Вы здесь

Медикаменты для обработки корневых каналов

Многочисленными исследованиями установлена инфицированность корневых каналов при заболеваниях пульпы и периодонта. Ведущее место в этиологии и патогенезе этих заболеваний отводится микробному фактору. Считают, что основной источник инфекции при хроническом периодонтите находится в корневом канале, а не в периапикальной области, поэтому необходимость устранения такого источника очевидна. Воздействие на микрофлору корневых макро- и микроканалов осуществляют инструментальной обработкой корневого канала и применением различных антимикробных средств. Наибольший эффект отмечается при сочетанном медикаментозно-инструментальном способе обработки корневых каналов.

Не будет преувеличением сказать, что эпоха дезинфекции корневых каналов при лечении верхушечного периодонтита начинается с 1867 г., когда Листер впервые теоретически обосновал необходимость применения антисептических средств и предложил конкретные мероприятия по борьбе с инфекцией, в частности карболовую кислоту. Долгое время среди средств стерилизации корневых каналов господствующее положение занимали фенол, формалин, «царская водка», серная и соляная кислоты, антиформин и др. Экспериментальными работами Г. Ф. Фельдмана (1927, 1930), Pack (1898), Black (1920) и других исследователей было положено начало научному подходу к выбору стерилизующих агентов, безвредных для периапикальных тканей. Это обусловило постепенный отход от применения сильнодействующих препаратов и поиск новых, биологически переносимых тканями и безвредных для периодонта медикаментов. Указывая на существенные недостатки сильнодействующих препаратов, А. И. Рыбаков (1964, 1969), А. И. Рыбаков и В. С. Иванов (1973, 1980) подчеркивают необходимость отказаться от их применения, поскольку эти вещества обладают мутагенными свойствами.

В последние годы наметилась четкая тенденция применять щадящие методы лечения пульпита и периодонтита, создающие благоприятные условия для репаративной регенерации, и значительно повысились требования к средствам медикаментозной обработки каналов. «Идеальный» антисептик для стерилизации корневых каналов должен отвечать следующим требованиям:



  • 1) быть бактерицидным для микроорганизмов, находящихся в корневых каналах;
  • 2) быть безвредным для периапикальных тканей;
  • 3) не обладать сенсибилизирующим действием и не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов;
  • 4) оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;
  • 5) не терять свою эффективность в присутствии органических веществ;
  • 6) по возможности не обладать запахом и специфическим вкусом;
  • 7) быть химически стойким и сохранять активность при продолжительном хранении.

В настоящее время даже лучшие антимикробные средства не отвечают полностью всем этим требованиям.

Лекарственные средства, применяемые для медикаментозной обработки корневых каналов, целесообразно разделить на три группы:

  • 1) жидкости для промывания;
  • 2) антисептические повязки;
  • 3) средства для расширения корневых каналов.

Следует заметить, что многие жидкости, в частности растворы декаметоксина, фурацилина, протеолитичес-ких ферментов и др., применяемые во время инструментальной обработки корневых каналов, можно в дальнейшем использовать в качестве лечебных повязок. В связи с этим приведенное деление медикаментозных средств в известном смысле условно.

Жидкости для промывания каналов. Это, как правило, неспецифические медикаменты, оказывающие действие не на один вид бактерий, а на ассоциации микроорганизмов, встречающиеся в корневых каналах. Их используют для инструментальной и окончательной медикаментозной обработки корневого канала. Удаляя, уничтожая микроорганизмы или задерживая их рост во время медикаментозно-инструментальной обработки канала, промывные жидкости растворяют также остатки некротизированной пульпы из боковых и дополнительных канальцев, недоступных для инструментальной обработки. Они хорошо очищают стенки канала от дентинных опилок, которые могут закупоривать просвет корневого канала во время инструментальной обработки. Некоторые промывные жидкости, кроме того, являются слабыми отбеливателями, предотвращающими изменение цвета коронки зуба во время лечения (например, 3% раствор перекиси водорода, раствор гипохлорида натрия).

К промывным жидкостям относятся хлорсодержащие препараты, перекись водорода, йодинол, препараты нитрофуранового ряда, производные четвертичных аммониевых соединений, мочевина, перекись мочевины и протеолитические ферменты.

Хлорсодержащие препараты. К ним относятся 2% раствор хлорамина, раствор гипохлорида натрия и хлорамин Т. Высокое бактерицидное действие этих препаратов связывают с выделением газообразного хлора, проникающего в глубь дентинных канальцев и обеззараживающего их содержимое. По данным Е. Е. Платонова (1943), от хлорамина при соприкосновении с тканями отщепляется около 13% хлора и кислород. Считают, что малая токсичность хлорамина для периодонта связана с превращением хлорамина после отщепления хлора и кислорода в химически мало активное соединение — парабензолсульфамид. Однако В. И. Гречишников (1981) сообщает, что 2% раствор хлорамина в ряде случаев осложняет репаративный процесс в верхушечном периодонте в ближайшие сроки наблюдения, что в свою очередь сказывается на отдаленных результатах лечения пульпита.

Из хлорсодержащих препаратов за рубежом широко используют 5% раствор гипохлорида натрия (NaOCl), содержащий около 1% хлора. Раствор гипохлорида натрия является хорошим растворителем некротизированных тканей и оказывает выраженное бактерицидное действие, обусловленное образованием хлорноватистой кислоты (НОСl) и выделением газообразного хлора. Замечено, что бактерицидность гипохлорида натрия снижается в присутствии органических веществ, так как происходит задержка образования хлорноватистой кислоты и выделения хлора, в связи с чем для достижения максимальной эффективности препарата рекомендуется многократное промывание корневого канала раствором этого антисептика. Источником гипохлорида натрия являются готовые препараты — Zonite, Chlorox (5,25% раствор гипохлорида натрия с рН от 11,0 до 11,5). Считают, что гипохлорид натрия является «мягким» антисептиком, однако есть указания на способность гипохлорида натрия раздражать живые ткани, поэтому рекомендуют применять его в клинических условиях с осторожностью.

Не менее известным хлорсодержащим препаратом является хлорамин Т (134,4 г хлорамина, 26 г хлорида натрия и 3,300 мл воды). Из этого соединения хлор выделяется довольно медленно, что ослабляет его раздражающее действие. Бактерицидная активность хлорамина Т так же, как и гипохлорида натрия, связана с образованием хлорноватистой кислоты и газообразного хлора.

Новую лекарственную форму — саморастворяющийся штифт, содержащий хлорамин на полиэтиленгликолевой основе, предложила Л. А. Цвых (1981). Применение штифта более рационально, чем традиционная форма обработки корневых каналов водными растворами антисептиков с помощью турунд. Синтетический высокомолекулярный полимер — полиэтиленгликоль — пролонгирует срок действия хлорамина в 2—3 раза. Фармакокинетически установлено, что на протяжении 20—24 ч из антисептического штифта на полиэтиленгликолевой основе происходит медленное выделение хлорамина. Результаты микробиологических исследований автора свидетельствуют о том, что на протяжении 24 ч и более сохраняется достаточная активность антисептика в отношении микрофлоры патологического очага. Удобная для введения форма полиэтиленгликолевого штифта, длительный процесс его плавления и растворения значительно упрощают медикаментозную обработку в процессе лечения хронических периодонтитов.

Перекись водорода применяют в эндодонтической практике в виде 3% водного раствора исключительно как промывную жидкость. Соприкасаясь с живой тканью или органическими веществами, перекись водорода сразу же диссоциирует на молекулярный кислород и воду. Быстрое выделение пузырьков газа, оказывающего слабое бактерицидное действие, способствует механической очистке канала от некротизированных тканей и дентинных стружек. Как хорошее кровоостанавливающее средство 3% раствор перекиси водорода с успехом используют для остановки кровотечения после витальной экстирпации пульпы. Однако перекись водорода не обладает способностью растворять некротизи рованные ткани и другие органические остатки. Для усиления очищающего и бактерицидного действия растворов гипохлорида натрия и перекиси водорода рекомендуется их поочередное применение при промывании канала. Между этими растворами возникает бурная реакция с выделением свободного кислорода и хлора, в результате чего микроорганизмы уничтожаются и вымываются из канала.

Йодинол представляет собой комплексное соединение йода с синтетическим полимером — поливиниловым спиртом. Препарат обладает выраженными бактерицидными и фунгицидными свойствами, способствует ускорению регенерации тканей и стимуляции фагоцитарной активности лейкоцитов. В эндодонтии с успехом применяют 1% водный раствор йодинола для промывания корневых каналов при лечении хронического периодонтита.

Йодинол выполняет в то же время роль индикатора при соприкосновении со средами, содержащими продукты распада тканей, микробами и гнойным отделяемым; он теряет свою исходную (темно-синюю) окраску. При тщательной обработке канала йодинолом он перестает изменять свой цвет.

Препараты нитрофуранового ряда (фурацилин, фуразолин, фуразолидон, фурагин) успешно применяют для медикаментозной обработки корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита. Эти препараты обладают широким спектром антибактериальных свойств в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также резистентных к другим медикаментам штаммов микроорганизмов. Кроме того, нитрофураны оказывают сильное антиэкссудативное действие. Механизм антибактериального действия нитрофуранов связывают с влиянием их на энзимы микробных клеток. Эти препараты также активизируют фагоцитарную реакцию и усиливают продолжительность внутриклеточного переваривания фагоцитированных бактерий.

Для промывания корневых каналов растворы нитрофуранов применяют в следующих концентрациях: 0,5% раствор фурацилина, 0,1-0,15% растворы фурадонина, фурагина и фуразолидона. Для лечения острого и обострившегося хронического периодонтита фуразолин применяют в виде инъекций под надкостницу в область проекции верхушки корня по 4—5 мл 0,15% раствора (на 0,5—1% растворе новокаина), для промывания корневых каналов водным раствором под давлением из шприца, а также для оставления раствора в канале под повязкой. Хорошие результаты получила М. А. Ступишина (1964, 1968, 1969) при лечении периодонтитов фурацилином путем инъекций 1 мл препарата в разведении 1 : 4200 с 1 мл новокаина в слизистую оболочку десны в области больного зуба, а также при промывании корневых каналов раствором фурацилина 1 : 5000 и оставлении его под повязкой.

Четвертичные аммониевые соединения. Среди неспецифических медикаментов особое место занимают четвертичные аммониевые соединения. Это катионные детергенты или смачивающие вещества, оказывающие выраженное бактерицидное и бактериостатическое действие на неспорообразующие организмы, дрожжеподобные грибы и слабое раздражающее действие на живые ткани. Они более эффективны в щелочной, чем в кислой, среде и нейтрализуются такими анионными соединениями, как мыло, децилсульфат натрия и др. Водные растворы четвертичных аммониевых соединений устойчивы, бесцветны, практически без запаха, обладают низким поверхностным натяжением и эффективны в присутствии органических веществ. Положительные качества этих антисептиков позволили многим исследователям успешно использовать их для промывания корневых каналов при лечении периодонтитов. Хорошие результаты при лечении периодонтитов получены от применения различных концентраций декамина (1%; 0,5%; 0,1—0,2% растворы) и декаметоксина (0,08—0,15% растворы). Для медикаментозной обработки инфицированных корневых каналов за рубежом также используют препараты данной группы соединений; 1% бензалкониум хлорид (зефиран хлорид), 1% цетилпиридиний хлорид (биосепт). Для промывания корневых каналов при лечении периодонтитов рекомендуется применять водные растворы четвертичных аммониевых соединений — 0,1% раствор декамина и 0,15% раствор декаметоксина, а в качестве антисептических повязок — 0,1% раствор декамина или 0,08% раствор декаметоксина. Для медикаментозной обработки корневых каналов при лечении пульпитов декамин рекомендуется применять в той же концентрации — 0,1% раствор, а декаметоксин в меньшей концентрации, чем при периодонтитах, — 0,08—0,1% растворы.

Мочевина. Для промывания корневых каналов используют 30% водный раствор мочевины, который является слабым антисептическим средством и растворителем некро-тизированной ткани. Blechman (1953) указывает на нетоксичность мочевины и хорошую переносимость ее живыми тканями. В соединении с сульфаниламидами и антибиотиками 30% раствор мочевины усиливает их местное действие. Считают, что применение 30% раствора мочевины особенно целесообразно при медикаментозной обработке корневых каналов после витальной экстирпации пульпы или в случаях кровоточивости периодонта.

Перекись мочевины относится к эффективным промывающим средствам, применяемым в эндодонтии, когда в качестве растворителя используют безводный глицерин, 10% раствор перекиси мочевины в безводном глицерине более устойчив, чем водный раствор перекиси мочевины, так как в этом случае диссоциация на мочевину и перекись водорода происходит медленнее. Одним из таких препаратов является Gly-Oxide.



Протеолитические ферменты нашли широкое применение при лечении периодонтитов в связи с их способностью расщеплять некротические массы, разжижать вязкие секреты, экссудаты, сгустки крови, способствовать оттоку экссудата из очага воспаления, не нанося вреда тканям периодонта. Кроме того, протеолитические ферменты стимулируют фагоцитоз, разрушают некоторые бактериальные токсины, оказывают противовоспалительное и противоотечное действие и создают неблагоприятные условия для развития микрофлоры в очаге воспаления. Для промывания каналов и введения непосредственно в ткани периодонта применяют растворы трипсина, химотрипсина, панкреатина, дезоксирибонуклеазы. Установлено, что антибиотики в комбинации с ферментами дают более сильный антибактериальный эффект. Хорошие результаты получены при лечении периодонтитов комбинациями трипсина и химотрипсина со стрептомицином или микроцидом, панкреатина с левомицетином и др.

В. И. Гречишников (1981) для медикаментозной обработки корневых каналов при лечении пульпитов зубов с изменениями в периодонте предложил линкомицин-трипсиновую смесь (0,5 г линкомицина в 5 мл 1 % раствора трипсина); автор установил, что эта смесь уже через сутки устраняет болевые ощущения со стороны периодонта. Следует помнить, что при инструментально-медикаментозной обработке инфицированных каналов с помощью растворов протеолитических ферментов применение других антисептиков, спирта и эфира исключается, так как они инактивируют как протеолитические ферменты, так и антибиотики. Методика медикаментозной обработки каналов протеолитическими ферментами аналогична другим методикам медикаментозной обработки, однако в качестве антисептического средства в канале оставляют турунду с ферментом не более чем на 1—2 сут под герметичной повязкой. Для лечения периодонтитов наиболее эффективна комбинация химотрипсина со стрептомицином по прописи: 5 мг трипсина, 500 000 ЕД сульфата стрептомицина, 5 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Антисептические повязки. Важную роль в дезинфекции каналов играют антисептические повязки, которые оставляют в корневых каналах на период между посещениями. Когда инфицированное содержимое канала удалено, оставшиеся живые микроорганизмы лишаются питательной среды и становятся восприимчивыми к слабым, нераздражающим медикаментам. Такие лекарства создают условия, непригодные для жизнедеятельности микроорганизмов, и тем самым благоприятствуют действию защитных механизмов периапикальных тканей. В то же время биологические субстраты являются питательной средой для микробов, а также могут ингибировать действие лекарств, применяемых в качестве антисептических повязок. В связи с этим антибактериальная эффективность антисептических повязок всецело зависит от тщательной инструментально-медикаментозной обработки. Поскольку значительная часть микроорганизмов удаляется во время инструментально-медикаментозной обработки, концентрация антисептика в антисептических повязках не должна быть слишком высокой. Назначение антисептических повязок преимущественно в том, чтобы уничтожить или уменьшить оставшуюся бактериальную флору, предотвратить или уменьшить боли, уменьшить воспалительный процесс в периодонте и стимулировать его восстановление.

К антисептическим повязкам относятся эфирные масла, неспецифические медикаменты, специфические медикаменты, смеси неспецифических медикаментов со специфическими и другие лекарственные средства.

Стоматологи в течение многих лет успешно лечат периодонтиты однокорневых зубов без антисептических повязок, пломбируя проходимые каналы после их тщательной инструментально-медикаментозной обработки.

Эфирные масла. Из эфирных масел наиболее широко применяют эвгенол, являющийся химическим производным гвоздичного масла, родственным фенолу. По-видимому, этим родством и объясняется отчетливое раздражающее действие эвгенола на живые ткани, в частности на ткани периодонта, сопровождающееся инфильтрацией их лейкоцитами и резорбцией костной ткани. В то же время гвоздичное масло не вызывает выраженной болевой реакции ткани. Практический интерес представляет исследование Treanor и Goldman (1972), которые изучали в искусственных клинических условиях бактерицидное действие паров антисептиков. Они установили, что наибольший антимикробный эффект эвгенола проявляется через 72 ч, а не через 48 ч пребывания препарата в полости зуба, как принято считать. Это положение следует учитывать в клинике при использовании эвгенола в качестве лечебной повязки.

Неспецифические медикаменты — препараты из группы фенола, которые в настоящее время практически не применяют в отечественной стоматологии, за исключением камфора-фенола. Тем не менее о них следует упомянуть в связи с тем, что большинство из этих препаратов (формокрезол, камфорный парахлорфенол, крезатин) входит в состав патентованных антимикробных средств и смесей со специфическими медикаментами, применяемых за рубежом. Считают, что производные фенола при правильном использовании почти не вызывают подобных реакций со стороны периодонта и обладают выраженными бактерицидными свойствами. Все они являются сильными дезинфицирующими средствами, но не проникают глубоко в ткани, так как при непосредственном контакте с ними происходит коагуляция белка.

Формокрезол — соединение равных частей формалина и крезола. Это маслянистая жидкость с резким запахом, оказывающая выраженное дезинфицирующее действие, способная не только раздражать, но и разрушать, а также фиксировать ткань. В клинических условиях рекомендуется помещать в полость зуба дважды отжатый ватный шарик, смоченный формокрезолом. Считают, что в таком шарике содержится 0,005 мл формокрезола, которые нетоксичны для периапикальных тканей. Установлено также, что формокрезол в виде паров является наиболее эффективным антимикробным средством при отсутствии контакта с бактериальной средой.

Камфорный парахлорфенол представляет собой маслянистую жидкость, состоящую из 70 частей камфорной смолы и 30 частей парахлорфенола. Он обладает выраженными бактерицидными свойствами в отношении всех видов грибов и меньшей раздражающей силой, чем фенол. Низкое поверхностное натяжение обеспечивает его диффузию на всем протяжении пульпарного пространства. Есть сведения, что пары камфорного парахлорфенола не обладают антимикробной активностью, а антимикробное действие препарата проявляется только при непосредственном контакте с микробной флорой, в связи с чем камфорный парахлорфенол рекомендуется вводить в корневой канал с помощью подогнанного по диаметру канала бумажного штифта.

Крезатин (метакрезилацетат) обладает наименьшей стерилизующей способностью и оказывает слабо выраженное раздражающее действие на периапикальные ткани. В то же время комбинация крезатина с камфорным пара-хлорфенолом обладает высокой бактерицидной активностью камфорного парахлорфенола и летучими свойствами крезатина.

Камфора-фенол представляет собой маслянистую жидкость. обладающую слабыми дезинфицирующими свойствами; наиболее часто препарат применяют в качестве антисептической повязки. В состав камфора-фенола входит 5 частей камфоры, 3 части фенола и 2 части жидкого вазелина. Перед наложением в полость зуба ватный шарик, смоченный камфора-фенолом, нужно хорошо отжать, чтобы излишки препарата не проникли в периапикальную зону.

За рубежом выпускают много патентованных препаратов, предназначенных в качестве антисептических повязок для лечения инфицированных корневых каналов при пульпитах и периодонтитах, например, Pulperyl, Cresophen, Mepacil, Osmol-3, Rockle's-4 и др. Хотя состав этих препаратов различен, характерной особенностью их является содержание в них глюкокортикоидов, анестетиков, фенола, парахлорфенола, крезатина, букового креозота и др. Клиническое применение этих препаратов выявило их хороший лечебный эффект, что позволяет рекомендовать их в качестве антисептических повязок.

Специфические медикаменты. К ним относятся антибиотики широкого спектра действия, их комбинации с кортикоидами и ферментами. Предварительное изучение чувствительности микрофлоры корневых каналов к антибиотикам позволило рекомендовать их для лечения инфицированных корневых каналов. Однако полиморфизм микробной флоры, резистентность ее к отдельным антибиотикам, а также специфическая направленность действия антибиотиков обусловили необходимость применения их сочетаний и комбинаций антибиотиков с антисептиками. Хорошие результаты при лечении периодонтита получены от применения комбинации антибиотиков (бициллин-3, эритромицин и левомицетин) в количествах, равных по активности.



За рубежом существует ряд паст, состоящих из комбинаций антибиотиков. Наиболее распространены паста PBSC, предложенная Grossman (1950), в состав которой входят пенициллин, бацитрацин, стрептомицин и каприлат натрия, и паста, рекомендованная Rubbo с соавт. (1958), содержащая неомицин, бацитрацин и полимиксин В, и др. Однако при составлении паст из антибиотиков необходимо учитывать характер их действия. Так, например, Cuyper (1961) делит антибиотики на две группы:

  • 1) бактерицидные (пенициллин, стрептомицин, неомицин, эритромицин) и
  • 2) бактериостатические (террамицин, уреомицин).

По мнению автора, между обеими руппами существуе нтагонизм, в связи с чем употреблять одновременно нтибиотики разных групп не следует. В качестве эффектив ных антимикробных повязок с успехом применяют также комбинации антибиотиков с антисептиками, например с самфорным парахлорфенолом или крезатином.

В связи с противовоспалительными, антиаллергическими и анальгетическими свойствами, которыми обладают кортикостероиды, их широко применяют в сочетанш с нтибиогиками и другими антибактериальными препаратами для лечения разных форм периодонтитов.

Несмотря на выраженные антимикробные свойства антибиотиков, имеются серьезные препятствия к широкому использованию их в эндодонтии. Это связано с отсутствием эфекта от их применения в случаях значительного разрастания грануляционной ткани при некоторых форма хронического периодонтита, появлением антибиотикорезистентных штаммов-микроорганизмов, увеличением частоты развития острых гнойных заболеваний челюстно-лицевой области, обусловленных этими штаммами, а также повышенной чувствительностью некоторых больных к применяемым антибиотикам.

Однако полностью исключить антибиотики из практики эндодонтии нельзя. Применение антибиотиков при лечении периодонтитов целесообразно только при учете чувствительности микрофлоры, выделяемой из корневых каналов перед началом лечения.

Средства для расширения корневых каналов. Для облег чения прохождения и расширения узких и облитерирован ных корневых каналов во время инструментальной обработ ки применяют комплексоны или так называемые хелатные вещества, обладающие сродством к щелочноземельным металлам. Декальцинацию осуществляют с помощью натриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). Расширение канала с помощью ЭДТА основано на ее способности образовывать комплексные соединения с кальцием (дентина), вследствие чего последний переходит в раствор. В результате такой реакции стенки корневого канала декальцинируются и размягчаются, что облегчает процесс инструментальной обработки корневого канала

В практике используют 10—20% нейтральные или слабощелочные растворы натриевых солей ЭДТА. Согласно исследованию В. И. Березовской (1966), лучший декаль-цинирующий эффект отмечается при использовании 20% трехзамещенной натриевой соли ЭДТА.