Вы здесь

Организационные аспекты помощи при патологии пародонта

Значительные достижения при изучении местных и эндогенных факторов в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта, разработка новых методов их лечения и профилактики создал» предпосылки для организации квалифицированной помощи больным с различными видами патологии пародонта.

Однако развитие этого раздела стоматологической помощи сдерживается рядом объективных причин и отсутствием нормативных положений. В перечне врачебных профессий по стоматологии нет стоматолога-пародонтолога. Отсутствует положение об этом специалисте (права и обязанности), нет норм, определяющих объем его работы, нет стандартов и объективных критериев оценки этой работы.

Высокая степень распространенности различных видов поражений пародонта, невозможность удовлетворить потребность в лечении и отмеченные выше организационные проблемы не позволяют в настоящее время обеспечить необходимый уровень и качество стоматологической помощи данному контингенту.



Консервативное лечение пародонтоза

В то же время в отечественной и зарубежной практической стоматологии накоплен определенный опыт организации стоматологической помощи больным с поражениями пародонта.

Большинство авторов считают рациональным с клинической точки зрения профилировать работу стоматолога при лечении заболеваний пародонта. Изучение опыта по оказанию помощи больным с этой патологией, а также результат многолетней работы кафедры терапевтической стоматологии ЦОЛИУВ и ее клинических баз в этом аспекте позволили нам выделить основные направления в организации этого вида стоматологической помощи.

  • 1.    Организация специализированного приема больных с заболеваниями пародонта.
  • 2.    Обеспечение материально-технической базы.
  • 3.    Специализация и усовершенствование стоматологов по данному разделу.
  • 4.    Расчет потребности во врачебных должностях и выделение их с учетом реальных возможностей для использования элементов диспансеризации в отдельных группах больных.
  • 5.    Разработка и утверждение временных норм работы врачей, оказывающих помощь больным с заболеваниями пародонта, учетной и отчетной документации.

Необходимость выделения пародонтологической помощи определяется особенностями диагностики и лечения, трудностями, связанными с необходимостью систематического наблюдения за лицами с заболеваниями пародонта. Плановое комплексное наблюдение и лечение дают положительные результаты, обеспечивая благоприятное течение заболеваний пародонта, стабилизацию воспалительного процесса.

Удовлетворительных результатов при лечении таких больных можно добиться только в рамках специализированной помощи с учетом современных достижений науки и клинической практики.

Накопленный опыт позволяет говорить о трех организационных формах специализированной пародонтологической помощи:

  • 1) выделении врача для оказания помощи лицам с заболеваниями пародонта на обычном стоматологическом приеме;
  • 2) создании специализированного кабинета;
  • 3) организации специализированного пародонтологического отделения.

Последняя форма несомненно наиболее полно удовлетворяет современным требованиям. Тем не менее она не нашла широкого распространения в •связи с указанными выше причинами.

Пародонтологическое отделение целесообразно создавать в крупном стоматологическом лечебно-профилактическом учреждении (районная, городская, областная, краевая, республиканская поликлиника), имеющем площади для размещения отделения, обладающего штатными и финансовыми возможностями. В состав отделения должны входить следующие кабинеты:

  • 1) лечебный для обследования, диспансерного наблюдения и лечения больных с заболеваниями пародонта;
  • 2) хирургический для оперативных вмешательств на пародонте;
  • 3) ортопедический с зуботехнической лабораторией;
  • 4) процедурный;
  • 5) физиотерапевтический с водолечебницей;
  • 6) рентгеновский кабинет;
  • 7) клиническая лаборатория;
  • 8) кабинет гигиены полости рта.

Наиболее приемлема в настоящее время форма организации пародонтологического кабинета при стоматологической поликлинике, располагающей необходимыми возможностями для оказания хирургической, ортопедической и физиотерапевтической помощи больным.

Одной из важных задач при организации пародонтологического отделения является оснащение его современным оборудованием и инструментарием. В лечебном кабинете должны иметься высокооборотные стоматологические установки для проведения коррекции пломб, депульпации и избирательного пришлифовывания зубов. Необходимо обеспечить пародонтологический-кабинет новейшим инструментарием для удаления зубных отложений и аппаратами «Ультрастом» и «Ультрадент». Одним из условий эффективной работы отделения является более полное использование современных возможностей диагностики и лечения заболеваний пародонта, поэтому необходимо применять функциональные пробы, определять математические показатели (индексы) в качестве тестов для оценки состояния пародонта и эффективности терапии. Желательно применять более тонкие методы диагностики (полярография, реопародонтография и др.), однако это требует приобретения соответствующей аппаратуры, площади для ее размещения и подготовленного специалиста для работы с ней.

Удаление зубных отложений

В последние годы появились новое оборудование и методы рентгенодиагностики заболеваний пародонта (панорамная рентгенография, ортопантомография и др.), которые необходимо внедрять в работу поликлиник. Они открывают новые возможности для диагностики заболеваний пародонта и динамического-наблюдения за больными.

Хирургический кабинет должен быть оснащен инструментарием для проведения кюретажа и других оперативных вмешательств на пародонте, а также определенным запасом различных тканевых имплантатов.

Большое значение имеет хорошо оборудованный физиотерапевтический кабинет. Особенно важно организовать бальнеотерапию лиц с заболеваниями пародонта.

Для обеспечения высокого уровня диагностики и дифференцированного подхода к лечению больных необходимо широко использовать лабораторные методы исследования. С этой целью при поликлинике целесообразно организовать клиническую лабораторию либо обеспечить обслуживание таких больных соответствующим отделением общей поликлиники по договоренности с ее администрацией.

При организации специализированной пародонтологической помощи чрезвычайно важным является вопрос о квалификации пародонтолога. Современная пародонтология предъявляет к такому врачу ряд требований, связанных с комплексным подходом к обследованию и лечению больных заболеваниями пародонта. Врач должен уметь оценить состояние пародонта; сопоставить особенности клинического течения заболевания пародонта с индивидуальными интра- и экстраоральными неблагоприятными факторами; проанализировать причинно-следственные связи и выделить этиологические моменты в каждом конкретном случае, оценить динамику заболевания,, прогнозировать его дальнейшее течение и исход, а также владеть современными методами обследования и лечения больных.

А. И. Рыбаков и Т. В. Никитина предложили к обследованию и планированию лечения всех вновь обратившихся лиц с заболеваниями пародонта привлекать одновременно стоматологов терапевтического, хирургического и ортопедического профилей. Такая работа организуется в виде консилиумов, на которые при необходимости приглашают физиотерапевта и рентгенолога. Она является прогрессивной и нужной, но лишь при разборе сложных клинических случаев. Направление на консилиум всех пациентов связано с большими материальными затратами. В связи с этим пародонтолог должен совершенствовать свои знания в области всех разделов стоматологии, владеть методами оценки функционального состояния зубочелюстной системы, умением выявлять парафункции и нарушения окклюзии и артикуляции, знать фармакотерапию и осуществлять общее руководство комплексным лечением больного.

Хирургическую помощь может оказывать либо пародонтолог по принципу выделения фиксированных операционных дней, либо специально подготовленный хирург, владеющий всеми видами «оперативных вмешательств на пародонте. По нашему мнению, последнее наиболее эффективно.

Ортопед, привлеченный к работе пародонтологического отделения, должен не только владеть методами восстановительного протезирования, но и уметь нормализовать окклюзию и артикуляцию, устранять парафункции и травматические ситуации.

Учитывая перечисленные требования, все врачи, которым предстоит работать в пародонтологическом отделении (кабинете), должны пройти либо специализацию на рабочем месте, либо усовершенствование по данному разделу специальности на циклах, проводимых в ЦОЛИУВ, в других институтах и на факультетах усовершенствования врачей. В настоящее время разработана унифицированная программа по терапевтической стоматологии, где представлен курс пародонтологии. В соответствии с этой программой усовершенствование проводится на тематических циклах.

Столь же высокие требования предъявляются к медицинской сестре пародонтологического отделения, которая должна уметь производить ряд манипуляций (гигиеническая обработка полости рта, обучение гигиене, инъекции, физиотерапевтические процедуры, в том числе ирригация и массаж). Эффективное использование медицинских сестер в пародонтологическом отделении значительно увеличивает возможности пародонтолога. По данным С. А. Малкеса и А. М. Вайнберга, бригада в составе врача и медицинской сестры позволяет увеличить прием в пародонтологическом отделении на 50%, а при наличии в составе бригады 2 медицинских сестер — на 80—100%. Следовательно, бригада врач — медицинская сестра выполняет работу, приходящуюся на 1,5 должности врача, а бригада, состоящая из врача и 2 медицинских сестер, — работу 2 врачей. К Царебашев указывает на возможность повышения эффективности работы пародонтологических кабинетов путем правильной организации работы медицинских сестер. При синхронной работе стоматолога и медицинской сестры время, затраченное врачом на лечебную работу, увеличивается с 50 до 67,2%, а при включении в состав бригады второй медицинской сестры —до 70—74%, объем же лечебной работы повышается в 2,5 раза.

Санация полости рта

Организация приема в пародонтологическом отделении имеет некоторые особенности. Запись к пародонтологу производится непосредственно после осмотра дежурным (смотровым) врачом или по назначению стоматолога терапевтического профиля после лечения и удаления зубов. При тяжелом патологическом процессе в пародонте и значительных кариозных разрушениях зубов больного лечат одновременно пародонтолог и стоматолог-терапевт, что позволяет сократить сроки лечения. Среднее число больных в день, приходящееся на одного пародонтолога, колеблется от 12 до 16.

Много времени пародонтолог уделяет осмотру первичных и диспансерных больных. Принимая впервые обратившегося пациента, врач должен выяснить характер жалоб, собрать подробно анамнез, тщательно осмотреть зубочелюстную систему, зафиксировать данные осмотра в истории болезни, провести местные дополнительные исследования, измерить глубину зубодесневых карманов, подсчитать индексы. Затем необходимо поставить предварительный диагноз, наметить план дополнительного обследования и план лечения. В это же посещение в определенном объеме проводят лечебные манипуляции (удаление зубных отложений, антисептическая обработка полости рта, избирательное пришлифовывание зубов и др.). Все полученные данные должны быть отражены в истории болезни и диспансерной карте больного. Совершенно очевидно, что подобный объем работы трудно осуществить за 20 мин.

Несколько меньше времени уходит на прием диспансерного больного, явившегося по вызову. При этом оценивают динамику состояния пародонта за истекший период, выясняют дополнительные анамнестические сведения, решают вопрос о необходимости повторного обследования, планируют лечебно-профилактические мероприятия на данный период, проводят беседу относительно режима питания и гигиены полости рта. Последующие посещения требуют меньше времени, ибо связаны с непосредственным выполнением намеченного лечебного плана.

На основании анализа опубликованных данных, а также опыта работы кафедры терапевтической стоматологии ЦОЛИУВ и стоматологических поликлиник, являющихся клиническими базами кафедры, нами рассчитаны ориентировочные затраты времени стоматолога-терапевта при лечении заболеваний пародонта. Так, время на одно первичное посещение составляет приблизительно 40 мин, а на каждое, повторное — около 25 мин. Если учесть средние потери рабочего времени в течение года из расчета на одну врачебную должность, то количество рабочих дней в году составит приблизительно 200. Допустим, что рабочий день продолжается 6,3 ч, или 380 мин. Тогда в год это время составит (200 днейX380 мин) —76 000 минут. Если на курс лечения одного больного, например хроническим катаральным гингивитом или легкой формой пародонтита, требуется приблизительно 6 посещений, то в минутах это время составит: (40 мин—25 мин)+ (25 мин х 6 посещений) = 165 мин. Тогда количество больных этой группы, которые пройдут необходимый курс лечения у пародонтолога в течение 1 года, составит 76 000 мин : 165 мин=460.

При этом количество первичных больных за один рабочий день (смену) составит (460 : 200) =2,3, а время, необходимое для их приема, — 2,3X40=92 мин. Количество повторных посещений в смену будет равно: (380—92) : 25= 11,5. Общее же количество посещений из расчета на одну врачебную должность при лечении больных с поражениями пародонта, относящихся только к этой группе, за один рабочий день (смену) составит приблизительно 2,3+11,5=13,8—14 посещений.

Если произвести подобный расчет, например, для больных с пародонтитом средней тяжести и тяжелым, то в итоге за год их число может быть равно 287. Количество первичных посещений в смену составит 1,4, повторных—12,8, а общее число посещений— приблизительно 14, т. е. практически столько же, сколько и в предыдущей группе больных.

Для расчета плана работы пародонтолога в реальных условиях необходимо знать удельный вес больных каждой группы з общем их числе, приходящемся на одну врачебную должность. Принципиально функцию врачебной должности при оказании помощи больным с поражениями пародонта можно рассчитать, используя следующую формулу:

Ф = Б • С • Г,

где Ф — функция врачебной должности; Б — число посещений за 1 ч работы; С — количество рабочих часов в смену; Г — количество рабочих дней в году.

Число посещений в час (Б), исходя из того, что за один рабочий день должно быть принято, например, 2 первичных и 12 повторных больных, составит (12+2) : 6,3 = 2,2. Тогда Ф = 2,2 посещения • 6,3 ч • 200 рабочих дней 2800 посещений.

При организации хирургического приема следует исходить из того, что для проведения одной радикальной операции с учетом премедиакации, анестезии, самой операции, оформления документации (рецепты, больничные листы, записи в истории болезни) необходимо в среднем1 1/2 ч, а для кюретажа в области 4—5 зубов и других вмешательств — не менее 30 мин на одного больного. Кроме того, требуется время для осмотра и ведения больных в послеоперационном периоде. Количество повторных посещений после хирургических вмешательств на пародонте варьирует от 4 до 8 в зависимости от течения послеоперационного периода и наличия осложнений. В среднем за 6,5 ч приема хирург может сделать 2—3 лоскутные операции, 3—4 кюретажа или других вмешательств (разрез, удаление зуба и др.).

При расчете норм приема ортопеда, работающего в пародонтологическом отделении, следует учитывать особенности работы с данным контингентом больных. Много времени расходуется на подготовку к протезированию, шинированию, устранение пара-функций, нормализацию окклюзии и артикуляции. Само же протезирование требует значительно больше времени, так как при наличии патологического процесса в пародонте обычно изготовляются протезы сложной конструкции.

Весьма важным при организации специализированной пародонтологической помощи является комплексный подход к обследованию и лечению больных. Принцип комплексности лечения включает ряд воздействий местного и общего характера: коррекцию окклюзионных и артикуляционных дефектов, восстановление функции зубочелюстной системы, устранение пародонтальных карманов и костных дефектов хирургическим путем, использование средств патогенетического лечения и физиотерапии. В основе использования принципа комплексности лечения лежит современная доктрина этиологии и патогенеза заболеваний пародонта, основанная на представлениях о многочисленных неблагоприятных воздействиях на пародонт, способных привести к заболеванию.

Рациональное сочетание симптоматической и патогенетической терапии, консервативных, хирургических и ортопедических методов лечения и физиотерапии — основное условие успеха. Наши наблюдения показали, что в группе больных, которым проводилось комплексное лечение с использованием средств патогенетической терапии, хирургии и ортопедии, лечебный эффект, выраженный разницей величин периодонтального (пародонтального) индекса (PI) до и в разные сроки после лечения, был значительно выше (р<0,001), чем в тех случаях, когда по тем или иным причинам применялось только местное симптоматическое лечение.

Задача комплексного подхода к обследованию и лечению больных заболеваниями пародонта решается путем привлечения к работе в пародонтологическом отделении специально подготовленных хирургов, ортопедов, тесного сотрудничества с терапевтами, эндокринологами, невропатологами и другими специалистастами.

Учитывая значительный объем работы при комплексном лечении больных с заболеваниями пародонта, необходимо стремиться к тому, чтобы каждое посещение больного строго соответствовало намеченному плану лечения.

Медикаментозное лечение

Одним из условий эффективной работы пародонтологического отделения является внедрение диспансерного метода обслуживания. При оказании помощи этим больным диспансеризация представляет собой систему мероприятий, включающую раннее выявление болезней пародонта, целенаправленное обследование больных, динамическое наблюдение за развитием заболевания, эффективность проводимого лечения и профилактики.

Основная задача диспансеризации — выявление и учет лиц с начальными проявлениями патологии пародонта, наличием предрасполагающих интра- и экстраоральных факторов. В этой работе должны участвовать все стоматологи независимо от профилирования. К сожалению, среди обращающихся в поликлинику по поводу заболеваний пародонта наибольший удельный вес имеют больные с выраженными деструктивными процессами; обращаемость же больных с ранними проявлениями очень низка.

При обследовании 2122 пациентов, пришедших на прием к стоматологу по разным причинам, нами установлено, что 60% из них нуждались в помощи пародонтолога. Однако лишь 237 человек (11%) обратились непосредственно к пародонтологу, причем у большинства из них имелись выраженные, необратимые, деструктивные изменения пародонта. Путем опроса удалось выявить четыре основные причины низкой обращаемости больных к пародонтологу:

  • 1) неосведомленность о патологии пародонта, ее влиянии на общее состояние здоровья и необходимости лечения;
  • 2) недостаточное внимание к гигиене полости рта;
  • 3) неверие в возможность излечения;
  • 4) недостаток времени для лечения.



Это обусловливает необходимость более тщательной диагностики начальных проявлений патологии пародонта при обращении больных по поводу лечения и удаления зубов и в процессе профилактических осмотров.

Не менее важно проводить целенаправленное обследованш больных, взятых на диспансерный учет. Обследование складывается из двух этапов. На первом из них (при выявлении и взятии на диспансерный учет) проводят полное клиническое обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр лица, слизистой оболочки полости рта, анализ окклюзии и артикуляции, оценку состояния пломб и протезов, осмотр зубов, зубных дуг, оценку положения отдельных зубов в дуге и состояния десневого края, измерение глубины зубодесневой борозды. На основании указанных клинических данных ставят предварительный диагноз и намечают индивидуальный план дополнительного обследования (второй этап), куда входят рентгенологическое и лабораторное исследования, функциональная диагностика, привлечение консультантов. Затем проводят дифференциальную диагностику и устанавливают окончательный диагноз с указанием вида патологии, клинической формы, предполагаемых этиологических и патогенетических факторов.

В тех случаях, когда диагностика затруднена, назначают консилиум (хирург, ортопед, рентгенолог и др.). В ряде случаев в консилиуме участвуют заведующие отделениями, консультанты и другие специалисты. Наряду с вопросами диагностики консилиум рассматривает план терапии.

После обследования разрабатывают подробный план лечения, включающий все виды предполагаемых вмешательств. Устанавливают очередность этапов лечения. Планирование лечения должно основываться на данных обследования больного, предусматривать конкретные меры, направленные на устранение или коррекцию симптомов заболевания, неблагоприятных конституциональных факторов, а также этиотропные и патогенетические воздействия.

После проведения отдельных этапов лечения уточняют план. В ряде случаев объем вмешательств так велик, что план удается выполнить в течение 1—2 лет. В таких случаях необходимо определить очередность вмешательств.

К задачам диспансеризации относится также активное наблюдение за динамикой заболевания с постановкой тестов для оценки состояния пародонта. Наблюдение позволяет судить не только об особенностях течения процесса, но также об эффективности лечения, анализировать исход болезни. В качестве тестов для оценки динамики заболевания наряду с различными пробами (Кулаженко, Олдрича, Роттера, Шиллера — Писарева) можно использовать индексы, так как они позволяют дать математическую оценку клинических симптомов. Выбор математических показателей для оценки состояния пародонта зависит от вида и тяжести заболевания. Наш многолетний опыт свидетельствует об успешном использовании для оценки динамики состояния пародонта в процессе диспансерного наблюдения обратимых (PI+PMA), необратимых (костный показатель Фукса) и сложных (например, индекс Рамфьорда) индексов.

Изучение костного показателя у большой группы диспансерных больных позволило определить средние его величины для различных заболеваний пародонта, хотя один этот индекс не может служить критерием для дифференциальной диагностики. Только в сочетании с другими показателями он может дать достоверную информацию для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний пародонта. Тем не менее этот показатель чрезвычайно полезен при оценке динамики заболевания в процессе лечения и диспансерного патронажа. Рационально использовать костный показатель Фукса в сочетании с индексом PI. Оценка динамики изменений в пародонте с помощью индексов показала, что в процессе лечения и диспансерного патронажа удается значительно уменьшить выраженность воспалительного процесса, о чем свидетельствует снижение индексов PI и РМА.

Дистрофические изменения в пародонте в виде ретракции десны и убыли костной ткани остаются на прежнем уровне, а в некоторых случаях даже прогрессируют, что находит отражение в динамике костного показателя Фукса и индекса Рамфьорда. Изучая в течение многих лет динамику показателей состояния пародонта, мы смогли более объективно оценить эффективность лечения и особенности течения патологического процесса в пародонте, проследить частоту рецидивов и длительность ремиссий заболевания у определенных групп больных, на основании чего разработаны критерии кратности активных вызовов в процессе диспансеризации.

Важными задачами диспансеризации являются профилактические мероприятия и санитарно-просветительная работа. Профилактика заболеваний пародонта состоит в своевременном устранении местных факторов, обусловливающих развитие заболевания. К ним относятся коррекция пломб и протезов, устранение дефектов окклюзии и артикуляции, пластические операции при неправильном прикреплении уздечек губ и языка и при мелком преддверии полости рта, обучение правилам гигиены полости рта, рекомендации относительно характера питания, общеукрепляющие мероприятия. Мерами профилактики являются также своевременная санация полости рта, восстановление дефектов зубных рядов, коррекция аномалий прикуса, общеоздоровительные воздействия.

Для получения стойких положительных результатов лечения необходимо обоюдное старание врача и больного. Если больной не выполняет рекомендаций врача и не является активным участником лечения, то можно надеяться лишь на временный успех. Важно санитарно-гигиеническое воспитание больных заболеваниями пародонта.

По определению Комитета экспертов ВОЗ (1978), в центре внимания санитарного просвещения находятся люди и их поведение. Цель санитарного просвещения состоит в том, чтобы убедить людей вести здоровый образ жизни, самостоятельно укрепляя здоровье и оздоровляя внешнюю среду, а при показаниях использовать службы здравоохранения.

Наиболее эффективны постоянные индивидуальные беседы с больными в процессе лечения и диспансерных осмотров. Большое значение для воспитания сознательного отношения к лечению имеют рекомендации соответствующей литературы (брошюры, памятки), где в популярной и лаконичной форме описана сущность заболеваний и даны рекомендации по рациональной гигиене полости рта. Одним из методов санитарно-просветительной работы является чтение лекций для больных и населения с демонстрацией цветных диапозитивов. Однако получив сведения о профилактике заболеваний пародонта и правилах соблюдения гигиены полости рта, больной не всегда изменяет мнение о том, как следует ее осуществлять. Необходимы постоянный контроль за гигиеной полости рта, демонстрация пациенту (путем окрасок) ее недостаточности, обучение ее правилам.

В соответствии с задачами и содержанием диспансеризации на учет следует брать всех страдающих заболеваниями пародонта независимо от стадии их развития и возраста больного. Поскольку в настоящее время невозможно осуществить столь широкую программу диспансеризации, каждое лечебное учреждение проводит диспансерный патронаж определенных групп больных в соответствии с имеющимися возможностями и особенностями обслуживаемого контингента. Наиболее целесообразно различать следующие группы больных.

Первая группа — лица в возрасте моложе 20 лет с наличием факторов риска. Этот раздел диспансеризации наиболее важен, ибо своевременное устранение или коррекция предрасполагающих факторов у подростков и лиц молодого возраста позволит предупредить заболевания пародонта. После проведения профилактических и лечебных мероприятий по показаниям в виде устранения патологии прикуса, пластики преддверия полости рта, коррекций пломб и протезов, устранения дефектов зубных рядов больных этой группы достаточно осматривать один раз в год. Пациентов следует обучить правильным приемам соблюдения гигиены полости рта, дать им рекомендации относительно режима питания, труда и отдыха, а в некоторых случаях провести общеукрепляющую терапию или активировать лечение имеющихся общесоматических заболеваний.

Склерозирующая терапия

Ко второй группе относятся больные гингивитами, пародонтитом и пародонтозом в легкой форме независимо от возраста. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что после полного курса лечения у большинства больных наступает клиническое благополучие, которое длится 12—15 мес. В первый год диспансеризации больных этой группы нужно осматривать 2 раза, а в последующие годы достаточно одного раза. При этом следует проводить мероприятия, направленные на ликвидацию патологии пародонта путем устранения или ослабления действия причинных факторов и соответствующей патогенетической и симпатоматической терапии. Эта группа больных наиболее многочисленна; ее можно разделить на подгруппы в зависимости от возраста. При большом числе больных можно использовать группировку по десятилетиям (ВОЗ, 1978), при малом — рационально выделяя три возрастные группы: моложе 30 лёт, от 30 до 50 лет, старше 50 лет.

Третья группа — больные с выраженными деструктивными изменениями пародонта (пародонтит и пародонтоз средней тяжести). Состав этой группы желательно ограничить больными в в возрасте в пределах 50 лет. Клиническое благополучие после лечения длится 6 мес и долее в зависимости от общего состояния, активности и длительности диспансерного наблюдения. Обычно через 2—3 года от начала диспансеризации значительно снижается частота рецидивов заболевания, однако больных следует осматривать 2 раза в год. В процессе диспансеризации проводят мероприятия с целью предупреждения осложнений, уменьшения частоты рецидивов, стабилизации патологического процесса в пародонте.

Четвертую группу составляют больные моложе 30 лет с идиопатическими заболеваниями пародонта и тяжелой формой пародонтита и пародонтоза на фоне общесоматических заболеваний (диабет, болезни крови и др.). Эту группу следует осматривать 3—4 раза в год. Совместно с терапевтом проводят интенсивное местное и общее лечение, включая в лечебный комплекс средства патогенетической терапии. Рекомендуется стационировать таких больных для более углубленного обследования и лечения.

В пятую группу входят больные с тяжелой формой генерализованного пародонтита. Их следует брать на краткосрочный диспансерный учет (от 6 мес до 1 года), целью которого является контроль комплексного лечения. Прежде всего следует восстановить функцию зубочелюстной системы путем шинирования оставшихся зубов и протезирования. Наиболее целесообразно непосредственное протезирование цельнолитыми съемными протезами. Одновременно с восстановлением функции проводят консервативную терапию. Только после изготовления протезов осуществляют хирургическое лечение (кюретаж, гингивопластика, гингивостеопластика и др.). Больных осматривают 2 раза: непосредственно после протезирования и через 1 год.

Сроки активных вызовов диспансерных больных зависят от клинического течения заболевания: если патологический процесс компенсирован и нет обострений, то достаточно наблюдать больного один раз в год, при легкой форме заболевания с редкими обострениями — 1—2 раза в год, при заболевании средней тяжести, когда процесс имеет субкомпенсированное течение с частыми обострениями, — 2—3 раза в год, при декомпенсированном течении — 3—4 раза в год. В соответствии с этим предлагают различать диспансерные группы Д0, Д1 Д2, Д3, Д4.

Основным критерием для снятия с диспансерного учета является полное выздоровление в результате устранения причинных и предрасполагающих факторов либо стойкая, продолжающаяся много лет ремиссия. Можно снять с учета лиц преклонного возраста, у которых преобладают инволютивные процессы и заболевание пародонта протекает «спокойно», а также больных, потерявших значительное количество зубов, но после рационального протезирования.

Таким образом, можно прекратить диспансерное наблюдение лишь за небольшой частью больных, что объясняется перманентным течением заболеваний пародонта и трудностью устранения причинных и предрасполагающих факторов.

Наиболее широкий объем и высокое качество диспансерной работы можно обеспечить при рациональном сочетании ее с участковым методом обслуживания в стоматологии. В таких случаях пародонтолог руководит диспансерной работой, помогает обследовать больных и планировать лечение, в то время как участковый стоматолог непосредственно осуществляет лечение. По данным Н. И. Сукачевой, подобное сочетание участкового метода с диспансеризацией позволяет участковому врачу иметь на учете 70—75 больных. Каждых 10 участковых врачей курирует один пародонтолог. В отделении, где работают 2 пародонтолога, могут состоять на диспансерном учете 1300 человек. Несомненно, что такая форма диспансеризации должна обеспечивать преемственность в работе.

При сочетании диспансеризации и участкового метода больные с наиболее тяжело протекающими заболеваниями пародонта должны находиться под наблюдением и лечиться непосредственно в пародонтологическом кабинете.

Анализ диспансерной работы проводится с учетом количественных и качественных показателей. К количественным показателям эффективности диспансеризации относятся:

  • 1.    Удельный вес вновь взятых на учет —охват диспансеризацией. Этот показатель представляет собой отношение числа лиц с заболеваниями пародонта, взятых на диспансерный учет в течение года, к числу больных, первично обратившихся или вновь выявленных при профилактических осмотрах, выраженное в процентах.
  • 2.    Количество снятых с диспансерного учета в течение года. Показатель представляет собой отношение числа лиц с заболеваниями пародонта, снятых с учета в текущем году, к общему числу состоящих на диспансерном учете, выраженное в процентах.
  • 3.    Количество больных, взятых на диспансерный учет, но не находившихся под наблюдением в текущем году. Оно характеризует активность диспансеризации и косвенно уровень санитарно-просветительной работы. Это отношение количества больных, которые не наблюдались в текущем году, к общему числу состоящих на диспансерном учете, выраженное в процентах.
  • 4.    Средняя кратность активных наблюдений, приходящаяся на одного больного в год. Это отношение числа активных наблюдений в текущем году к числу лиц, находящихся на диспансерном учете. Показатель меньше единицы свидетельствует о недостаточной активности наблюдения за диспансерной группой.

Качественными показателями эффективности диспансеризации являются:

  • 1.    Длительность ремиссий. Этот показатель исчисляют на основании данных осмотров и путем опроса больных, которым после курса лечения предлагают зафиксировать дату обострения заболевания пародонта.
  • 2.    Процент больных с клинико-рентгенологической стабилизацией патологического процесса в пародонте. Это наиболее объективный показатель, характеризующий качество диспансерной работы. В его основе лежит экспертная оценка состояния пародонта, проводимая ежегодно врачом и фиксируемая в истории болезни в виде эпикриза.

Внедрение диспансерного патронажа в работу пародонтологического отделения позволяет добиться значительного успеха в лечении и профилактике заболеваний пародонта, обеспечить функциональную полноценность зубочелюстной системы, нормальное физиологическое состояние полости рта, устранить очаги хронической инфекции. Однако в настоящее время диспансеризация чаще всего проводится при обращении больных с заболеваниями пародонта в поликлинику. Это лишь часть той большой работы, которая необходима для успешной борьбы с заболеваниями пародонта. Только комплексное изучение состояния полости рта у населения, внешней среды, условий труда и быта, раннее выявление заболеваний пародонта с последующим проведением индивидуального комплекса оздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий позволяют проводить профилактику этих заболеваний.

Одним из непременных условий эффективной работы пародонтологического отделения (кабинета) является правильное и четкое оформление документации. Первичным документом служит история болезни (амбулаторная карта). Существующая форма этого документа не дает возможности полностью отразить пародонтологический статус, динамику заболевания, план лечения, поэтому ведутся поиски новых форм записи истории болезни. Предложены специально разработанные истории болезни для данного контингента больных, журналы, сделаны попытки применить метод перфокарт. Анализ перечисленных методов показал, что они занимают много времени, а для заполнения карт и журналов требуется дополнительно обслуживающий персонал.

Для улучшения качества этой документации нами  разработаны анамнестическая анкета и вкладной лист в историю болезни, которые позволяют с минимальной затратой времени полностью собрать анамнез и записать статус больного с патологией пародонта. Анамнестическая анкета содержит паспортную часть и вопросы, освещающие историю развития заболевания и его лечения, причины обращения больного к врачу в настоящее время, общее состояние здоровья, перенесенные заболевания и операции, состояние зубов и слизистой оболочки полости рта, выполнение правил гигиены рта, режим питания, наличие вредных привычек. Для облегчения работы с анкетой вопросы составлены в простой, доступной форме и запрограммированы все вероятные ответы на них. Больной заполняет анкету либо в поликлинике, либо дома, на что уходит 4,5—7 мин. Анкета позволяет врачу составить полное представление об анамнезе больного и заболевания, унифицировать запись анамнестических данных, требует минимальных затрат времени на сбор анамнеза и способствует активному привлечению больных к обследованию и лечению.

Депульпирование зубов

При сравнительном изучении эффективности классического метода устного анамнеза и анкетированного опроса пациентов выявлены значительные преимущества последнего. Анкета дает более полную системную информацию, в то время как при обычном опросе часть ее опускается и данные анамнеза не всегда подтверждаются при дальнейшем клиническом обследовании.

Помимо анамнеза, в истории болезни должны быть отражены:

  • 1)    данные внешнего осмотра, сведения о конституциональных и психологических особенностях пациента, функции височно-нижнечелюстного сустава и мышц лица в покое и при движениях нижней челюсти;
  • 2)    данные о состоянии слизистой оболочки полости рта (исключая десну), зубов, особенностях строения преддверия рта, наличии дефектов пломб, стираемости зубов; важна оценка функциональной и эстетической значимости зубных протезов;
  • 3)    сведения о состоянии окклюзии и артикуляции, наличии аномалий прикуса, положении отдельных зубов, наличии зоны окклюзионной травмы;
  • 4)    данные о гигиеническом состоянии полости рта (желательно использовать индексы);
  • 5)    сведения, касающиеся пародонта, включая состояние десны, наличие и глубину карманов в области каждого зуба, подвижность зубов (для объективной оценки состояния пародонта желательно использовать индексы);
  • 6)    краткая рентгенологическая характеристика состояния пародонта, результаты дополнительных исследований, сведения об отклонении от нормы состава крови, мочи и др.;
  • 7)    диагноз заболевания с указанием его клинической формы, тяжести, предполагаемых этиологических и патогенетических факторов;
  • 8)    план лечения (следует указывать лекарственные средства, вид и кратность физиотерапевтических процедур, вид и объем хирургических вмешательств, особенности ортопедических конструкций) ;
  • 9)    записи о выполнении намеченного плана лечения;
  • 10)    эпикриз.

Помимо составления краткого эпикриза в конце курса лечения, необходимо ежегодно давать экспертную оценку состояния пародонта. В качестве оценочных можно использовать следующие термины: «состояние без изменений», «улучшение», «ухудшение», «клиническое благополучие», «клинико-рентгенологическая стабилизация патологического процесса».

Ежегодная врачебная экспертная оценка состояния пародонта, основанная на анализе данных клинического обследования и результатах проведения дополнительных тестов, позволяет охарактеризовать эффективность диспансеризации и уровень лечебно-профилактической работы данного отделения. Существующая в настоящее время форма истории болезни не предусматривает столь подробной записи, поэтому целесообразно использовать вкладной лист в историю болезни. Многолетний опыт показал его преимущества, заключающиеся как в универсальной записи данных о пародонтологическом статусе, динамике заболевания, так и возможности оценить эффективность лечения и диспансеризации, проанализировать работу каждого врача и отделения в целом.

Помимо истории болезни, на каждого диспансерного больного заводится диспансерная карта (форма № 30), куда должны заноситься паспортные данные, развернутый диагноз заболевания, сведения о сопутствующих общесоматических заболеваниях. В диспансерной карте необходимо четко регистрировать сроки явки больных для повторных осмотров и лечения.



Для удобства ведения диспансерной работы можно использовать специальный ящик — картотеку с делениями по месяцам. В каждой ячейке ящика находятся документы тех больных, кого необходимо вызвать в данном месяце. Рационально для каждого диспансерного больного завести конверт, где хранятся диспансерная карта и рентгенограммы. Для обозначения диагноза, наличия сопутствующей патологии внутренних органов и патологии прикуса целесообразно использовать цветную маркировку. На конверте можно обозначить количество курсов лечения, даты их проведения, динамику индексов по годам. Такие обозначения дают возможность быстро и дифференцированно проанализировать работу отделения. Наличие алфавитной книги, где против фамилии каждого диспансерного больного указывается месяц предстоящего осмотра, позволяет быстро найти конверт в ящике.

Десневые лечебные повязки

Отчетным документом врача является листок ежедневного учета (форма № 037/4). Он также не соответствует современным требованиям и специфике работы врача с этим контингентом больных и не дает возможности провести анализ его работы. В данной учетной форме должно отмечаться общее число посещений и число лиц, первично обратившихся по поводу заболеваний пародонта, слизистой оболочки полости рта и пр. Нередко врачу на пародонтологическом приеме приходится заниматься лечением лиц с заболеваниями слизистой оболочки полости рта, коррекцией пломб, депульпацией и удалением зубов, поэтому такие виды работ должны найти отражение в учетном документе. В листке необходимо привести сведения о законченном лечении по поводу перечисленных выше заболеваний.

Для оценки качества лечения и результатов внедрения новых методов в листке учета необходимо отразить проделанную работу (осмотр, консультация, удаление зубных отложений, проведение медикаментозной терапии, избирательная пришлифовка зубов, шинирование, депульпация зубов, коррекция пломб, все хирургические вмешательства, разные виды физиотерапии и ряд других манипуляций, выполняемых непосредственно пародонтологом).

В листке учета в графах, содержащих сведения о числе больных, взятых на учет и снятых с учета, а также явившихся по вызову, следует указывать и результаты диспансеризации.

На основании анализа данных ежедневного листка учета можно вывести следующие показатели работы отделения: число посещений в единицу времени, число первично обратившихся, процент больных, закончивших лечение, по отношению к числу первично обратившихся.

Таким образом, профилактика и лечение заболеваний пародонта являются актуальной и важной проблемой научно-практической стоматологии. Для успешного разрешения этой проблемы в широких масштабах необходимо осуществить ряд организационных мероприятий. Главными из них, по нашему мнению, являются:

  • 1) разработка и утверждение положений о пародонтологе, пародонтологических кабинетах и отделениях;
  • 2) разработка и утверждение норм приема больных, критериев оценки этой работы, соответствующей учетной и отчетной документации, нормативов потребности населения в медицинских кадрах (должностях), нормативов технического обеспечения пародонтологических отделений и кабинетов;
  • 3) утверждение единых клинических и организационных указаний по профилактике и лечению больных с данной патологией, в том числе количество врачей ортопедов и зубных техников на одного пародонтолога.

Решение указанных задач с учетом все еще ограниченных возможностей практической стоматологии позволит в значительной мере улучшить качество лечения больных с патологией пародонта.