Вы здесь

Лечение пародонтоза

По сложившейся традиции принято говорить о комплексном лечении пародонтоза, включающем в себя элементы местного и общего лечения. Деление это чисто условно и сохраняется до настоящего времени исключительно по методологическим соображениям. Местное лечение пародонтоза, складывающееся из консервативных, хирургических и ортопедических методов, проводится стоматологами, зубными врачами. К сожалению, до настоящего времени нет универсалов-пародонтологов, которые одинаково хорошо владели бы всеми методами лечения пародонтоза. Чаще всего стоматологи-терапевты, зубные врачи проводят комплекс терапевтических и хирургических методов, ортопедическим лечением занимаются врачи-протезисты. Поэтому контакт и взаимопонимание этих специалистов очень важны.

Общее лечение пародонтоза в зависимости от выявленной патологии проводится соответствующими врачами-интернистами или непосредственно лечащим пародонто-логом.

Следует отметить, что основным направлением общего лечения пародонтоза является стимулирующее воздействие на организм в целом, а также — на улучшение местного тканевого обмена. Проведение ряда методик требует стационарных условий (гормонотерапия, протеинотерапия, применение АЦС, продигиозана), применять их на массовом амбулаторном приеме не рекомендуется.



Консервативное лечение пародонтоза

Цель консервативного лечения — уменьшение воспалительных явлений в пародонте, устранение неприятных болевых ощущений в зубах и деснах, предупреждение распространения воспаления с десны на глубокие ткани пародонта. Проводится оно всегда в первую очередь и, как правило, предшествует хирургическому лечению. Для некоторых форм пародонтоза (начальные стадии, дистрофическая форма) консервативное лечение является единственным местным вмешательством. При других формах, когда развиваются патологические десневые и костные карманы, консервативное лечение предваряет хирургическое. Обычно в период консервативного лечения проводят обследование больного, консультации с протезистами, составляется план лечения.

В этот же период лечащий врач должен обеспечить гигиену полости рта у больного, научить его гигиеническим навыкам и строго контролировать их выполнение.

Устранение местных факторов. Это первый, обязательный этап, проводимый пародонтологом. Он включает санацию полости рта, удаление зубных отложений, устранение гальванотоков (при их наличии в полости рта), неполноценных протезов, пластику уздечек губ, коррекцию прикуса (по показаниям — ортодонтаческое лечение), выявление и устранение парафункций.

При пломбировании кариозных полостей необходимо обращать особое внимание на пришеечные участки проксимальных поверхностей зубов (излюбленная локализация кариеса при патологии пародонта). Необходимо устранить все нависающие пломбы (межзубные промежутки должны быть проходимы в области всех зубов). В период санации следует удалить все корни зубов и решить вопрос об экстракции подвижных зубов. Известно, что подвижность зубов зависит не только от степени резорбции костной ткани, но и от выраженности воспалительных явлений в десне, функциональной нагрузки зуба. Обычно врачи руководствуются этими данными при назначении зуба на экстракцию. По нашему мнению, необходимо еще учитывать возраст больных, его общее состояние, количество зубов III степени подвижности. У больных с выраженными системными заболеваниями, пародонтальные очаги должны быть устранены вместе с зубами III степени подвижности.

У лиц молодого возраста без отягощенного фона при интактном зубном ряде единичные зубы III степени подвижности могут быть оставлены при условии ликвидации воспаления в этой области. Наши многолетние наблюдения за диспансерными больными подтверждают это положение.

Набор инструментов для удаления зубных отложений

Удаление зубных отложений — необходимый этап, от тщательности выполнения которого во многом зависит успех лечения. Отягощающая роль зубных отложений в развитии заболевания пародонта известна давно, особенно усилился интерес к ним по мере развития учения о зубной бляшке. Существует несколько способов удаления зубных отложений, каждый из них имеет свои отрицательные и положительные стороны. Наиболее распространен так называемый ручной (механический) способ. Для этого применяют специальные инструменты, наборы (рис. 15). Основной их недостаток в том, что они травмируют («царапают») эмаль, цемент, оставляют на них узуры, которые способствуют фиксации зубной бляшки. В связи с этим придается большое значение осторожной работе режущими инструментами, а также полировке корня после удаления зубного камня. Следует обращать особое внимание на тщательное удаление мелких частиц поддесневого камня, которые могут играть роль задерживающих центров для зубной бляшки.

Основным критерием тщательности удаления зубных отложений является тактильное чувство врача, которое, к сожалению, не всегда помогает (особенно в труднодоступных местах).

Методика механического удаления зубных отложений общеизвестна. Врач прежде всего должен руководствоваться основными принципами: бережное отношение к десне и к тканям зуба, целенаправленные движения инструмента под контролем зрения, скрупулезное удаление всех частиц камня с последующей полировкой очищенных поверхностей. Количество обработанных зубов в одно посещение зависит от вида и количества зубных отложений. Перед удалением зубных отложений и после него необходимо провести медикаментозную обработку слабыми антисептиками (исключая йод, все спиртовые растворы). Для полировки обработанных поверхностей применяют инструменты: напильники, щеточки, резиновые и деревянные полиры, — а также полировочные смеси (в основном мел с различными добавками). Мы применяем тонко измельченную пемзу на глицерине.

Химический способ удаления зубных отложений применяется редко в связи с отрицательным действием на ткани пародонта химических веществ, предлагаемых для этой цели. Хотя иногда и появляются единичные сообщения, рекламирующие какой-либо препарат для «растворения зубного камня» с гарантией безопасности для окружающих тканей, но это весьма сомнительно.

Для удаления зубных отложений применяется также ультразвук. Предложены специальные аппараты, обеспечивающие быстрое, безболезненное, бескровное удаление зубного камня. Однако клинические и экспериментальные наблюдения свидетельствуют об отрицательном влиянии ультразвука на ткани пародонта (некроз слизистой оболочки, некроз пульпы, вакуолизация одонтобластов, нарушение формирования и гибель зачатков постоянных зубов). В связи с этим в детской практике он абсолютно противопоказан. Многократное применение ультразвука оказывает побочное действие на центральную нервную систему. Кроме того, при работе ультразвуковых установок значительно загрязняется воздух стоматологических кабинетов распыляемыми мельчайшими частицами воды с микрофлорой полости рта больного. Как показали исследования, этот вид «аэрозоля» находится в воздухе около рабочего места врача в течение 40 мин. Сравнение эффективности удаления зубных отложений ручным методом и ультразвуком не показало особых преимуществ последнего способа.

Медикаментозное лечение. Местное применение лекарственных средств при лечении пародонтоза проводится с целью воздействия на микрофлору патологических десневых карманов, для улучшения обменных процессов в тканях пародонта, стимуляции в них репаративных процессов. Арсенал применяемых средств многообразен, по своему действию их можно разделить на антисептические, противовоспалительные, стимулирующие и т. д. При выборе лекарственных средств для данного больного, помимо формы и стадии заболевания, врач должен учитывать возраст больного, наличие системных заболеваний и лечение у врача-интерниста. Особенно следует быть настороже при лечении детей, беременных женщин. Например, отсутствие у детей ряда активных энзимов может явиться причиной токсического действия препарата, которое у взрослых не развивается. Диабет, язвенная болезнь желудка, гипертония, заболевания почек — все должен учитывать врач. Так, у онкологических больных, принимающих курс химиотерапии (метотрексат, хлорамбуцил, винкристин и др.), вследствие уменьшения в крови количества тромбоцитов могут развиться обильные кровотечения даже при незначительных стоматологических вмешательствах. Основные принципы, которыми должен руководствоваться в настоящее время лечащий врач при выборе лекарственных средств у пародонтоло-гического больного, следующие:

  • 1) отказ от сильно действующих препаратов, как это имело место в недалеком прошлом. Этот взгляд продиктован стремлением не только сохранить биологическое равновесие микрофлоры полости рта, но и избежать раздражающего действия этих препаратов на окружающие ткани;
  • 2) чередование применяемых лекарственных средств, учитывая разнообразную флору полости рта и образование устойчивых штаммов к определенным препаратам;
  • 3) резкое ограничение применения антибиотиков, гормональных препаратов в амбулаторной практике.

Известно, что применение даже слабых антисептиков значительно изменяет микрофлору полости рта в количественном отношении. Так, количество грамотрицатель-ных бактерий снижается в 3—4 раза, а восстановление их происходит в течение 3—6 мес, в связи с чем считается, что более эффективна и важна самая обычная медикаментозная терапия, тщательно проводимая в сочетании с хорошей гигиеной полости рта. Применяя многократно в полости рта какой-либо препарат, врач должен понимать, что действие этого препарата не ограничивается только тканями пародонта и основной принцип медицины «не вреди» здесь вполне уместен.

Из антисептических препаратов, применяемых местно при лечении пародонтоза, более показаны: 3% раствор перекиси водорода, 1,5% раствор хлорамина, раствор этакридина лактата (1 : 1000), раствор перманганата калия (0,5%), раствор фурацилина (1 : 5000), 1% раствор йодинола, пленки йодинола, обеспечивающие при рассасывании длительный лечебный эффект. Применяются эти препараты в виде полосканий, ирригаций, орошений, аппликаций.

В настоящее время считается, что даже 3% раствор перекиси водорода не остается безразличным для слизистой оболочки рта при его многократном применении. Как показали исследования, в первую очередь при этом страдает эпителий — происходит истончение эпителиального пласта, снижается его барьерная функция, вследствие чего эпителий становится проницаем для различных микробов, токсинов. В связи с этим требуется осторожное применение 3% перекиси водорода в полости рта, следует избегать излишнего попадания раствора на неповрежденные участки слизистой оболочки, не проводить орошение десневых карманов из шприца этим раствором. Методика его применения — увлажненные турунды, небольшие тампоны, вводимые непосредственно в область поврежденных тканей.

Большое распространение в пародонтологии получили лекарственные средства растительного происхождения — череда, зверобой, ромашка, шалфей, чистотел и мн. др., обладающие антисептическим, нежным вяжущим действием. Т. И. Лемецкая рекомендует для местного применения 1 % эмульсию сангвинарина — алкалоида, выделенного из растений хохлатки, лютенурин — новый растительный антибиотик, выделенный из кубышки желтой.

Растительные препараты обладают широким антибактериальным действием, дают стойкий лечебный эффект без побочных осложнений, чем и привлекают врачей всех специальностей. Лечебные травы сейчас широко применяются в медицине. Однако не следует увлекаться спиртовыми растворами лечебных трав. Для многократной обработки полости рта в виде орошений, полосканий лучше использовать водные растворы, что более физиологично. Применение спиртовых растворов для обработки слизистой оболочки должно проводиться врачом строго по показаниям, короткими курсами. Длительное применение спиртовых растворов в домашних условиях рекомендовать не следует. Например, местное применение спиртового препарата шалфея может вызывать жжение, сухость и раздражение слизистой оболочки.

Широкое применение в медицине, в том числе и в стоматологии находят препараты крови, обладающие высокими антисептическими и стимулирующими свойствами, повышающие местный обмен, индиферентные к окружающим тканям. Наиболее распространенными в местном лечении пародонтоза являются следующие препараты, выпускаемые Ленинградским институтом переливания крови: паста БАП — биологическая антисептическая паста, состоит из сухой плазмы крови в сочетании с антисептиками, антибиотиками (синтомицин, альбуцид) и обволакивающими веществами. Паста вводится в предварительно обработанные патологические карманы гладилкой, турундами, а также служит основой для приготовления десневых повязок. БAT — биологический антисептический тампон, готовится из плазмы и сыворотки крови человека с добавлением желатина, крово-свертывающих и противомикробных средств. Обладает антибактериальным и гемостатическим действием, не токсичен, после введения в рану полностью рассасывается. Применяется в основном после хирургии десен, а также в период консервативной терапии при большой кровоточивости десен. Порошок PC — антисептический биологический препарат, приготовленный из ретропла-центарной крови человека. Применяется в виде порошка для введения в патологические карманы после удаления зубных отложений, кюретажа, а также вводится в состав десневых повязок. Тромбопластин представляет собой сложный белок типа липопротеидов, содержащихся в большом количестве в тромбоцитах, в сочетании с фибриногеном и антисептиками. Применяется при большой кровоточивости десен для введения в десневые карманы, вводится в десневые повязки.

Многолетние наши наблюдения, а также данные других авторов подтверждают эффективность этих препаратов при лечении пародонтальных заболеваний.

В последние годы в пародонтологии находят применение препараты из группы пиримиди-новых оснований, в частности метацил, пен-токсил. Препараты этой группы обладают ярко выраженными противовоспалительными свойствами, стимулируют процессы регенерации, повышают защитные силы организма. Их широко применяют в онкологии, хирургии, ЛОР-клинике и др. Есть сообщения о лечебном эффекте метацила при лечении пародонтоза. Препарат применяют внутрь по 0,5 г 3 раза в день или местно в виде паст, нередко в сочетании с антибиотиками и другими препаратами.

По нашим данным, метацил, введенный в десневые карманы в виде паст или порошка под десневую повязку, нередко вызывает раздражение слизистой оболочки (увеличиваются отечность, гиперемия), что мы объясняем плохой растворимостью препарата. В нашей практике мы отдаем предпочтение парентеральному введению метацила, а также используем его как индуктор эндогенного интерферона.

Антибиотики по-прежнему широко рекомендуются различными авторами для лечения периодонтальных заболеваний. Хотя в последние годы к ним стали относиться осторожнее в связи с участившимися аллергическими осложнениями, образованием устойчивых штаммов, резким подавлением всей флоры, в том числе и сапрофитов. Многие исследователи категорически возражают против применения антибиотиков в пародонтологии. По мнению большинства хирургов, применение антибиотиков должно проводиться только по жизненным показаниям. С этим положением нельзя не согласиться, если учесть все побочные явления, которые оказывают большинство антибиотиков на организм. Например, в свое время хорошо зарекомендовал себя хлорамфеникол, обладающий широким спектром действия на грамотри-цательную и грамположительную кокковую флору. Однако сейчас многие исследователи рекомендуют исключить его из стоматологической практики в связи с отрицательным действием на кровь, рекомендуют применять его с осторожностью под контролем гемограмм.

Токсическое действие на почки оказывают такие антибиотики, как неомицин, мономицин, в связи с чем рекомендуется назначать их в исключительных случаях.

В настоящее время отдается предпочтение антибиотикам широкого спектра действия, таким как линкомицин (он активен в отношении грамположительной флоры, анаэробов, микоплазм) и близкие к нему эритромицин, олеандомицин.

Хорошо зарекомендовали себя микроцид — активный антибиотик, не вызывающий побочных явлений, полие-новые антибиотики — нистатин, леворин и др.

Зарубежные стоматологи по-прежнему рекламируют ровамицин (селектомицин, спирамицин) — наиболее активный антибиотик в отношении грамотрицательной и грамоположительной флоры, спирохет, некоторых крупных вирусов. Его способность накапливаться в слюне обеспечивает длительный лечебный эффект.

Все авторы, рекомендующие антибиотики в пародон-тологии, ограничивают их применение следующими показаниями: экспедирование, обострение процесса, наличие глубоких десневых карманов с гнойным отделяемым, а также при проведении хирургических вмешательств. При этом предпочтение отдается парентеральному введению препарата в связи с недостаточной эффективностью при местном применении.

Мы в своей практике полностью отказались от местного применения антибиотиков, применяем их в редких случаях парентерально при тяжелых формах обострения. При местном лечении периодонтальных заболеваний в стадии обострения мы чаще используем такие препараты, как бактериофаги, противовирусные средства, ферменты, получившие широкое признание в медицине.

Из противовирусных препаратов мы используем человеческий лейкоцитарный интерферон, обладающий широким спектром противовирусного действия. Это защитный белок, выделяемый лейкоцитами человека (донорская кровь) в ответ на воздействие специальными вирусами-нитерфероногенами. Он устойчив к нагреванию, нетоксичен, активен при рН от 2 до 10, не антигенен. Интерферон тормозит размножение вирусных нуклеиновых кислот в клетках. Считают также, что он блокирует синтез ранних вирусных белков. Противовирусный эффект препарата зависит от его концентрации и сроков введения. Препарат предназначен для профилактики и лечения гриппа и других вирусных респираторных инфекций. В последнее время его стали применять при некоторых заболеваниях кожи, слизистых оболочек полости рта и глаз вирусной и предположительно вирусной этиологии. Применяется он в водном растворе в виде капель, примочек, ингаляций, мазей, методом электрофореза. Применение интерферона в амбулаторных условиях затруднено в связи с необходимостью частого его введения (каждые 2—3 ч в течение 2—3 дней). Поэтому для практических врачей представляет интерес открытая в настоящее время возможность человеческого организма вырабатывать эндогенный интерферон под влиянием различных индукторов, в частности таких, как метацил и продигиозан, применяемых в пародонто-логии. Известно, что сочетание интерферона с метацилом или продигиозаном дает возможность уменьшить дозу и кратность введения препарата.

По нашей методике — водные растворы интерферона вводятся в виде капель интраназально (5 капель 2 раза в день) и в виде аппликаций на десну ежедневно (каждые 3—4 ч). Эти процедуры проводит в домашних условиях сам больной после соответствующего инструктажа;

  • смесь интерферона сметацилом на витамине Е(100 ед. интерферона и 0,1 метацила) в виде эмульсии вводится гладилкой в десневые карманы ежедневно в течение 7—10 дней;
  • смесь интерферона с продигиозаном на витамине Е (100 ед. интерферона и 0,025 продигиозана) в виде эмульсии, вводится гладилкой в десневые карманы каждые 2—3 дня, курс — 7—10 дней.

Показания — водные растворы интерферона целесообразнее применять при обострениях процесса в первые 2—3 дня (как дающие быстрый лечебный эффект). Смесь интерферона с индукторами — в последующие дни до стихания острых воспалительных явлений.

Из других противовирусных препаратов мы применяем 0,25% оксолиновую мазь, 1% флореналевую мазь, 0,5% теброфеновую, уснинат натрия, тетралокнин (пантотенат лизоцима), сосновую живицу и др. Их высокая противовирусная активность опосредуется через интерферон. Хорошо зарекомендовала себя сосновая живица (препарат из смолы хвойных деревьев) — жидкость молочно-белого цвета с приятным хвойным запахом. Обладает дезодорирующим, противомикробгым, противовирусным действием, применяется в виде растворов, мазей, линиментов при кожных заболеваниях, в виде ингаляций при заболеваниях бронхов и легких.

Мы применяли этот препарат на турундах, вводимых в десневые карманы, курсом 10—12 посещений. Показания — хроническое течение процесса, после ликвидации обострения.

Бактериофаги, помимо лизирующего, обладают специфическим десенсибилизирующим действием. В связи с этим практические врачи все чаще стали обращаться к этим препаратам как средствам патогенетической терапии.

В стоматологической практике за последние годы заметно участилось применение этих препаратов при лечении острого герпетического стоматита у детей, альвеолитов, сиаладенитов, пародонтоза.

В настоящее время при лечении пародонтоза мы с успехом применяем стафилококковые и стрептококковые бактериофаги и жидкий коли-протейный бактериофаг. Основанием для их применения в нашей практике послужили литературные данные о роли определенных штаммов стрептококков и стафилококков в образовании зубных бляшек и наши собственные наблюдения о роли кишечной палочки в генезе периодонтальных заболеваний.

Бактериофаг колипротейный представляет собой смесь бактериофагов, активных в отношении энтеропато-генных кишечных палочек и протея. Применяют его при кишечных заболеваниях внутрь, в виде клизм, инстиляций.

Стрептококковые и стафилококковые фаги применяются для профилактики и лечения фурункулеза, флегмон, остеомиелитов, плевритов и т. д. в виде полосканий, орошений, инъекций подкожно, внутримышечно, обкалывания очага и пр.

Привлекают бактериофаги специфичностью действия, отсутствием побочных явлений, возможностью сочетания с другими лекарственными препаратами. Однако на убитые или ослабленные микробы бактериофаги не действуют. Поэтому лучший способ их сочетания — вначале применение бактериофага, затем — любого лечебного препарата.

По литературным данным и нашим наблюдениям, бактериофаги эффективнее при обострениях процесса, абсцедировании.

Методика — полость рта и десневые карманы обрабатываются содовым раствором. Соответствующий фаг вводится на турунде в карманы на 10—15 мин (с постоянным добавлением препарата), ежедневно, на курс лечения 3—6 посещений. При абсцедировании — после рассечения абсцесса и эвакуации гноя полость абсцесса заполняется из шприца смесью этих фагов, дренируется тампонами с фагами. Заживление в данном случае ускоряется в 3—4 раза по сравнению с аналогичным рассечением абсцесса и применением антибактериальных препаратов.

Показания — обострение процесса, абсцедирование. При хроническом вялотекущем воспалении применение бактериофагов недостаточно эффективно. Полученные нами данные согласуются с наблюдениями других авторов.

Ферменты в стоматологии и, в частности, в пародонтологии, получили большое распространение благодаря работам проф. Н. Ф. Данилевского и его сотрудников.

Способность протеолитических ферментов расщеплять денатурированные белки, очищать раневую поверхность привлекли внимание практических врачей. Применяют ферменты и в чистом виде, и в сочетании с другими лекарственными препаратами, и местно, и методом электрофореза.



Литературные данные свидетельствуют, что ферменты эффективны при острых воспалительных процессах, при введении их непосредственно в очаг воспаления с последующим дренажем раны. Кроме того, трипсин быстро инактивируется в кислой и щелочной среде, его оптимальный рН 6,8—7,1. Добиться такого постоянства среды в патологических карманах довольно затруднительно.

Наши наблюдения свидетельствуют об эффективности местного применения протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин) при обострениях процесса, при абсцедировании, и мы их применяем в этих случаях по общепринятой методике, наряду с противовирусными препаратами и бактериофагами. Применение же ферментов при хронических вялотекущих воспалительных процессах в пародонте мы считаем нецелесообразным. Клинический эффект, получаемый другими авторами в подобных случаях, мы объясняем постоянным удалением зубных бляшек, хорошей гигиенической обработкой кармана при многократном применении ферментов.

Новым и весьма перспективным в стоматологии является применение препаратов коллагена в виде мазей, пленок, порошка. Известно, что коллагенопластика нашла уже широкое применение в хирургии при операциях на сосудах, лечении ожоговых ран, в офтальмологии, кожной клинике и пр. Коллагено-вые препараты привлекают своей тканевой совместимостью, ярко выраженным стимулирующим, пластическим действием. В стоматологии есть сообщения о применении коллагена при лечении пульпитов, ожоговых ран, пародонтоза.

Мы применяем коллагеновую пленку, коллагеновую пасту (по Т. А. Беляевой) с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

Методика — в предварительно обработанные десневые карманы гладилкой вносится коллагеновая паста или пленка, нарезанная на небольшие полоски (2хЗ мм), под десневую повязку.

Показания — все формы периодонтальных заболеваний, протекающих с явлениями воспаления, образованием патологических десневых карманов.

Учитывая роль ротовой трихомонады в патогенезе пародонтоза, многие авторы рекомендуют применение трихопола (метроиндазол, клион) при наличии глубоких десневых карманов с гнойным отделяемым. Препарат применяют внутрь (0,25 по 1 таблетке 2—3 раза в день в течение 10 дней), в виде 1 % раствора для орошений, аппликаций десневых карманов.

По данным Л. Шугара, применение трихопола по 1 таблетке 2 раза в день в течение 6 дней полностью уничтожает анаэробную флору. Более длительно его применять не рекомендуется. Венгерский пародонтолог считает, что трихопол полностью заменил антибиотики, применение которых он не рекомендует. По нашим данным, трихопол эффективен при обильном гноетечении, когда другие лекарственные препараты не оказывают благоприятного воздействия, а проведение хирургических вмешательств на этой стадии противопоказано. Следует учесть, что при приеме препарата внутрь могут отмечаться побочные явления—тошнота, диарея, крапивница. В этом случае переходят на местное применение препарата (растворы, пасты, приготовленные на любой жировой основе).

Широкое применение в пародонтологии находят к е-ратопластические средства: каротолин, облепиховое масло, бальзам Шостаковского и др.,— направленные на ускорение процессов заживления, зпи-телизации.

При составлении плана лечения врач должен четко обосновать необходимость применения того или иного препарата у данного больного, учесть возможность развития побочных явлений. В литературе имеются сообщения об аллергических реакциях на целый ряд лекарственных веществ — прополис, перекись водорода, фурацилин, сульфамиды, витамины, ферменты. Наши наблюдения подтверждают эти данные, мы наблюдали аллергические реакции на введение витамина Вь трипсина, перекиси водорода, йодинола. Для предупреждения этих осложнений особую роль играет тщательный аллергологический анамнез.

Исследования последних лет свидетельствуют о возможности развития бактериемии у больных, которым проводят промывание (орошение) десневых карманов из шприца. Посев крови до и после орошений кармана свидетельствует о развитии кратковременной (2—3 ч) бактериемии, которая отмечается практически у всех больных. Только у здоровых людей это проходит бесследно. Однако у лиц, страдающих различными системными заболеваниями, может наступить обострение процесса. Особенно настороженно следует относиться к больным ревматизмом, эндокардитами — никаких ротовых душей при больном сердце. В настоящее время не рекомендуется производить орошение сильной струей из шприца глубоких десневых карманов с обильным гнойным отделяемым, при язвенных гингивитах, стоматитах, особенно ослабленным больным.

Склерозирующая терапия. Этот вид терапии как стабилизирующее лечение применяется при всех разновидностях воспаления пародонта в целях уменьшения отечности и кровоточивости десен.

Склерозирующую терапию принято делить на поверхностную и глубокую склеротизацию тканей.

Поверхностная склеротизация осуществляется путем местного применения различных лекарственных веществ в виде концентрированных растворов серной кислоты, хромовой, трихлоруксусной, хлористого цинка, 10% раствора нитрата серебра и др. Однако за последнее время доказано, что прижигающие вещества небезопасны для окружающих тканей. Слишком тесная анатомическая связь тканей пародонта является препятствием для ограниченного применения этих веществ. Особенно опасно многократное применение прижигающих веществ на одном и том же участке. Выяснилось, что ожоговые раны медленнее заживают, быстрее инфицируются. В связи с этим многие исследователи почти полностью исключили из практики прижигающие вещества. В целях поверхностной склерозирующей терапии в настоящее время применяют такие препараты как 5% раствор сульфата меди, кристаллический йодистый калий и целый набор лекарственных трав, обладающих дубящим действием, в том числе и болгарский препарат мараславин.

Йодистый калий при взаимодействии с перекисью водорода выделяет атомарный йод и кислород, оказывающие антисептическое и слабое прижигающее действие. Применяется при начальной стадии пародонтоза, гингивитах, а также при неглубоких карманах без гнойного отделяемого.

Методика: в высушенный десневой карман на гладилке вводятся несколько кристалликов йодистого калия и турунда, увлажненная 3% раствором перекиси водорода. Реакция происходит мгновенно, после образования желтой пены необходимо тщательно высушить карман. По нашим данным, после 3—4-кратного применения йодистого калия наступает уплотнение десневого края, уменьшается кровоточивость.

Сульфат меди в целях поверхностной склеротизации применяется в виде 5% раствора, обладающего обезвоживающим действием. Показания: кровоточивость десневого края, отечность его. Обычно аппликации с раствором сульфата меди мы проводим после удаления зубных отложений и медикаментозной обработки мягких тканей.

Методика: в каждый высушенный межзубный промежуток щечной и язычной сторон вводится на 3—4 мин маленький ватный шарик, смоченный раствором сульфата меди. Количество сеансов на одном участке — не более 2—3. Не рекомендуется применение больших ватных тампонов с раствором сульфата меди во избежание попадания его на неповрежденную слизистую оболочку полости рта, так как подобное неоднократное высушивание слизистой оболочки весьма нежелательно.

Мараславин — отвар лечебных трав, обладающих противовоспалительным и вяжущим действием. Входящие в его состав танин, эфирные масла, смолы активируют кератинизацию эпителия десны, в связи с чем десна становится менее податливой к воспалению. Препарат оказывает мягкое, щадящее действие на измененные ткани пародонта и не влияет на здоровую окружающую ткань.

Методика применения: препарат вводится в десневые карманы на рыхлых ватных турундах на 5—6 мин со сменой их в течение сеанса 5—6 раз. Повторные сеансы через 2—4 дня; курс 12—15 посещений. Во время лечения не рекомендуется применять другие лекарственные средства. При тщательном выполнении методики применения препарата отмечается уменьшение отечности и кровоточивости десневого края, улучшаются субъективные ощущения больных. Однако патологические десневые карманы и гноетечение не ликвидируются. Наши наблюдения это подтверждают.

Глубокая склеротизация ткани десны осуществляется при помощи инъекций в десневые сосочки различных лекарственных веществ. Обычно для этой цели используют те же препараты, которые применяют хирурги при склерозирующем лечении гемангиом, это 10% раствор перекиси водорода, салицилаты, 80% спирт, 50—60% раствор глюкозы, хининуретан и др.

Мы проводим склерозирующую терапию пародонтоза с применением 5% раствора перекиси водорода и 40% раствора глюкозы.

Показания: все разновидности воспалительной формы пародонтоза с гиперплазией десневого края.

Противопоказания: десквамативный гингивит, десквамация эпителия при воспалительной форме пародонтоза.

Методика: склерозирующнй раствор вводится в каждый десневой сосочек при помощи тонкой иглы туберкулиновым шприцем (рис.16). Направление иглы — от вершины сосочка к его основанию. Количество введенного раствора зависит от объема сосочка и степени его отечности. О дозе судят по побелению сосочка, которое не исчезает после удаления иглы. Курс лечения — 6—8 инъекций с интервалами между инъекциями 2—3 дня. Применение склерозирующей терапии не исключает необходимости удаления зубных отложений и обычной медикаментозной обработки слизистой оболочки полости рта.

Глубокая склерозирующая терапия (схема)

Наши наблюдения по сравнению с указанными двумя растворами говорят в пользу раствора глюкозы. Как правило, эти инъекции почти безболезненны, легко переносятся больными. После 5—6 инъекций отмечается лечебный эффект в виде уменьшения отечности и гиперемии десен. Инъекции 5% раствора перекиси водорода сопровождаются сильной болезненностью, значительно хуже переносятся больными. Ликвидация патологических карманов при введении указанных растворов нами не отмечена.

Десневые лечебные повязки. В течение последних десятилетий при лечении пародонтоза стали применять десневые лечебные повязки (синонимы — десневой пакет, хирургический цемент, пародонтальный пакет и пр.). Примененные впервые при пародонтальной хирургии для защиты кровяного сгустка десневые повязки в последние годы все шире стали применяться и при консервативном лечении пародонтоза в целях обеспечения длительного действия лекарственных веществ в патологических десневых карманах. Нередко в них вводят различные лекарственные вещества с целью воздействия на ткани пародонта.

В зависимости от состава и свойств десневые повязки делят на твердые, полутвердые и мягкие.

Твердые повязки (целлулоид, растворенный в ацетоне, повязка rio Parma, стомацид Боянова и др.) и полутвердые (вулнокол, парафиновая повязка по Писареву, цинкопласт по Атанасовой и др.) в настоящее время почти не применяются в связи с их хрупкостью и механическим раздражением слизистой оболочки.

Большое признание получили мягкие повязки, основу которых составляет окись цинка с гвоздичным маслом. Мягкие повязки более удобны в работе, пластичны, в них легче вводить различные лекарственные добавки. Так, по данным Г. Н. Варава, введение в состав повязок витаминов и других лекарственных средств дает возможность получить лечебный эффект после 3-кратного наложения повязки. Скорость их затвердевания различна и зависит от состава, способа приготовления. Считают, что при проведении хирургических вмешательств повязка должна сохраняться в полости рта 5—7 дней. При консервативном лечении принято сохранять повязку не более 2—3 дней.

На протяжении многих лет мы применяем мягкие повязки при консервативном и хирургическом лечении пародонтоза. Пропись применяемой нами повязки — окись цинка и порошок дентина аа 5,0; порошок PC — 2,5; гвоздичное масло gs. При отсутствии гвоздичного масла можно заменить его любой жировой основой. Эта паста пластична, хорошо переносится больными, срок сохранности в полости рта — 2—3 дня; время затвердевания 10—15 мин.

Методика: после удаления зубных отложений и медикаментозной обработки в десневой карман вводится какой-либо лекарственный препарат с предварительной изоляцией от слюны. Приготовленная ex tempore повязка накладывается на этот участок со щечной и язычной сторон, осторожно моделируется при помощи гладилки и марлевых тампонов (рис. 17). Повязка лежит на пришееч-ной части коронок зубов и десневом крае, закрывая вход в патологический карман. Она заходит в межзубные промежутки, соединяя щечный и язычный фрагменты, но не должна входить в десневой карман и не должна повышать прикус.

Десневая повязка

При наложении повязки после хирургического лечения необходимо провести медикаментозную обработку раны и остановить кровотечение, только после этого можно накладывать повязку. Если при моделировании повязки из-под нее просачивается кровь, следует снять повязку и повторно провести остановку кровотечения, в противном случае повязка не будет фиксироваться.

Показания — дистрофическая форма пародонтоза при явлениях гиперестезии, патологические десневые карманы без обильного гнойного отделяемого.

Противопоказания — обострение процесса, абсцедирование, обильное гнойное отделяемое из десневых карманов.

В качестве десневых повязок можно применять парафин, спермацет, дентин-пасту, репин. Эти повязки сохраняются в полости рта от нескольких часов до 2—3 дней. Применяют их чаще всего при консервативном лечении пародонтоза. По нашим наблюдениям, дентин-паста нередко вызывает раздражение слизистой —- жжение, мацерацию. Те же недостатки присущи и репину.

Более перспективным направлением в настоящее время является применение в качестве десневых повязок клеевых композиций, в частности цианакрилатных, применяемых в общей хирургии при операциях на сердце, печени, почках и др. Биологический клей разработан и применяется во многих странах мира под различными названиями (истман-910—США, арон-альфа — Япония, гистокрил — ФРГ). Фирменное название советского клея — циакрин. Синтезированы различные варианты этого клея: М-1, М-3, 30, МК-2, МК-3, МК-6. Процесс склеивания происходит в результате по-лимеризиции в течение 1 — 1 1/2 мин. Циакрин аутостерилен, нетоксичен, положительно влияет на процессы заживления, не боится влаги. Введенный в организм, клей постепенно рассасывается и выводится с мочой, выдыхаемым воздухом.



В стоматологической литературе есть сообщения о применении биологического клея при лечении пульпитов, альвеолитов, для покрытия цементных пломб. Мы применяем циакрин в качестве десневых повязок, используя его благоприятное влияние на процессы заживления ран и способность полимеризоваться в присутствии следов влаги.

Методика: после проведенного лечения, остановки кровотечения, просушивания, слизистую оболочку необходимо обработать небольшим тампоном с эфиром (для обезжиривания). Клей наносится тонким слоем на маргинальную десну и пришеечную часть зуба (в случае наложения швов клей наносится на швы). В зависимости от упаковки клея нанесение его на слизистую оболочку производится ложечкой, гладилкой, специальной щеточкой или непосредственно из шприца-тюбика. Полимеризация клея марки МК-3 наступает в течение 1—1,4 мин, марки ЭО—1 мин, МК-6 — 7—10 мин. Срок сохранности такой клеевой повязки в полости рта 3—5 дней, при наложении швов — 6 дней (удаляется вместе со швами).

Наши данные свидетельствуют о благоприятном действии клеевых повязок на процессы заживления. Мацерации слизистой не отмечается. Хорошая герметизация операционного поля, гемостаз, защита кровяного сгустка, простота методики — все это дает нам основание рекомендовать циакрин в качестве десневых повязок.

Следует отметить более длительную полимеризацию клея МК-6.

Все исследователи на основании клинических и экспериментальных наблюдений указывают на необходимость выполнения основных правил работы с клеем — он должен наноситься тонким слоем и не должен проникать в рану.

Возможности использования клеевых композиций в пародонтологии еще не исчерпаны. Весьма перспективным является применение циакрина для фиксации свободных десневых трансплантатов, лечения гиперестезии обнаженных корней зубов.

Консервативное лечение пародонтоза заканчивается при ликвидации воспаления в десне. Больным с дистрофической формой пародонтоза и начальной стадией после консервативной терапии проводится физиотерапевтическое лечение, по показаниям — протезирование. При других формах пародонтоза с наличием десневых и костных карманов необходимо проводить хирургическое лечение.