Вы здесь

Клинико-морфологическая характеристика пародонтоза

Пародонтоз — генерализованное поражение всех тканей пародонта, в основе которого лежат дистрофические процессы с наличием или отсутствием воспаления. Процесс носит диффузный характер с поражением всего пародонта обеих челюстей, хронического течения с периодами обострений и ремиссий. В зависимости от генеза и клинико-морфологической характеристики принято различать 3 формы пародонтоза — дистрофическую, дистрофически-воспалительную и воспалительно-дистрофическую. В каждой из этих форм выделяют начальную стадию и развившуюся I, II, III степени.

Дистрофическая форма пародонтоза. Эта форма характеризуется генерализованным снижением высоты альвеолярного отростка челюстей, сопровождающимся ретракцией десны при отсутствии в ней воспаления. Синонимы названия этой формы — сухая пиорея, склеротическая форма пародонтоза, атрофическая форма пародонтоза. Эту форму считают проявлением нейрогенной тканевой дистрофии с преимущественным поражением микро-циркуляторного русла пародонта. Следует учесть, что при данной форме пародонтоза первично поражается костная ткань альвеолярного отростка — происходят процессы деминерализации (халистереза) с последующим развитием вначале очагового, затем диффузного остео-пороза и резорбцией костной ткани горизонтального типа. Параллельно с этим происходит фиброзное перерождение мягких тканей пародонта с дегенерацией нервных волокон, уменьшением количества клеточных элементов, нарушением процесса ороговения эпителия.

Статистические данные о распространении этой формы .пародонтоза различны. В основном считают, что она встречается редко (в 1 % — 2 % случаев). По данным других авторов, эта форма пародонтоза встречается в 5—7 % случаев. Наши собственные наблюдения подтверждают, что дистрофическая форма пародонтоза имеет большее распространение, чем об этом говорят эпидемиологические обследования. Объясняется это медленным благоприятным клиническим течением, отсутствием воспаления в пародонте, что и является результатом поздней обращаемости к специалистам данной группы больных. Ранние стадии этой формы бедны симптоматикой, мало причиняют неудобств больным. Чаще всего больные с дистрофической формой пародонтоза обращаются в поздние сроки заболевания, когда, по существу, речь идет об экстракции зубов с последующим протезированием. Нередко в этот период могут наслаиваться воспалительные явления (травма прикуса, зубная бляшка), что затушевывает клиническую картину заболевания.

Начальная стадия дистрофической формы пародонтоза бедна симптоматикой. Одной из ранних жалоб больных при этом является преходящее чувство зуда, жжения, «ломоты» на разных участках десен (чаще области 3 2 1 | 1 2 3). В этот период еще отсутствуют органические изменения сосудов пародонта, но имеют место функциональные нарушения, что приводит к кратковременной ишемии. Нередко при этом могут отмечаться явления гиперестезии, чувство нестабильности зубов без видимой их подвижности. Объясняется это наступающей дегенерацией нервных волокон и нарушением функции связочного аппарата зуба без видимых внешних изменений.

При осмотре отмечаются анемичная или нормальной окраски десна, сглаживание (притупление) десневых сосочков — намечается как бы «тенденция» к ретракции десны на всем протяжении верхней и нижней челюстей. При этом отмечается характерная черта данного периода — значительное обнажение небных корней 6 | 6. Нередко маргинальная часть десны валикообразно утолщена в области отдельных зубов (чаще симметричные участки). Все зубы устойчивы, дислокации их не отмечается. Рентгенологически улавливаются ранние изменения костной ткани — очаговый остеопороз, маргинальное расширение периодонтальной щели, потеря четкого контура межзубной перегородки.

Развившаяся стадия дистрофической формы пародонтоза характеризуется постепенно увеличивающейся ретракцией десны, прогрессирующей резорбцией костной ткани, нарастающей подвижностью зубов. Жалобы больных в этот период чаще косметического характера — увеличение клинической коронки зуба, «зияние» межзубных промежутков. Часто присоединяется, гиперестезия обнаженных корней зубов. На поздних стадиях появляются подвижность зубов, смещение их.

Дистрофическая форма пародонтоза

Осмотр выявляет равномерную ретракцию десны на всем протяжении обеих челюстей. Десна нормальной окраски (чаще — анемична), уплотнена. Патологические десневые карманы отсутствуют. Кровоточивости десен не отмечается (рис. 2). При интактном зубном ряде подвижность зубов проявляется поздно и степень ее выраженности примерно одинакова в области всех зубов. На рентгенограммах определяется резорбция костной ткани горизонтального типа. Обращает на себя внимание хорошо выраженная анатомическая форма коронок зубов (даже у лиц пожилого возраста).

Течение длительное, постепенно прогрессирующее и приводящее в конечном итоге к выпадению зубов. Характерной особенностью клинического проявления данной, формы является медленное течение с постепенно нарастающей симптоматикой. Для этой формы пародонтоза характерны однородность выраженности клинических симптомов, равномерность поражения! всех тканей пародонта. Это проявляется в равномерной, ретракции десны, резорбции костной ткани горизонтального типа, примерно одинаковой степени подвижности зубов, однако, не всегда и не у всех больных эта форма пародонтоза протекает благоприятно. В никоторых, случаях при ней может наступить абсцедирование процесса, протекающее очень своеобразно. Как правцло, абсцессы при этом локализуются ближе к переходной, складке на неизмененной слизистой оболочке. Причинный зуб в области абсцесса ио сравнению с другими зубами становится более подвижным, болезненным при горизонтальной перкуссии.

Дистрофически-воспалительная форма пародонтоза. Эта форма пародонтоза характеризуется' генерализованным поражением всех тканей пародонта. в основе; которого лежат дистрофические паротиты с вторично наслаивающимся воспалением. Синонимы названия этой формы: серозная форма пародонтоза, геморрагическая форма пародонтоза, пиорея от «грязи», простой периодонтит. Дистрофические изменения в тканях-пародонта при этом носят первичный характер и развиваются в результате общей патологии-организма. Воспалительные явления — вторичны, они наслаиваются на уже развившийся дистрофический процесс. Степень их выраженности чаще всего зависит от действия местных факторов (травма, зубная бляшка) и реже общих (обострения имеющихся соматических заболеваний). В этом случае к деминерализации костной ткани (горизонтальный тип резорбции) присоединяется резорбция воспалительного характера, образуется так называемый смешанный тип резорбции.

Начальная стадия этой формы на первом этапе клинически мало чем отличается от начальной стадии дистрофической формы пародонтоза. При наслоении воспаления клиническая картина резко метается. Отмечаются основные жалобы больных при этой форме: кровоточивость десен, легкая ранимость их, (болевые ощущения, быстрое образование зубного налета).

При осмотре на первый план выступают явления гингивита — легкая ранимость десны, резко выраженная кровоточивость десен, намечается «тенденция» к ретракции десны. Все зубы устойчивы, патологические десне-вые карманы отсутствуют. Рентгенологически имеют место ранние признаки резорбции костной ткани — очаговый остеопороз, маргинальное расширение периодонтальной щели, сглаженность контура вершины межзубной перегородки.

Развившаяся стадия этой формы характеризуется преобладанием воспалительных явлений в пародонте, которые затушевывают симптомы дистрофического процесса.

Больные предъявляют жалобы на резкую кровоточивость десен, затрудненный прием пищи, болевые ощущения в деснах. В связи с этим они нередко прекращают чистку зубов щеткой, что ведет к усилению образования зубных бляшек, налета и соответственно резкому увеличению воспалительных явлений. К этим жалобам, обусловленным воспалительным процессом, присоединяются жалобы на «оседание» десен, обнажение корней зубов, гиперестезию, подвижность зубов и их смещение, т. е. все, что характерно для дистрофической формы пародонтоза. При осмотре отмечается диффузное поражение десен на всем протяжении верхней и нижней челюстей. Десневой край отечен, разрыхлен, легкораним, с отдельными участками гиперплазии (в области преобладания местных факторов). В области различных групп зубов отмечаются патологические десневые карманы, которые обычно при этой форме неглубоки, так как наряду с воспалением в пародонте протекают дистрофические процессы, ведущие к ретракции десны. Ретракция десен при этом выявляется в области всех зубов, но равномерность ее выраженности нередко маскируется воспалительной гиперплазией десны в области отдельных зубов (рис. 3). Подвижность зубов начинает проявляться уже в I стадии заболевания, увеличиваясь по мере прогрессирова-ния процесса. При этом подвижность зубов выражена в различной степени (больше на участках более интенсивного воспаления). При II—III стадии заболевания, при потере ряда зубов и увеличении их подвижности, возможно образование травматических наслоений прикуса.



Пародонтоз (дистрофически-воспалительная форма)

Как правило, индекс гигиены у этой группы больных довольно низок, нередко все зубы покрыты обильным зубным налетом. Рентгенологически отмечается смешанный тип резорбции костной ткани.

Течение заболевания длительное, прогрессирующее, с частыми обострениями, развивающимися чаще всего при обострении соматических заболеваний, а также при плохой гигиене полости рта. Частые обострения процесса (2—3 раза в течение года), резкая кровоточивость десен, болевые ощущения в них обусловливают неблагоприятное течение данной формы пародонтоза, причиняющей больным значительные страдания.

Воспалительно-дистрофическая форма пародонтоза. Эта форма характеризуется диффузным генерализованным поражением пародонта с преобладанием воспалительного процесса, которое в данном случае является первичным, дистрофические изменения при этом — вторичны. Именно эту форму пародонтоза рассматривают как дальнейшее развитие хронического диффузного гингивита (катарального, гипертрофического). В этом случае воспалительный процесс с мягких тканей пародонта переходит на глубжележащие ткани, образуя генерализованное поражение пародонта. Синонимы названия этой формы — альвеолярная пиорея, гнойная форма пародонтоза, сложный периодонтитис, пародонтит. Последнее название является более правильным по отношению к этой форме: оно подчеркивает первичность и преобладание воспаления в пародонте при этом.

Считают, что переход воспаления с десны на опорные ткани зуба обусловлен действием зубной бляшки (ферменты, токсины образующих ее микробов), способствующей образованию патологического десневого кармана с последующей воспалительной резорбцией костной ткани.

Ведущее значение в развитии данной формы принадлежит патологии внутренних органов, а местные факторы играют вторичную отягощающую роль.

Распространенность данной формы, по разным авторам, составляет в среднем 35 % — 65 %. По нашим данным, эта форма пародонтоза встречается в 46,5 % случаев.

Начальная стадия этой формы клинически мало чем отличается от хронического катарального гингивита. Те же жалобы на отечность и кровоточивость десен, неясные болевые ощущения в них. В обоих случаях отсутствуют симптомы глубокого поражения тканей пародонта. Однако внимательный клиницист уловит разницу в субъективных ощущениях больных с начальной стадией пародонтоза. Помимо кровоточивости десен, больные будут отмечать преходящее чувство зуда в деснах, «ломоты», жжения. По образному выражению больных — зубы «ватные», нет обычного чувства смыкания зубов; по утрам они вроде подвижны, к вечеру укрепляются. Больные отмечают также глухую, глубокую боль во время и после еды, вызываемую насильственным заклиниванием пищевых остатков в межзубных промежутках. Становится затрудненным прием грубо-волокнистой пищи — обычное полоскание полости рта после еды не устраняет пищевые остатки из межзубных промежутков, становится необходимым применение зубочисток, спичек, нитей и пр. Все больные в этот период отмечают быстрое образование зубного налета на зубах (через 3—4 ч после чистки зубы становятся вновь «шершавыми»), выделение вязкой слюны, дурной запах изо рта. Все эти жалобы имеют свое объяснение — они свидетельствуют о наступающей слабости связочного аппарата, когда обычное давление пищевого комка бывает достаточным для временного расхождения зубов и заклинивания пищевых частиц в межзубных промежутках вновь восстановленным контактом. На этом основана проба Д. А. Энтина с металлической пластинкой (теперь ее считают правомерной для лиц не старше 30 лет).

Осмотр — обычная картина катарального гингивита: все зубы устойчивы, патологические карманы отсутствуют или могут быть «ложными» (за счет увеличения объема отечных межзубных сосочков) (рис. 4). Рентгенологически отмечаются ранние признаки резорбции костной ткани, что не наблюдается при гингивитах.

Пародонтоз (воспалительно-дистрофическая форма, начальная стадия)

Развившаяся стадия воспалительно-дистрофической формы пародонтоза отличается разнообразием клинических симптомов. К имевшимся симптомам Начальной стадии присоединяются жалобы на подвижность зубов, их смещение, выделение гноя из десневых карманов, периодическое «припухание» десен на различных участках.

Осмотр — явления гингивита, различно выраженные на отдельных участках, различной глубины патологические десневые карманы с гнойным отделяемым, неравномерно выраженная ретракция десны, наряду с гиперплазией ее на отдельных участках (рис. 5). Рано проявляется подвижность отдельных зубов, не в одинаковой степени выраженная (одни зубы устойчивы, другие — подвижны II—III степени). Различная степень воспаления и неравномерная подвижность зубов обусловливают раннее выпадение отдельных зубов, что ведет к формированию травматической окклюзии. Рентгенологически отмечается резорбция костной ткани вертикального типа, с наличием костных и внутри костных карманов.

Пародонтоз (воспалительно-дистрофическая форма)

Течение хроническое, прогрессирующее, с частыми обострениями. Для этой формы характерно неоднократное абсцедирование, симптоматика которого значительно отличается от абсцедирования при дистрофической форме пародонтоза. Абсцессы и пародонтальные свищи при воспалительно-дистрофической форме располагаются на фоне отечной гиперемированной слизистой оболочки ближе к десневому краю. Зуб в области абсцесса становится более подвижным, болезненным при перкуссии. Формирующийся абсцесс никогда не сообщается с полостью рта. Он может вскрываться свищом на любом участке десны, а также — в патологический десневой карман. При этом значительно страдает общее состояние: температурная реакция, головная боль, общее недомогание. Абсцессы обычно следуют один за другим в течение 3—4 нед на различных участках пародонта (летучесть поражения). Раннее проявление подвижности отдельных зубов, ведущее к формированию патологии прикуса, гноетечение, неоднократное абсцедирование — все это обусловливает неблагоприятное течение данной формы пародонтоза, является причиной ранней обращаемости больных за помощью к специалистам.