Вы здесь

Обезболивание в эндодонтии

Оценка общего состояния больного. Увеличение продолжительности жизни населения ведет к тому, что растет число лиц, страдающих заболеваниями, а в связи с этим увеличивается риск применения стоматологического вмешательства. В то же время вследствие видимого хорошего общего состояния большинства больных многие врачи пренебрегают серьезной оценкой состояния их здоровья. Источником информации о состоянии больных для врача служат история болезни, осмотр, консультативные заключения и анамнез. Сбор анамнеза требует больших затрат времени. Мы предлагаем получать анамнестические данные с помощью анкеты — «Карты здоровья», которую разработали на кафедре терапевтической стоматологии Калининского медицинского института для применения в стоматологической поликлинике. Благодаря карте врач освобождается от сбора анамнеза у половины больных или сразу нацеливается на определенный круг вопросов.

Премедикация. Показания к премедикации зависят не от характера манипуляций, а от состояния больного. Они постоянно расширяются и включают:

  • 1) страх и напряжение, проявляющиеся беспокойством, которое служит препятствием к проведению стоматологической процедуры. Не следует смешивать это беспокойство с двигательной реакцией на боль;
  • 2) страх и напряжение, сопровождающиеся выраженными вегетативными сдвигами, например учащение пульса в период ожидания лечения до 90 и более в минуту. Премедикация показана также больным, у которых в анамнезе отмечаются обоморочные реакции в связи с медицинскими и стоматологическими манипуляциями или в быту;
  • 3) страх и напряжение у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями: сердечнососудистыми, болезнями органов дыхания, тиреотоксикозом, эпилепсией и др.

Наиболее эффективным средством седативной премедика-ции в настоящее время признан седуксен (диазепам). Успокоение, которое ощущает больной и наблюдает врач, развивается в основном при внутривенном введении препарата. Инъецируют обычно 2 мл 0,5% раствора седуксена (ампула содержит 10 мг), исходя из дозы 0,2 мг на 1 кг массы тела (максимальная общая доза 20 мг). Препарат вводят внутривенно со скоростью 10 мг/мин. Состояние релаксации длится около 20 мин. Внутривенную премедикацию обычно проводит врач-анестезиолог.



Оральная премедикация может быть назначена самим стоматологом. Ее делят на разовую и курсовую. При разовой премедикации препарат принимают внутрь за 30-60 мин до лечения. Препараты в жидком виде всасываются лучше и быстрее, поэтому их можно использовать непосредственно перед лечением. Простейший курс премедикации — прием препарата перед сном, утром и за час до лечения (если лечение проводят утром). Применяют следующие разовые дозы препаратов: 5—15 мг седуксена, 10—20 мг элениума, 300—600 мг триоксазина, 400—800 мг мепробамата, 60—100 капель настойки валерианы, 30 капель корвалола (валокордин). Часто после первого лечения с премедикацией в последующие посещения больные уже не испытывают напряжения, и необходимость в премедикации отпадает.

Медикаментозная подготовка может быть использована не только для воздействия на нервную регуляцию гомеостаза больного (седативная), но и для влияния на обменные процессы. Так, целесообразно назначение внутрь 4 г глюкозы и 0,05 г аскорбиновой кислоты перед лечением для предупреждения обморочных реакций у больных, ослабленных вследствие одонтогенной боли или бессонно проведенной ночи.

Местная анестезия. Раствор местного анестетика, используемый для инъекций, обычно готовят на воде, он включает, кроме анестетика, вазоконстриктор и вспомогательные средства.

Местные анестетики. Выделяют две группы местных анестетиков, которые используют в настоящее время в стоматологии: более старые анестетики эфирного типа (новокаин, дикаин, бенкаин и др.) и современные анестетики амидного типа (лидокаин, тримекаин, пиромекаин и др.). Из имеющихся в настоящее время в арсенале врача местных анестетиков наиболее эффективным следует считать лидокаин, затем — тримекаин, после которого идет новокаин. Бенкаин является слабым анестетиком, уступающим по эффективности новокаину. Целновокаин, новый анестетик пролонгированного действия, представляющий собой химическое соединение целлюлозы и новокаина, противоречиво оценивается стоматологами. Мы были вынуждены отказаться от использования целновокаина, содержащего 2% новокаина, для обезболивания пульпы из-за его недостаточной эффективности, частого возникновения болей и отека в месте инъекции. Тримекаин также оказывает раздражающее действие на ткани, особенно его гипотонические растворы. При использовании тримекаина в 2% концентрации следует избегать нескольких инъекций в одно и то же место из-за опасности постинъекционного воспаления. Основные клинические характеристики местных анестетиков, применяющихся для обезболивания пульпы зубов, представлены в табл. 5.

Сравнительная характеристика растворов местных анестетиков, используемых в эндодонтии

Вазоконстрикторы. Анестетики почти не используют без вазоконстрикторов. Наиболее активными из них являются катехоламины — адреналин и норадреналин. Адреналин применяют в концентрации 1:50000 — 1:200000. Норадреналин используют в стоматологии в 2 раза более высокой концентрации —1:25000 —1:100000. У некоторых больных, например с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, должно быть исключено применение катехоламинов или снижена их концентрация (до 1.200000 для адреналина). Общая доза адреналина у здоровых лиц не должна превышать 0,2 мг, норадреналина — 0,34 мг. Способ выражения концентрации катехоламинов в каплях устарел и не должен использоваться из-за различных размеров капель при разных способах их получения. Более целесообразно выражение концентрации в миллиграммах на миллилитр (мг/мл), процентах (%) или в виде соотношения.

Точный способ приготовления необходимых концентраций в клинике представлен в табл. 6.

Приготовление растворов местных анестетиков с различными концентрациями катехоламина путем добавления к местному анестетику 0,1% раствора адреналина

Вспомогательные вещества. Основным вспомогательным веществом, используемым в растворе анестетика, является хлорид натрия. Его добавляют для получения изотоничности растворов. Тримекаин в 2% концентрации готовят на изотоническом растворе хлорида натрия. Растворы тримекаина устойчивы в отличие от растворов новокаина, к которым в качестве стабилизатора прибавляют ОД н. раствор хлористоводородной кислоты.

Подготовка слизистой оболочки полости рта к инъекции. Пренебрежение антисептической обработкой слизистой оболочки, широко распространенное среди стоматологов, необоснованно, поскольку довольно часто развиваются инфекционные осложнения дентальных инъекций типа флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области. К простейшим антисептическим приемам относятся полоскание (промывание) полости рта противомикробными средствами (растворы перманганата калия, перекиси водорода) и протирание места вкола стерильным марлевым тампоном.

Аспирация. Обратное оттягивание поршня сразу после введения иглы в нужную точку (аспирация) следует производить с целью предупреждения случайного попадания иглы в просвет сосуда. Если аспирация положительна, т. е. в корпусе шприца появилась кровь, необходимо повторить вкол, слегка изменив направление введения. При случайных внутрисосудистых инъекциях игла чаще всего попадает в вену. Это ведет к развитию токсических реакций на местный анестетик и (или) вазоконстриктор, так как в крови, а затем в центральной нервной системе и сердечной мышце создается высокая концентрация этих веществ. При случайном введении раствора местного анестетика в артерию из-за сосудосуживающего эффекта катехоламина в зоне кровоснабжения артерии возникают участки обратимой ишемии. Соответственно им на коже и слизистой оболочке образуются белые пятна, а также зоны отдаленной анестезии и паралича лицевых, глазодвигательных мышц, сопровождающегося диплопией, птозом, потерей зрения и др. Аспирация важна при проведении глубоких инъекций в значительно васкуляризированных областях (туберальная, торусальная, мандибулярная анестезия). Частота внутрисосу-дистых инъекций при мандибулярной анестезии колеблется от 3,6 до 17,4%, по данным разных авторов.

Скорость введения анестетика. К сожалению, аспирация полностью не исключает случайного внутривенного введения раствора местного анестетика, поэтому медленное введение раствора предупреждает токсические реакции. Кроме того, быстрое введение вызывает повреждение тканей и ускоренное всасывание из них местного анестетика. Безопасной в токсическом отношении считается скорость введения 2 мл/мин. После аспирации у здоровых людей при проводниковых анестезиях допустима скорость 1 мл в 10 с. При инфильтрационных инъекциях, когда более высока опасность повреждения тканей, целесообразно введение раствора со скоростью 1 мл в 15 с.

Аппликационная (поверхностная, терминальная, топическая) анестезия. Показания: обезболивание места вкола, вскрытие абсцесса. В последние годы проводят исследования по выявлению возможности использования аппликационной анестезии для обезболивания пульпы зубов. Созданные препараты (пульпосед, каникаин) обеспечивают безболезненное удаление пульпы более чем у половины больных. К сожалению, эти вещества не доступны для более широкого применения. Эффективность классических средств терминальной анестезии для обезболивания пульпы недостаточна.

При аппликационной анестезии применяют 2—3% растворы дикаина (предостережение: не превышать общей дозы 20 мг; большинство смертельных реакций на дикаин обусловлено случайной передозировкой), 2—5% растворы лидо-каина (ксилокаин, ксилоцитин, лигнокаин), 1—2% растворы пиромекаина — нового отечественного анестетика амидной группы с высокой терминальной активностью, приблизительно такой же, как у дикаина, но в 6 раз менее токсичного, чем дикаин; из-за сильного раздражающего действия для парентерального введения пиромекаин не применяют. Кроме водных растворов, используют растворы на спирте и полиэтиленгликоле, а также мази анестетиков. Получает распространение аэрозольная форма анестетиков — «спрей». Недостатками данной формы применения препаратов являются значительная по размеру и плохо контролируемая площадь распыления, трудность дозирования (токсичность), а также возможность частого контакта врача и вспомогательного персонала с лекарством (профессиональная аллергия).

Техника аппликации: тампон смачивают анестетиком, накладывают на участок слизистой оболочки, предварительно антисептически обработанный, подсушенный и изолированный от слюны. Время аппликации — не менее 1 мин, длительность обезболивания — около 10 мин.

Инфильтрационная анестезия. Существует несколько разновидностей инфильтрационных инъекций: подслизистая, надпериостальная (околопериостальная), подпериостальная, спонгиозная (внутрикостная и интрасептальная), папиллярная, периодонтальная и внутрипульпарная. Эти виды инфильтрации различаются местом и глубиной вкола. Наиболее часто применяемым в клинике вариантом, известным как собственно инфильтрационная анестезия, является надпериостальная инъекция. Техника ее проста. Вкол производят в переходную складку с вестибулярной стороны вблизи прикрепленной слизистой оболочки альвеолярного отростка. Иглу продвигают вдоль оси зуба до уровня проекции верхушки корня, где и выпускают раствор анестетика.

Регионарная (проводниковая) анестезия. При обезболивании пульпы зубов проводниковая анестезия имела в прошлом преимущество перед инфильтрационной. Этим можно объяснить распространение нижнеорбитальной, ментальной и туберальной анестезии в «новокаиновую» эру. Применение амидных анестетиков способствовало тому, что более простая инфильтрационная инъекция стала ведущей в одонтологии. Только для выключения нижних моляров и, часто, премоляров продолжают использовать блокаду нижнеальвеолярного нерва: мандибулярную или торусальную анестезию. Теоретически мандибулярная анестезия эффективнее для обезболивания пульпы, чем торусальная. Кончик иглы при мандибулярной анестезии располагается в непосредственной близости от ствола нижнеальвеолярного нерва. Однако практически врачу лучше пользоваться тем методом проводниковой анестезии, которым он лучше владеет. Методика мандибулярной и торусальной инъекций подробно описана во всех руководствах по хирургической стоматологии.

Туберальная анестезия (задний верхний дентальный блок) имеет ограниченное применение из-за опасности развития гематомы в щечной области при повреждении крыловидного сплетения иглой. Для предупреждения этого осложнения можно применить следующий прием. При максимально откинутой голове и полуоткрытом рте раствор анестетика вводят в область второго верхнего моляра сразу за скуловым отростком по типу инфильтрационной анестезии на глубину до 1 см. Затем указательным пальцем массируют образовавшийся инфильтрат так, чтобы способствовать распространению его кверху и кзади на бугор. Эту манипуляцию лучше проводить при сомкнутых зубах больного.

Обезболивание отдельных зубов. Верхняя челюсть: все зубы, включая моляры — инфильтрационная анестезия, второй и третий моляры — туберальная анестезия, нижняя челюсть: резцы, клыки, премоляры, инфильтрационная анестезия, премоляры, моляры — мандибулярная (торусальная) анестезия. При проведении инфильтрационной анестезии пульпы зубов можно не делать вторую инъекцию с язычной (небной) стороны, особенно при использовании амидных анестетиков. В том случае, если можно применить как инфильтрационную, так и проводниковую анестезию (нижние премоляры), то для введения амидных анестетиков следует отдать предпочтение инфильтрационной анестезии, для эфирных — проводниковой.

Оценка обезболивания. Нет более совершенного теста для определения степени анестезии, чем оценка чувствительности пульпы зуба с помощью холодовых проб (холодная вода, эфир, хлорэтил, сухой лед и др.), применяют также электроодонтодиагностику и зондирование, т. е. приемы, используемые для оценки чувствительности пульпы.

Обезболивание зубов при пульпите. Вмешательства на пульпе зубов — самые болезненные в стоматологии из-за очень низкого болевого порога и отсутствия в ней всех видов чувствительности, кроме болевой. При воспалении пульпы трудности обезболивания возрастают в несколько раз. Это общеизвестное явление А. И. Нетяга с соавт. (1973) и Najjar (1977) объясняют нейродистрофическими изменениями в нервных волокнах, иннервирующих воспаленную пульпу и пародонт.

Для обезболивания воспаленной пульпы используют обширный арсенал средств современной анестезиологии и ряд специальных приемов и методов эндодонтии. Все способы можно условно разделить на внепульпарные; общая анестезия (наркоз, анальгезия), инъекционная инфильтрационная и проводниковая местная анестезия, и внутрипульпарные: внутрипульпарная инъекционная анестезия, друк-анестезия, химическая (мышьяковистая, параформальдегидная) и физическая (диатермокоагуляция) девитализация и др. В клинике прочно закрепились следующие три метода: мышьяковистая девитализация, местная внепульпарная анестезия и диатермокоагуляция с внепульпарной анестезией.

Мышьяковистая девитализация — самый старый и самый простой метод, хорошо известный каждому эндодонтисту. В последние годы интерес к методу резко уменьшился. Так, Совет по лекарствам американской дентальной ассоциации вычеркнул мышьяковистые препараты из списка средств, допускаемых к использованию на практике. Основным недостатком необратимой девитализирующей «анестезии» является токсическое действие мышьяковистой кислоты или других девитализирующих факторов на мягкие ткани и особенно периодонт. Вследствие технической сложности дозирования и ограничения действия девитализирующего агента возможны как острые (непорсредственные), так и отдаленные реакции верхушечного периодонта. Из-за отсутствия у мышьяковистой кислоты противомикробных свойств и длительной экспозиции (48 ч) может наблюдаться активация пульпарной инфекции, что иногда ведет к развитию острого инфекционно-токсического периодонтита. Описано канцерогенное действие мышьяковистых препаратов.



Для лечения с применением химической девитализации необходимо два сеанса и более. Продолжительные интервалы между сеансами (10—14 дней) и ненадежность «обезболивания» особенно характерны для девитализации препаратами параформальдегида. Диатермокоагуляция — метод мгновенной физической девитализации, в отличие от химической болезнен и требует обязательной предварительной анестезии.

Достоинства девитальных методов состоят прежде всего в простоте и невысоком анестезиологическом риске. Мы не встретили описаний смертельных осложнений в связи с девитализацией. Удачно проведенная девитализация обеспечивает демаркацию между некротизированной пульпой и периодонтом, в результате чего создаются условия для выделения пульпы из каналов с минимальным кровотечением и, следовательно, для заживления операционной раны после экстирпации.

Применение диатермокоагуляции с местной анестезией имеет ряд достоинств: облегчается извлечение пульпы целиком из канала, предупреждается кровотечение, при недостаточности анестезии за счет девитализации обеспечивается безболезненность последующих манипуляций. Существенным недостатком метода является возможность возникновения ожоговой раны в периодонте, которая, как и все ожоги, плохо заживает. Опасность ожога, возникающего в результате выведения электрода за верхушку, заключается в частом развитии околоверхушечных гранулем и кист из-за активации эпителиальных образований (островков Малассе) периодонта.

При пульпите местная анестезия, особенно современными амидными анестетиками, сразу избавляет больного от боли, обеспечивает односеансное безболезненное лечение и, следовательно, комфорт, экономию времени больного, врача и вспомогательного персонала. Главным недостатком этого метода является неполная экстирпация пульпы и, как результат этого, кровотечение, а в дальнейшем воспаление верхушечного периодонта. Борьба с этими осложнениями заключается в тщательном освобождении корневого канала от остатков пульпы с помощью пульпоэкстракторов и особенно корневых буравов. При этом также исправляется форма корневого канала. После такой инструментальной обработки и промывания корневого канала перекисью водорода из шприца через тонкую иглу, введенную в канал, кровотечение прекращается.

Все три рассмотренных метода обезболивания пульпы являются универсальными, и показания к ним зависят главным образом от того, каким методом лучше владеет врач. Различия механизмов вне- и внутрипульпарного обезболивания позволяют их комбинировать. Наиболее разрабоыннои комбинацией остается диатермокоагуляция пульпы с вне-пульпарной анестезией. Поскольку эффективность внутрипульпарного обезболивания зависит от анатомических условий: локализации полости, проходимости корневых каналов и пр., то внепульпарная анестезия оказывается более универсальной. В то же время бывает ситуация, когда более целесообразно применение химической девитализации. Например, у больного с серьезными сопутствующими заболеваниями при наличии хорошего доступа к пульпе наиболее рационально наложение мышьяковистой пасты. Возможно, что на последующем этапе лечения придется прибегнуть к внепульпарной анестезии.

Местная инфильтрационная и проводниковая анестезия постепенно завоевывает все более прочные позиции при лечении пульпита. Тем не менее самым серьезным препятствием к ее более широкому внедрению является невысокая эффективность обезболивания; 40—50% неудач при использовании 2—4% растворов новокаина. Учитывая это, мы остановимся на некоторых приемах и методах, которые могут усилить исходную, рассмотренную выше традиционную внепульпарную анестезию.

Использование более сильного раствора местного анестетика. Вместо 2% раствора новокаина можно использовать более сильные анестетики; комбинацию 2% раствора новокаина с 0,15% раствором дикаина, 2% раствор тримекаина. Самым эффективным из доступных препаратов является 2% раствор лидокаина. Все анестетики наиболее эффективны в комбинации с вазоконстрикторами.

Дополнительная инъекция с небной или язычной стороны. Ее производят в том случае, если основная инфильтрационная анестезия оказалась недостаточной. Рекомендации Philips (1953), Sommer с соавт. (1981), Ingle (1976), которые выделяют определенные зубы для дополнительных инъекций, очень противоречивы. Эффект дополнительной небной (язычной) анестезии объясняется выключением дополнительной иннервации: для пульпы верхних зубов — от резцового нерва, для пульпы нижних зубов — шейного кожного нерва, милогиоидного нерва, а также симпатических нервов, идущих вместе с сосудами

При проводниковой анестезии нижнеальвеолярного нерва из-за участия в иннервации пульпы нижних зубов щечного нерва у 20% больных отмечается недостаточность обезбо ливания. Блокировать этот нерв можно дополнительной инфильтрационной инъекцией с вестибулярной стороны у обезболиваемого зуба. Применение при лечении одного зуба одновременно двух типов анестезии, проводниковой и инфильтрационной, — так называемая ко-анестезия, иногда рекомендуется для «беспокойных» больных.

Фазы субпериостальной инфильтрационной анестезии

Субпериостальная инфильтрационная анестезия. Эта иньекция приближает депо анестетика к дентальному нервному сплетению и облегчает его диффузию через кортикальную пластинку. Методика проведения представлена на рис. 12. Вводят 0,5 мл, но не более 1 мл, чтобы растягивающаяся фиброзная ткань периоста вдавливала в отверстия кортикальной пластинки раствор анестетика. Небольшой объем вводимой жидкости объясняется незначительной эластичностью периоста. В связи с этим при субпериостальной инъекции целесообразно применять более сильные анестетики: лидокаин, тримекаин с вазокон-стрикторами.

Приспособления к шприцу, используемые в качестве упоров для пальцев

Спонгиозная (внутрикостная) анестезия. Самым доступным вариантом ее является интрасептальная инъекция. Используют 2% растворы новокаина, лидокаина, тримекаина с адреналином или норадреналином (концентрации соответственно 1 : 200 000 и 1 : 100 000) в дозе 0,5-1 мл, тонкую и короткую иглу (диаметр 0,45 мм, длина 15 мм) и 1—2-граммовый шприц с упорами для пальцев (рис. 13), так как перфорация кортикальной пластинки и введение жидкости в кость требуют иногда значительных усилий. При интрасептальной анестезии депо анестетика располагается в губчатом веществе, окружающем корень зуба. Перфорация происходит, как правило, на вершине дистальной межзубной перегородки, где кортикальная пластинка тоньше.

Анестезия возникает сразу «под иглой» или не более чем через 1/2 мин. Если обезболивание не наступило, то производят такую же инъекцию с медиальной стороны этого зуба. Спонгиозная анестезия характеризуется большой глубиной и надежностью, но, к сожалению, в узком пространстве межзубной перегородки технически не всегда удается достигнуть иглой губчатого вещества. Методика инъекции представлена на рис. 14.

Спонгиозная интрасептальная инъекция

Внутрипульпарная инъекционная анестезия. Эта инъекция благодаря простоте, отсутствию резорбтивного эффекта и надежности может занять важное место в арсенале эндодонтиста. Используют очень тонкую иглу, которая изгибается в соответствии с условиями подхода к полости. Пульпарную полость вскрывают бором в одной точке; широкое вскрытие ухудшит качество обезболивания. Успех такой анестезии обусловлен отсутствием утечки анестетика вокруг иглы. Важно, что скос иглы был погружен в зубную мякоть. Таким местом в пульпе являются устье и просвет самого широкого канала. Сопротивление току жидкости во время инъекции — показатель правильного выполнения ее.

Количество анестетика, введенного при внутрипульпарной инъекции, ничтожно и не поддается учету. Анестетики с выраженным терминальным эффектом имеют некоторое преимущество перед новокаином и тримекаином, так как не во всех случаях игла входит в ткань пульпы и последняя только омывается раствором. Всасываемость из пульпы очень мала, поэтому могут быть использованы высококонцентрированные растворы, например 3% раствор дикаина или 2% раствор пиромекаина. Недостатками внутрипульпар-ной анестезии являются болезненность и трудность проведения при плохопроходимых каналах. Применение безыгольного инъектора благодаря снижению болезненности инъекции (введение препарата длится доли секунды) расширяет возможности внутрипульпарной анестезии. В. С. Гигаури и Б. В. Смоляров (1976), Г. И. Слюсарь (1979) сообщают об очень высокой эффективности (более 95% больных) обезболивания пульпы с помощью безыгольного инъектора.

Друканестезия, или анестезия прямым давлением. Этот метод был распространен в предвоенные годы и до сих пор остается одним из надежных методов. В кариозную полость вводят тампон, обильно смоченный раствором анестетика (3% раствор дикаина, 2% раствор пиромекаина). Раствор предварительно подогревают на спиртовке. Кариозную полость герметично закрывают эластичной пробкой, например кусочком сырой резины, термопластической массой. Прямое давление на нее пальцем, пинцетом, при накусывании создает в полости положительное давление, которое способствует проталкиванию раствора анестетика внутрь полости зуба. Эффективность метода очень высока при центральном расположении кариозной полости, она также увеличивается при широко вскрытой полости зуба. В случае разрушения контактной поверхности зуба иногда не удается избежать утечки между пробкой и зубом.

Диатермокоагуляция. При недостаточности основной анестезии может быть применена диатермокоагуляция. В качестве активного электрода используют короткий гладкий эндодонтический инструмент, например дрильбор. Его легче ввести в болезненный канал, чем неудобный проволочный электрод. Последним достаточно прикоснуться на 2—3 с к введенному в канал дрильбору (рис. 15).

Диатермокоагуляция пульпы с использованием корневого инструмента в качестве активного элемента



Мышьяковистая девитализация. Наложение мышьяковистой пасты после того, как полость зуба широко раскрыта под анестезией, имеет некоторые особенности и часто недостаточно эффективно. Это чаще всего связано с размыванием мышьяковистой пасты кровью. Доза девитализирующего агента должна быть снижена, так как часть пульпы уже удалена. Если к следующему посещению больного обезболивание в результате девитали-зации не было достигнуто, то целесообразно вновь применить внепульпарную инъекционную анестезию, которая, как правило, в этих условиях становится действенной. Это обусловлено подавлением с помощью девитализации острого воспаления пульпы, препятствующего действию местных анестетиков. Феномен восстановления их действия можно наблюдать и после наложения на несколько дней повязок с успокаивающими боль веществами; камфорафенолом, эвгенолом, антибиотиками, кортикостероидами.

Обезболивание зубов при верхушечном периодонтите.

Вследствие гибели пульпы зуба, что приводит к развитию верхушечного периодонтита, основные эндодонтические манипуляции безболезненны. Пломбирование корневого канала может сопровождаться легкой болью, но возникающие при этом ощущения обычно воспринимаются адекватно и, кроме того, служат критерием при определении длины канала.

Это означает, что применение обезболивания при хроническом верхушечном периодонтите в большинстве случаев не показано.

Многие зарубежные авторы для создания комфорта больному рекомендуют введение небольшого количества (0,5 мл) анестетика.

При остром (обострении хронического) течении верхушечного периодонтита возникает боль при препарировании, обусловленная раздражением участка околоверхушечного воспаления в результате вибрации. При проведении инфильтрационной анестезии при этом встречается ряд неразрешимых трудностей. Во-первых, местные анестетики теряют активность в очаге воспаления. Во-вторых, при явлениях периостита инъекция очень болезненна и способствует диссеминации инфекции. В-третьих, местная анестезия в таких случаях часто сопровождается реакциями, которые, с одной стороны, обусловлены плохим общим состоянием больного (сильные боли, отсутствие сна и аппетита), с другой стороны, быстрой всасываемостью анестетика из участка воспаления.

Наиболее безопасное направление борьбы с болью у таких больных заключается в использовании совершенной техники препарирования твердых тканей: острые (лучше алмазные) боры, хорошо отрегулированный (лучше прямой) наконечник, фиксация свободной рукой больного зуба, нежное первое касание вращающимся бором зуба и исключение прерывистости препарирования, т. е. все то, что содействует снижению вибрации зуба. Почти идеальным решением проблемы является применение турбинной бормашины, которая с минимальным давлением, вибрацией и затратой времени позволяет снять пломбу или трепанировать коронку, обеспечивая при этом практически безболезненное препарирование.

Если обезболивание все же необходимо, то следует отдать предпочтение проводниковой анестезии. Применение инфильтрационной инъекции целесообразно в тех случаях, когда острое воспаление не распространилось на мягкие ткани (отсутствие инфильтрата, абсцесса). В этих случаях анестетики амидного типа имеют большое преимущество перед эфирными. Этим больным часто приходится применять наркоз, например внутривенное введение сомбревина (пропанидид) или внутривенную премедикацию седуксеном (диазепам) в сочетании с местной анестезией.