта и по методике пальцевого массажа;
  • 4)    уметь провести осмотр полости рта, определить индекс гигиены;
  • 5)    осуществлять ирригацию полости рта, накладывать грязевые аппликации, эластичные магниты, производить инъекции лекарственных средств;
  • 6)    регулировать поток больных; отвечать за ведение документации.

У нас в стране также обсуждается вопрос о подготовке помощников врачей. Есть предложение об открытии специального отделения в медицинских училищах для подготовки медицинских сестер стоматологического профиля. Но пока этот вопрос не решен окончательно, каждый практический врач, особенно работающий на селе, может и должен подготовить себе из вспомогательного персонала помощника в работе в порядке индивидуального обучения. Известно, что в штате стоматологических кабинетов районных больниц имеется медицинская сестра, которая в настоящее время чаще всего выполняет функции снабженца. Обучить ее и привлечь к активной работе у кресла — долг каждого практического врача.



Вопрос о помощниках пародонтолога тесно связан с вопросами о нагрузке врача — сколько больных в день должен принять врач, сколько из них первичных, сколько посещений должно быть на одного больного, сколько больных в год должно быть диспансеризовано и др.

Все предлагаемые цифры и расчеты по этим вопросам приблизительны. Они должны исходить из реальных возможностей данного лечебного учреждения. Нормы нагрузки врачей будут зависеть от количества и степени вспомогательного медицинского персонала, от оснащенности лечебного кабинета, от наличия вспомогательных служб и т. д.

Известно, что врачи-пародонтологи перегружены повторными посещениями, так как курсы лечения длительны. Поэтому по нормам нагрузки они не могут быть приравнены к врачам-санаторам. Во многих поликлиниках врачи-пародонтологи получают по 4—5—6 первичных больных ежедневно. Зная специфику приема больных пародонтозом, нетрудно представить, к чему приводят эти цифры. Чтобы «пропустить» такую массу больных врач или растягивает курс лечения, назначая повторные явки через 7—10 дней, или принимает в день по 25— 30 человек, что, естественно, сказывается на качестве лечения. Нередко врачи находят другой «выход» — злоупотребляют назначением больных в процедурный или физиотерапевтические кабинеты. Все это совершенно недопустимо, в этом и заключается основная причина, дискредитирующая вопросы о возможности лечения пародонтоза. Отсюда и отсутствие лечебного эффекта, и нередкие послеоперационные осложнения, и неоправданно высокий процент направлений больных на консультации в институты.

Хотя сейчас во многих поликлиниках введен специализированный прием пародонтологических больных, соотношение ставок врачей-пародонтологов и санаторов не в пользу первых. Как правило, это 2—3 врача-пародонтолога, что совершенно недостаточно. А расчет простой: если исходить, что каждый второй стоматологический больной — это больной с поражением пародонта, то количество ставок врачей-пародонтологов должно равняться половине терапевтических ставок (из 18 терапевтов 9 должны быть пародонтологи).

В настоящее время при существующих штатных расписаниях мы можем говорить лишь о частичной диспансеризации больных с патологией краевого пародонта (диспансеризация по обращаемости).

На основании анализа литературных данных и собственных многолетних наблюдений, мы рекомендуем следующие организационные основы диспансеризации пародонто-логических больных:

  • 1)    организация в каждой стоматологической поликлинике специализированного приема пародонтологических больных (кабинет, отделение). На сельском врачебном участке при наличии одной врачебной ставки практикующему врачу целесообразно выделить специальные дни для приема больных с заболеванием пародонта;
  • 2)    рабочую неделю врача-пародонтолога целесообразно разделить на дни приема больных, проходящих первичный курс лечения (3—4 дня), и дни приема больных, проходящих повторные курсы лечения, контрольные осмотры, так называемые диспансерные дни (1 — 2 дня);
  • 3)    продолжительность первого курса лечения в среднем равна 1—1,5 мес из расчета 3-разового посещения в неделю, что составит 18—20 посещений на курс;
  • 4)    дневная норма приема в дни первичных курсов лечения — в среднем 12—13 человек (из расчета 30 мин на одного больного);
  • 5)    число первичных больных в день не должно превышать 2 человек на одного врача;
  • 6)    продолжительность контрольных курсов лечения различна (в зависимости от формы заболевания и длительности диспансерного наблюдения). По нашим данным, она составляет 4—6 посещений больного;
  • 7)    дневная норма приема в дни контрольных курсов лечения в среднем равна 20—25 больным (из расчета 15—20 мин на 1 больного);
  • 8)    санация полости рта больным с большой поражае-мостью кариесом должна проводиться врачами-санато-рами параллельно с лечением пародонтоза или предшествовать ему;
  • 9)    для проведения хирургического лечения необходимо выделение операционных дней (часов);
  • 10)    к врачу пародонтологу целесообразно прикрепить постоянного врача-протезиста для совместного курирования больных;
  • 11)    наиболее целесообразной формой обслуживания пародонтологических больных является бригадный метод — врач и 1—2 обученные медицинские сестры;
  • 12)    на диспансерный учет необходимо ставить всех больных с заболеванием пародонта, отдавая предпочтение детям, страдающим заболеванием пародонта, детям, чьи родители болеют пародонтозом, молодым лицам, страдающим синдромами неясной этиологии;
  • 13)    в течение года врач может осуществить диспансеризацию 60 первичных больных, имея на учете 130—150 человек;
  • 14)    для увеличения пропускной способности пародонтологических кабинетов целесообразно шире применять физические методы лечения.

В структуре крупных стоматологических поликлиник, помимо диагностических и лечебных отделений, следует организовать профилактические отделения, в функции которых необходимо включать проведение массовых профилактических осмотров, проведение санитарно-просветительной работы с обязательным освещением вопросов оральной гигиены.

Для учета эффективности проводимой диспансеризации предложены показатели диспансеризации.

Количественные показатели диспансеризации:

  • 1) процент больных, впервые взятых на учет в году, по отношению ко всем больным, состоящим на учете;
  • 2) процент больных, снятых с учета в текущем году;
  • 3) процент диспансерных больных, не наблюдавшихся в текущем году.

Качественные показатели диспансеризации:

  • 1) частота рецидивов в среднем на одного диспансерного больного;
  • 2) длительность ремиссий в среднем на одного больного;
  • 3) процент больных с клинической ремиссией, подтвержденной данными рентгенологического исследования.

Медицинская документация. В тесной связи с этим стоит вопрос о рациональной документации, которая отражала бы все данные о состоянии больных, проведенном лечении, его результатах и в то же время не загружала бы еще больше врачебный прием. Для этой цели предложены диспансерные карты, журналы, вкладыши к основным историям болезни, процедурные листы и пр. На наш взгляд, целесообразнее заполнять на каждого первичного больного единую амбулаторную историю болезни. При контрольных посещениях больных заполняются отдельные листы контрольных посещений, которые по окончании повторного курса лечения подклеиваются к основной истории болезни. Для контроля посещаемости больных необходима карта диспансерного учета, которая должна храниться в специальной картотеке. Заполнение всех этих документов при отсутствии помощника отнимает много времени у врача. Поэтому ведение медицинской документации целесообразно передать обученной медицинской сестре, что значительно увеличит пропускную способность пародонтоло-гических кабинетов.

Реабилитация пародонтологических больных. В настоящее время доказано, что активное регулярное лечение пародонтологических больных и систематический контроль за ними обеспечивают стойкий лечебный эффект. Успехи в лечении периодонтальных заболеваний, возможность проведения диспансерного наблюдения создали условия для постановки вопроса об их реабилитации. По нашим данным, этот вопрос своевременен. При снятии больных с диспансерного учета следует руководствоваться следующими критериями:

  • 1)    все больные, страдающие гингивитами и ограниченными пародонтитами, могут быть сняты с диспансерного учета через 2—3 года наблюдения при условии отсутствия у них в течение этого срока клинических симптомов заболевания с подтверждением рентгенологического обследования.
  • 2)    больные, страдающие дистрофической формой пародонтоза, могут быть сняты с учета через 3—4 года диспансерного наблюдения (при регулярных осмотрах каждые 6 мес). Критерием этого служат стойкая стабилизация процесса, подтвержденная повторными рентгенограммами, отсутствие обострений в течение всего срока наблюдения;
  • 3)    больные, страдающие дистрофически-воспалительной и воспалительно-дистрофической формами пародонтоза, должны находиться на диспансерном учете не менее 4—5 лет. Отсутствие у них в течение этого срока про-грессирования процесса, обострений, а также наличие стойкой клинико-рентгенологической стабилизации могут служить критерием для снятия с учета больных данной группы;
  • 4)    срок диспансерного наблюдения больных, страдающих пародонтозом, сопутствующим синдромом, зависит от течения основного заболевания, от успешности лечения', проводимого интернистами;
  • 5)    всем больным, снятым с диспансерного учета, рекомендуются ежегодные осмотры и наблюдения участковых стоматологов на общих основаниях. При выявлении прогрессирования процесса больной должен быть возвращен в пародонтологический кабинет.

Безусловно, вопрос о реабилитации касается только тех больных, которые в течение всего срока диспансерного наблюдения регулярно являлись на контрольные осмотры, выполняли все рекомендации лечащего врача, успешно освоили методы борьбы с зубной бляшкой. У врача должна быть уверенность, что в дальнейшем, по снятии с учета, этот больной будет так же регулярно и тщательно соблюдать основные принципы оральной гигиены.