Вы здесь

Лечение острых и обострившихся хронических периодонтитов

Условия проведения лечения и способы удаления экссудата. Проблема лечения острых и обострившихся хронических периодонтитов остается пока нерешенной. До сих пор в терапии обычно придерживаются пассивной тактики. После трепанации апикального отверстия при гнойных периодонтитах корневой канал оставляют открытым и лишь через несколько дней, дождавшись стихания активности процесса, приступают к лечению больного зуба.

Выбор метода лечения при острых и обострившихся периодонтитах зависит от особенностей клинической картины, стадии воспалительного процесса, а также от вызвавших его этиологических факторов. При этом необходимо решить следующие вопросы.

  • 1.    Позволяют ли общее состояние организма и его реактивные возможности приступить к лечению.
  • 2.    Каковы этиологические факторы, обусловившие возникновение периодонтита.
  • 3.    Возможно ли консервативное лечение периодонтита в том или ином случае. В связи с этим необходимо выяснить анатомо-топографические особенности корневых каналов (какой зуб предстоит лечить — однокорневой или многокорневой), выбрать материал для пломбирования каналов при проведении эндодонтического лечения и определить возможности для успешной трепанации верхушек корней в области, захваченной воспалительным процессом.
  • 4.    Возможно ли удаление экссудата (серозного или гнойного) или необходимо хирургическое вмешательство, осуществляемое параллельно с трепанацией или самостоятельно, если отток по корневому каналу невозможен.
  • 5.    Какими лекарствами или терапевтическими средствами необходимо воспользоваться, чтобы помочь организму справиться с купированием острого процесса и добиться постепенного затухания его активности без перехода в хроническую стадию?

Основная задача при лечении острых и обострившихся хронических периодонтитов заключается в удалении экссудата, наличие которого играет очень важную роль в исходе патологического процесса. При нарастающей экссудации повышается альтерация тканей и увеличивается распространение инфекции. Это требует уже на самой ранней стадии заболевания определить возможности удаления экссудата естественным путем, т. е. определить пути истинного дренирования периодонтального пространства.



Для обеспечения истинного дренирования и освобождения периодонтального пространства от экссудата необходимо использовать прежде всего естественные пути его оттока, что исключало бы дополнительную травматизацию челюстной кости, надкостницы или мягких тканей.

При отсутствии определенных препятствий наиболее естественным путем оттока экссудата является корневой канал (рис. 27).

Распространение инфекции при обострившемся хроническом периодонтите

Дренирование следует осуществлять после предварительной трепанации больного зуба. В связи с болевой реакцией она проводится под местной или проводниковой анестезией. Вскрытие пульповой камеры обеспечивает свободный доступ к корневому каналу, после чего приступают к удалению некротизированных тканей, а также вещества пломбы, если таковая имеется в канале. При проведении трепанации преследуется также цель проникновения к периодонтальному очагу через; верхушку зуба.

С удалением инфицированной пульповой ткани уменьшается и количество бактериальной флоры, попадающей в периапикальную область. При очистке и расширении канала с целью создания благоприятных условий для оттока экссудата необходимо позаботиться о том, чтобы не допустить выведения содержимого канала в апикальную область. Иногда при острых или обострившихся хронических периодонтитах в связи с прогрессированием процесса экссудат может распространяться в направлении альвеолярной кости; в подобных случаях показано дренирование через мягкие ткани и надкостницу альвеолярной кости. Такая трепанация зуба должна сопровождаться хирургическим вмешательством. Показаниями для такого рода вмешательства являются острые или обострившиеся хронические периодонтиты с выраженным отеком тканей, в том числе в области переходной складки.

Таковы два метода удаления воспалительного экссудата с ориентировкой на консервативное лечение зуба.

Третий способ заключается в дренировании периодонтальных тканей при удалении больного зуба. К этому прибегают в тех случаях, когда консервативная терапия противопоказана ввиду возможных осложнений (остеомиелит). Такие противопоказания возникают при гнойных периодонтитах, развивающихся в области зубов с непроходимыми корневыми каналами, разрушенными коронками, а также при диффузных гнойных периодонтитах, явлениях интоксикации организма (тяжелое общее состояние). В клинической практике не оправдана трепанация таких зубов без проникновения к гнойному очагу через корневой канал и без раннего хирургического вмешательства.

Уже позади тот период, когда острые или обострившиеся хронические периодонтиты были лишь объектом хирургической стоматологии, а их лечение сводилось в основном к удалению зуба, являющегося источником заболевания. Расширение познаний относительно патофизиологической сущности острых периодонтитов и появление современных терапевтических средств обеспечивают более широкие возможности успешного лечения как хронических, так и острых периодонтитов.

Кроме дренирования и отвода экссудата через корневой капал, необходимо устранение дополнительных травмирующих факторов, являющихся источником раздражения. Зуб должен быть исключен из акта жевания. Удаление остатков пульпы или пломбировочных материалов лучше всего производить с помощью тонких нерв-экстракторов; удалять их следует небольшими порциями, постепенно подходя к апексу. В процессе очистки канала могут быть использованы и расширители. При работе с нервэкстракторами и расширителями следует предварительно ввести в пульповую камеру хлорамин, кислородную воду или другие антисептические средства, способные давать бурную реакцию, при которой вместе с пеной из пульповой камеры удаляются органические остатки.

При острых периодонтитах нельзя признать целесообразным использование ватных дренажей, накрученных на корневую иглу, поскольку при этом может иметь место механическое внесение инфицированного детрита в периапекс.

Острый серозный апикальный периодонтит

Лечение острых серозных, медикаментозных, травматических, аллергических и обострившихся хронических периодонтитов. Старый подход к лечению острых периодонтитов сводился в основном к вскрытию зуба, который затем оставляли открытым до постепенной хронизашш процесса (рис. 28).

Успех лечения зависит от того, насколько эффективно могут быть устранены этиологические моменты, ликвидирована боль и оказано воздействие на воспалительный процесс, а также созданы условия для резорбтивных, а в дальнейшем и пролиферативных процессов. В связи с этим некоторые авторы рекомендуют при серозных периодонтитах производить (если возможно) чистку корневого канала, а затем после осушения оставлять в пульповой камере сухую стерильную ватку. Зуб, таким образом, остается закрытым, что препятствует попаданию вторичной инфекции из полости рта, а отделяющийся экссудат собирается в пульповой камере. Если после такого вмешательства боли, ослабевая, исчезают, процесс постепенно затихает и в течение 7—8 дней хронизируется, то спустя указанное время можно приступать к завершению лечения, как при gangraena simplex.

Несмотря на комплексный характер лечения острых и обостряющихся периодонтитов, все еще часто встречаются случаи, когда после затихания процесса первое же плотное (герметическое) закрытие зуба с оставленной в его полости медикаментозной вкладкой обусловливает новое обострение. В то же время отметим, что пассивная, выжидательная тактика нередко приводит к осложнениям, а затем и к потере зуба. В эпоху антибиотиков и глюкокортикоидов такая выжидательная тактика в отношении острых и обострившихся хронических периодонтитов не оправдана.

Исходя из этих соображений, мы являемся сторонниками более активного вмешательства в острую фазу процесса при лечении обострившихся хронических и острых периодонтитов. В целях оказания воздействия на микрофлору мы локально применяли фармакологические средства (антибиотики, сульфамиды, гидрокортизон), вводя их через хорошо открытый корневой канал. Используя противовоспалительное, противоаллергическое и анестезирующее действие гидрокортизона, мы изменяли условия на участке воспаления и ускоряли ликвидацию острой стадии процесса. Указанные средства успешно заменяют такие сильнодействующие антисептические препараты, как фенол, трикрезолформалин, фалимун, хлорфенолкамфора и др.

Клинические, бактериологические и рентгенологические исследования А. И. Рыбакова (1969), М. И. Грошикова (1964) и др. показали преимущества местного применения антибиотиков (биомицина, пенициллина, стрептомицина) в порошках, вводимых в виде вкладок в корневой канал. Б. В. Башкиров (1963) использовал при лечении периодонтитов панкреатин, содержащий ферменты трипсин, амилазу и липазу в комбинации с антибиотиком. Л. А. Хоменко (1972) успешно лечил острые и хронические периодонтиты с помощью трипсина в сочетании с микроцидином и стрептомицином.

Клинические результаты местного применения фурацилина, растворенного в норсульфазоле (20 % раствор в ампулах) или в виде вкладок вместе с гидрокортизоном, подтверждают эти наблюдения.

Важным является вопрос о влиянии, оказываемом при хронических обострившихся и острых периодонтитах фурацилином, норсульфазолом и гидрокортизоном, применяемыми в определенной комбинации. Их фармакологическое действие соответствует требованиям, предъявляемым к терапии острых и хронических обострившихся периодонтитов.

Так, применяемый в указанных случаях фурацилин воздействует на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. При местном контакте с тканями он не вызывает раздражения, а способствует процессу грануляции и заживления ран. Взаимодействуя с кровью, сывороткой и тканями, фурацилин сохраняет свое антибактериальное действие, а его применение не сопровождается явлениями сенсибилизации и возникновением бактериальной резистентности.

Норсульфазол обладает высокой антибактериальной активностью к стрептококкам, стафилококкам, гонококкам и др. Гидрокортизон оказывает действие, аналогичное эффекту ацетата кортизона, но при этом он в несколько раз активнее последнего. С помощью указанных средств проведено лечение 39 зубов, из которых 22 были однокорневыми и 17 многокорневыми; по поставленным диагнозам они распределялись следующим образом: periodontitis chronica granulomatosa localisata exacerbata — 7, periodontitis chronica progressiva exacerbata — 25, periodontitis acuta serosa — 6, periodontitis toxica arsenicosa — 1.

После трепанации зуба и механического удаления содержимого пульповой камеры и корневого канала с помощью обычной спринцовки и подходящей иглы, диаметр которой должен быть меньше диаметра корневого канала, вводят раствор норсульфазола и фурацилина Если каналы кривые и введение раствора спринцовкой невозможно, его вводят с помощью пинцета в пульповую камеру в виде ванночки и, используя подходящий расширитель, создают условия для проникновения раствора в периапекс. При первом посещении производят последовательно 2—3 промывания каждого корневого канала. Зуб оставляют открытым с тампоном, пропитанным раствором норсульфазола и фурацилина (Эту манипуляцию лучше проводить с помощью шприца. — Примеч. ред.).

При втором посещении (через 24—48 ч) производят такую же обработку корневых каналов, после чего герметически закрывают зуб. При третьем посещении (по окончании острых явлений) после описанной выше обработки в каналы зубов вводят турунды, пропитанные смесью гидрокортизона и фурацилина, затем каналы герметически закрывают. В нашей практике мы в подобных случаях производили, как правило, 2—3 обработки, а иногда и больше. При последнем посещении производят химическую обработку корневых каналов и бакели-тизацию, после чего их заполняют соответствующим пломбировочным материалом.

Лечение по указанной методике позволяет уменьшить экссудацию и боли в области пораженного зуба уже после первой обработки. После лечения мы не наблюдали осложнений, которые свидетельствовали бы о неэффективности воздействия на патологический процесс, или возникновения нового обострения, повлекшего за собой удаление леченых зубов. Лечение завершается, как. правило, во время 3—4-го посещения, но подход всегда, должен быть индивидуальным, при этом оцениваются как субъективные жалобы больного, так и объективная симптоматика периодонтита. Экссудация уменьшается уже после первого или второго посещения, больные перестают жаловаться на боли, бессонницу, слабость. Быстро исчезает перкуторная и пальпаторная чувствительность, столь характерная для обострившегося периодонтита. Последнее служит одним из критериев, свидетельствующих о завершении терапии корневых каналов.

Используемое нами сочетание лекарственных средств показало высокую биологическую переносимость организмом в целом и периодонтальными тканями в частности. Ни у одного из леченных нами больных не отмечено явлений медикаментозного поражения, а также данных, указывающих на неэффективность выбранной комбинации препаратов, нецелесообразность их местного применения или неправильное определение показаний.

Контрольные рентгенограммы, сделанные сразу же, по завершении лечения и позднее, не обнаружили каких-либо нарушений; было отмечено значительное улучшение функционального состояния зубов, а также отсутствие субъективных жалоб, перкуторной чувствительности и болезненности в области апекса при пальпации.

Применяя консервативные методы при острых и хронических обострившихся периодонтитах, мы сокращаем время лечения, поскольку не ждем затихания процесса, а сразу же начинаем с активной терапии. Таким образом мы активно воздействуем на течение патологического процесса.

Для быстрого купирования острого серозного воспалительного процесса в последние годы с успехом использовались также физические факторы в комплексном лечении острых периодонтитов. А. Кодукова (1966) и П. А. Батиевский (1963) применяли диадинамические токи и электрическое поле с УВЧ и микроволновой терапией.

Л. Р. Рубин предлагает при некоторых воспалительных стоматологических заболеваниях, сопровождающихся сильными болями, применять также флюктуирующие токи. Физиологический эффект флюктуирующих токов проявляется в быстром исчезновении болей, улучшении кровообращения и циркуляции лимфы, активации клеточной регенерации в очаге воспаления и более быстром устранении функциональных расстройств. Такое лечение острых периодонтитов с флюктуори-зацией проводилось Н. А. Пачкаевой (1969), А. Е. Михаевой (1973) и др.

У нас терапевтический эффект флюктуоризации при лечении острых периодонтитов изучали Н. Манчева, П. Величкова, М. Каваклиева (1977). Они считают, что использование флюктуирующих токов в комплексной терапии острых серозных периодонтитов приводит к быстрому купированию спонтанных и перкуторных болей и ускоряет процесс выздоровления.

А. Кодукова (1973), применив микроволновую терапию при острых и обострившихся периодонтитах (1420 случаев), показала, что боли при серозных периодонтитах проходят после 2—3 процедур, а при обостренных — после 4 и более. Быстрее проходят спонтанные боли и медленнее — перкуторные.

Хороший эффект при лечении острых периодонтитов, дают и тепловые процедуры (грелки, полоскания теплым отваром ромашки и др.). Такие процедуры рекомендуются при отсутствии в поликлинике условий для проведения электролечения.

Из медикаментозных периодонтитов, нередко встречаются токсические формы, обусловленные воздействием препаратов мышьяка, используемых для девитализации пульпы зуба. Мышьяковистые препараты вызывают появление типичной картины periodontitis Toxica arsenicosa. Для успешного лечения такого периодонтита необходимо удалить пульпу зуба в области коронки корня и промыть корневые каналы слегка теплым раствором сульфамидного препарата, затем тщательно осушить канал и ввести в него сухую стерильную ватку, а при более тяжелых формах — тампон с антибиотиком.

Попытки лечить острые мышьяковистые периодонтиты без тотальной экстирпации девитализированной пульпы оказались безуспешными. Более того, в таких случаях обычно наблюдается более тяжелое течение токсического периодонтита, поскольку сохраненная пульпа функционирует как депо мышьяка.



М. И. Грошиков (1964) при токсических периодонтитах, вызванных веществами с выраженным щелочным .действием, рекомендует производить промывание каналов растворами слабых кислот, а в случае токсических периодонтитов, возникших под действием веществ кислотного ряда, применять соответственно слабые щелочные растворы.

После промывания слабым антисептическим раствором весьма благоприятное воздействие при острых серозных и токсических периодонтитах оказывает слегка подогретый раствор сульфамидов, который вводят с помощью спринцовки и под слабым давлением промывают корневой канал в глубине. Там, где такой возможности нет, промывание подогретым раствором сульфамидов можно производить с помощью игл Миллера. После промывания каналы осушают и вводят в них промежуточную повязку с фалицидом, гидрокортизоном и фурацилином, с фурацилином, тетрациклином или сульфамидным препаратом в порошке. Отчетливо положительный и быстрый эффект отмечается при воздействии гидрокортизона с фурацилином или только гидрокортизона. Фурацилин не инактивирует гидрокортизон, и, следовательно, одновременно оказывается бактерицидное, противовоспалительное и противоаллергическое действие. Наши наблюдения показывают, что при более упорных и длительно протекающих медикаментозных периодонтитах лучше всего применять гидрокортизон в виде промежуточной повязки, оставляемой на 48 ч.

А. И. Марченко (1967) рекомендует промывание канала антибиотиками (пенициллином, микроцидом, биомицином, стрептомицином и др.). Затем в корневые каналы вводят на более продолжительное время антибиотики из числа указанных или хлорфенолкамфору и герметически закрывают каналы на 48 ч. Для уменьшения болей назначают анальгетики общего действия и седативные средства; обычно их дают в течение 1—2 дней (анальгин, ацетизал, веридон и др.).

Травматические периодонтиты. После уточнения диагноза следует устранить травматический фактор, если он продолжает активно действовать (слишком высокая пломба, неподвижная зубопротезная конструкция, раздражающий штифт, введенный для уплотнения пломбы и др.).

Достаточно многочисленной является группа травматических периодонтитов, развившихся в результате манипуляций с использованием нервэкстракторов, расширителей, заполнителей и других инструментов, что приводит не только к нарушению морфологической целостности периодонта в области апекса, но и к изменению его иммунологического статуса.

При периодонтитах этого вида проводится такое же лечение, как и при медикаментозных формах, особенно если поражение не сопровождается инфицированием периодонта. При травматических периодонтитах больной зуб должен быть прежде всего исключен из функции. При комплексной терапии травматических периодонтитов с успехом применяются и некоторые физические методы.

Так, при острых серозных периодонтитах травматической этиологии, когда сохранена электровозбудимость, пульпы, согласно данным А. Кодуковой (1976), сразу же после травмы показаны холодные компрессы в целях ограничения формирования гематом. В течение первых 48 ч противопоказаны тепловые процедуры, УВЧ, микроволновая терапия, светолечение, поскольку применение этих методов может привести к расширению гематомы.

Периодонтиты, развивающиеся в результате выведения за верхушку каналозаполняющих материалов, по своей этиологии могут быть отнесены как к травматическим (поскольку имеет место компрессия периодонтальных тканей), так и к медикаментозным или аллергическим, в зависимости от состава пломбировочной массы. При лечении следует принимать во внимание характер и особенности этиологических факторов с учетом возможности их устранения.

Прогноз бывает неблагоприятным, когда выведению подвергается пломбировочная масса, которая практически не резорбируется. При такого рода периодонтитах в случае доминирования болевого синдрома показано применение электрофореза с анестетиками, диадинамического тока (комбинация серий большой или средней продолжительности), дарсонвализации в области апекса. В тех случаях, когда преобладают воспалительные явления, целесообразно использование УВЧ, микроволновой терапии, облучения инфракрасными лучами.

Когда не помогают и физические методы, лечение периодонтитов, возникших вследствие выведения из каналов пломбировочных материалов, следует продолжить, приступив к удалению пломбировочной массы из корневых каналов; терапию проводят, как при медикаментозных или инфекционных периодонтитах. Конкретные терапевтические мероприятия определяются индивидуально.

При острых и хронических обострившихся периодонтитах различной этиологии очень хорошие результаты были получены в связи с местным применением гидрокортизона.

При лечении 38 зубов в корневой канал вводился гидрокортизон. Показаниями служили механические повреждения периодонта вследствие экстирпации пульпы или манипуляции с целью расширения корневого канала (10 зубов), пульпопериодонтиты (12), periodontitis toxica arsenicosa (5), химиотоксические поражения в результате длительного пребывания в каналах сильных антисептиков — трикрезолформалина и хлорфенолкамфоры (5) и periodontitis chronica exacerbata (6 зубов).

В связи с медленной резорбцией гидрокортизон дает продолжительный эффект; тампон с этим препаратом вводят после предварительного промывания корневого канала кислородной водой и осушения его с помощью спирта и сухой стерильной ваты. В отдельных случаях введение тампона с гидрокортизоном производилось после предшествующего промывания раствором сульфамидов или антибиотиков. Чаще используют раствор фурацилина. В некоторых случаях воздействие гидрокортизона отмечалось спустя несколько часов после введения турунды в корневой канал, а в других — отчетливый эффект проявлялся через 24—48 ч.

Наши наблюдения показывают, что гидрокортизон, примененный местно в виде турунды, введенной в корневой канал, является надежным средством, предотвращающим воспалительную реакцию в периапикальной области.

При использовании преднизолона в составе канало-заполняющих (пломбировочных) масс, несмотря на выведение материала из корневого канала, периодонтальных реакций не отмечается. При проведении эндодонтической терапии создаются условия, когда лекарственные я каналозаполняющие средства могут функционировать как депо аллергенов.

Весьма типичными были два наблюдавшихся нами случая непереносимости тетрациклина и фурацилина, примененных в виде временных турунд при лечении пульпопериодонтитов в области 1 | и periodontitis chronica granulomatosa progressiva в области 3 |.

Больные не сообщали об имевших место ранее аллергических реакциях на антибиотики. На следующий день после закрытия корневых каналов с введенными в них указанными выше антибиотиками у больных наблюдались выраженные отеки в области глаз, легкая припухлость в области верхней губы, появились жалобы на боли в области леченых зубов. После удаления повязок с антибиотиками и замены их турундами с хлор-фенолкамфорой эти проявления постепенно исчезли, уменьшились боли в области верхушек зубов, а спустя 24 ч полностью прекратились аллергические реакции. Кожные пробы в обоих случаях выявили положительную реакцию на тетрациклин и фурацилин.

Кроме традиционного способа лечения, изложенного выше, применяется метод, заключающийся в введении в корневой канал турунды с гидрокортизоном (суспензия микрокристаллов). Такое локальное применение гидрокортизона использовалось при пульпопериодонтитах, острых и хронических обострившихся периодонтитах, а также при медикаментозных периодонтитах. Третий способ, которым лечено наибольшее количество зубов, заключается в введении кортикостероидов в состав пломбировочной массы. Использовались преднизолон F и гидрокортизон. С помощью этого метода проводилось лечение пульпопериодонтитов, медикаментозных, острых и обострившихся хронических периодонтитов. Медикаментозные периодонтиты возникали как осложнение эндодонтической терапии при пульпитах. Всего лечению подверглись 84 зуба.

У 15 человек с выведением пломбировочной массы из каналов в периапикальный отдел дегидрокортизон применялся перорально. Под влиянием дегидрокортизо-на отмечалось резкое изменение картины болевого синдрома. У 12 больных боли утихли уже в пределах первых суток, а у остальных 3 — спустя 48 ч. Исчезновение боли не должно служить основанием для прекращения приема кортикостероидов по намеченной схеме. В противном случае возникает рецидив болевого синдрома.

Случаев безуспешности приема кортикостероидов, а также возникновения побочных явлений в виде гипергликемии и гликозурии не отмечалось. Как известно, эти осложнения появляются при суточных дозах от 500 до 1000 мг, принимаемых на протяжении 10—12 дней.

Чем быстрее устраняется аллерген, тем быстрее исчезают признаки аллергического периодонтита. В качестве пломбировочных материалов при таких периодонтитах после проведенного лечения могут использоваться спад и радикскорт.

В последние годы некоторые авторы в целях понижения чрезвычайно высокой чувствительности пе-риодонтальных тканей при лечении периодонтитов применяют глюкокортикоиды. Известно, что глюкокортико-иды (кортизон) наряду с сильными противовоспалительными и антиаллергическим эффектами обладают обезболивающим действием. При назначении небольших доз они не вызывают побочных явлений.

Б. Дачев и К. Горанов, учитывая трудности лечения обострившихся хронических и медикаментозных периодонтитов аллергической этиологии, а также возможность преодоления воспалительных и болевых реакций с помощью глюкокортикоидов, применяют препараты кортизона различными способами.

Так, ими назначался перорально дегидрокортизон в таблетках по 5 мг по следующей схеме: в 1-й и 2-й день больной принимал по 1 таблетке 4 раза, а в последующие 2—3 дня дозу постепенно снижали на 1 таблетку ежедневно. Таким образом, вначале дневная доза составляла 20 мг, затем 15, 10 и 5 мг. На весь курс лечения требовалось 12—16 таблеток, т. е. от 60 до 80 мг. Показаниями служили аллергические проявления при трансканальном выведении за верхушки зуба пломбировочной массы.

Лечение острых гнойных периодонтитов. Острый серозный периодонтит может в определенных условиях за относительно короткое время переходить в гнойный. При рассмотрении серозной и гнойной фаз воспалительного процесса в их динамике следует отметить более значительные трудности, которые возникают при лечении гнойных периодонтитов.

При уточнении показаний к применению терапевтических методов лечения необходимо прежде всего решить задачу создания путей оттока гнойного экссудата.

При ее решении устраняется один из основных симптомов — боль, а кроме того, снижается ацидоз тканей.

Согласно Д. Свракову (1971), с оттоком гнойного экссудата через канал зуба или через компактную пластинку и надкостницу обычно наступают положительные изменения в динамике процесса, в инфицированном периодонте и альвеолярной кости. Уменьшается раздражение тканей, снижается их напряжение, ацидоз, улучшается трофика, увеличивается приток крови, обладающей щелочными свойствами, повышаются клеточно-гу-моральные, иммунологические возможности периодонта.

Трепанация зуба производится под анестезией, особенно при работе с турбиной. Для уменьшения болезненности при трепанации, используя турбину и самые острые боры, левой рукой стараются снизить вибрацию и обеспечить неподвижность зуба. В случае выраженной болезненности М. И. Грошиков (1964) рекомендует производить иммобилизацию больного зуба с помощью шины из быстрополимеризующейся пластмассы или гипса.



После трепанации при первом посещении не следует производить механическую очистку канала с удалением распавшейся пульповой ткани или пломбировочного материала. Достаточно обеспечить хороший отток гноя через канал, что иногда достигается непосредственно после открытия пульповой камеры.

После проведения такого дренирования периодонтального пространства через корневой канал острота процесса стирается, он теряет свою интенсивность, переходит в подострую форму и постепенно хронизируется. Промывание теплым раствором сульфамидов путем введения его без усилия в корневой канал уменьшает боли и способствует процессу выздоровления.

Следующая задача в лечении гнойного периодонтита — это радикальное устранение источника инфекции из корневого канала, содержащего большое количество подвергшейся распаду пульпы или введенного ранее пломбировочного материала. Механическая очистка производится с использованием ванночек из кислородной воды или антиформина. Онн способствуют лизиро-ванию белков и более успешному их устранению из корневого канала. После химической обработки корневых каналов, осуществляемой по известным методикам, в корневой канал вводят на 24 ч лекарственную повязку с хлорфенолкамфорой, антибиотиками в порошке (тетрациклин, фурацилин и др.). С успехом применялась комбинация гидрокортизона с фурацилином. Такая повязка оказывает одновременно противоаллергическое, противовоспалительное и антисептическое действие.

Д. Свраков (1971) и А. И. Марченко (1967) рекомендуют введение в переходную складку слизистой оболочки в области верхушки пораженного периодонтитом зуба 100 000—200 000 ЕД пенициллина в 1% растворе новокаина. Инъекции делают 2 раза в день. Данный метод используется в практике все реже, и сегодня при наличии показаний применяются антибиотики per os (тетрациклин, олеандомицин, хлороцид и др.). При этом следует иметь в виду, что в целях достижения наилучшего эффекта необходимо выбрать подходящий антибиотик на основе исследования чувствительности флоры (антибиограмма)

С учетом проведения комплексной терапии для ликвидации болей и температурной реакции назначают анальгетики и антипиретики. Показано также применение физических методов, с помощью которых достигаются болеутоляющий, противовоспалительный и стимулирующий эффекты.

Пломбирование корневых каналов и завершающие терапевтические мероприятия при гнойных периодонтитах аналогичны таковым при хронических формах.

Таким образом, комплексное лечение при гнойных периодонтитах предусматривает назначение антибиотиков или сульфамидов, витаминотерапию и применение физиотерапевтических методов.