Вы здесь

Классификация, клиника и диагностика пульпита

Попытки дифференцировать различные клинические проявления воспаления пульпы привели к созданию классификации. Несмотря на то что далеко не все классификации адекватно отображают сущность той или иной нозологической формы, без них практически невозможно проводить дифференциальную диагностику, правильное лечение и профилактику. Классификаций воспаления пульпы довольно много, одной из самых ранних является классификация Аркеви (1886). В дальнейшем В. И. Абрикосовым (1914), А. И. Евдокимовым и Б. Н. Могильницким (1925) были предложены интересные классификации, которые, правда, не нашли широкого применения в клинике, поскольку в их основе лежит патологоанатомический принцип.

Широкое распространение получила классификация Е. М. Гофунга.

I. Острый пульпит:      II. Хронический пульпит:



1)    частичный,           1) простой,

2)    общий,                 2) гипертрофический,

3)    общий гнойный.    3) гангренозный.

Этой классификацией и ее модификациями продолжают пользоваться и в настоящее время. Тенденция создавать классификации, максимально приближенные к запросам клиники, наиболее рельефно выражалась в классификации Stones (1962) и МКБ (Международная классификация болезней).

Stones выделяет следующие формы:

  • 1.    Гиперемия.
  • 2.    Острые пульпиты — закрытые и открытые формы.
  • 3.    Хронические — закрытые и открытые формы (язвенный и гиперпластический пульпиты).

Международная классификация болезней пульпы и периапикальных тканей ВОЗ

  • 1.    Пульпит: острый, хронический (гипертрофический, язвенный, гнойный).
  • 1.1.    Некроз пульпы — гангрена пульпы.
  • 1.2.    Перерождение пульпы — дентикли, кальцификация пульпы.
  • 1.3.    Аномалийное образование твердой ткани в пульпе — образование

Приведенные классификации хотя и далеки от совершенства, но отличаются простотой и могут быть использованы в повседневной практике, за исключением, пожалуй, состояния гиперемии и перерождения пульпы, которые в клинике диагностировать весьма трудно. Если кальцификация пульпы (дентикли) нередко определяется рентгенологически, то диагностика гиперемии пульпы в условиях поликлиники практически невозможна вследствие скудной симптоматики. Так, по данным Н. А. Кодолы с соавт. (1980), среди других нозологических форм частота диагностики этой формы у больных в возрасте от 6 до 70 лет не превышает 0,22%. К тому же гиперемия пульпы возникает как при местных воздействиях (препарирование зубов), так и общих нарушениях (стресс, гипертоническая болезнь и др.).

Проведенное нами в 1980 г. анкетирование с целью установить наиболее часто применяющиеся в клинике классификации пульпита позволяет констатировать, что в практической эндодонтии в нашей стране чаще других используют классификации ММСИ и ЦОЛИУ врачей.

Обе классификации по существу являются модификациями классификации Е. М. Гофунга, за исключением обострившегося хронического пульпита, который он не выделял.

Мы выделяем следующие формы воспаления пульпы.

  • I.    Острый пульпит.
    • 1.    Острый серозно-гнойный очаговый.
    • 2.    Острый гнойный диффузный.
  • II.    Хронический пульпит.
    • 1.    Хронический простой (фиброзный).
    • 2.    Хронический пролиферативный.
    • 3.    Хронический гангренозный.
  • III.    Обострившийся хронический пульпит.

Принимая во внимание то обстоятельство, что серозное очаговое воспаление пульпы быстро переходит в гнойное и весьма редко вообще диагностируется, считаем нецелесообразным включать эту форму в классификацию. Понятно, что это обстоятельство свидетельствует о несовершенстве диагностики начальных стадий воспаления. Именно поэтому совершенствование методов ранней диагностики острого воспаления пульпы является важным вкладом в разработку проблемы лечения пульпита. Что касается обострившегося хронического пульпита, то, по нашим данным, он встречается в эндодонтической практике часто, поскольку любая форма хронического воспаления может дать обострение, хотя не все авторы разделяют эту точку зрения.

Клиника и диагностика пульпита. Острый серозно-гнойный очаговый пульпит. Клинические проявления пульпита, в том числе и этой формы, как справедливо утверждает Л. И. Урбанович (1973), Т. М. Микулина (1977), Н. А. Кодола с соавт. (1980), во многом зависят от возраста больного. Для острого очагового пульпита характерны периодические боли, их усиление при попадании холодного и горячего. Длительность этой формы пульпита 1—2 дня, после чего он переходит в диффузный гнойный пульпит. Острый очаговый пульпит протекает без положительной перкуторной реакции, в закрытой полости зуба, могут отмечаться ночные боли и иррадиация болей по ходу ветвей тройничного нерва (последние два признака непостоянны). Больные точно указывают «причинный» зуб. Холодное и горячее вызывает приступ болей.

При электрометрии в молодом возрасте отмечается нормальная или, чаще, несколько пониженная электровозбудимость пульпы. Полость зуба закрыта. При отсутствии кариозной полости следует предположить наличие восходящего (ретроградного) пульпита. На рентгенограмме не выявляются какие-либо изменения в периапикальных тканях. Очаговая форма встречается реже, чем общий диффузный гнойный пульпит. Исход острого частичного пульпита — выздоровление (при своевременном выявлении и лечении), переход в диффузный пульпит или хроническое воспаление.

Острый гнойный диффузный пульпит. Клинически заболевание проявляется длительными сильными болевыми приступами с короткой межболевой фазой. Боли усиливаются ночью. В зависимости от «причинного» зуба боли иррадиируют в висок, ухо, затылок. Появляются боли при накусывании, больной не всегда четко указывает больной зуб. У ряда больных боли усиливаются при приеме горячей пищи и уменьшаются от холодного. При инструментальном исследовании выявляют глубокую кариозную полость, сообщение с полостью зуба не определяется, перкуссия зуба положительная (симптом непостоянен). Температурные раздражители вызывают приступ болей. Электрометрическое исследование выявляет снижение порога возбудимости пульпы. Исход острого гнойного диффузного пульпита: после самопроизвольного вскрытия полости зуба заболевание приобретает хроническое течение, может развиться некроз пульпы с вовлечением в процесс околоверхушечных тканей.

Хронический простой (фиброзный) пульпит. Хронические пульпиты у детей и взрослых встречаются чаще, чем острые. Клиническая картина хронических пульпитов по сравнению с острыми бедна. В частности, хронический фиброзный пульпит характеризуется болевыми приступами при действии различных раздражителей, устранение которых приводит к прекращению болей. Анамнестические данные у ряда больных указывают на приступы более сильных болей в прошлом. При переходе из теплого помещения в холодное возникает приступ ноющих болей.

При объективном исследовании выявляют наличие глубокой кариозной полости, сообщение с полостью зуба определяется не всегда. При вскрытой полости зуба отмечается резкая болезненность пульпы. При электрометрии обнаруживают снижение электровозбудимости пульпы, при термометрии наблюдается болевой приступ от холодного и горячего. Если после устранения раздражителя боли продолжаются в течение 2—3 мин, то можно ставить диагноз пульпита. На рентгенограмме можно выявить деформацию периодонтальной щели.

Хронический пролиферативный пульпит. Заболевание проявляется болевыми ощущениями, возникающими только при травме разросшейся в виде полипа пульпы пищей, и кровотечением из кариозной полости. Диагностика этой формы не представляет трудностей. При исследовании определяется глубокая кариозная полость, выполненная в центре разросшейся тканью пульпы, отмечается болезненность и кровоточивость при зондировании. Электровозбудимость пульпы снижена, к действию температурных раздражителей обычно не прибегают. На рентгенограммах нередко можно обнаружить деформацию перио-донтальной щели. Дифференциальную диагностику проводят с разрастанием ткани периодонта при перфорации дна или стенки полости зуба, врастанием десневого сосочка.

Хронический гангренозный пульпит. Заболевание может протекать бессимптомно, нередко больные жалуются на тяжесть в зубе и чувство распирания. Боли могут возникать при приеме горячей пищи. Хронический гангренозный пульпит может протекать при закрытой и открытой (чаще) полости зуба. Глубокое зондирование после удаления некротизированной коронковой пульпы болезненно, электровозбудимость пульпы существенно снижена. При термометрии иногда выявляют боли от горячего. Рентгенологически хронический гангренозный пульпит нередко проявляется разрежением костной ткани околоверхушечной области.

Обострившийся хронический пульпит. Для заболевания характерны рецидивы самопроизвольных болей на фоне вялого течения. При сенсибилизации пульпы обострение процесса может развиться под влиянием как общих (переохлаждение, инфекция), так и местных (механические, термические и другие факторы) провокационных агентов. Нарастающие к вечеру боли приобретают пульсирующий харктер, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва, появляется болезненная реакция при перкуссии. Обострение протекает при значительном снижении электровозбудимости пульпы и деформации периодон-тальной щели (рентгенологически). Наиболее часто обострения развиваются при закрытых пульпитах, реже они бывают при открытой полости зуба.

Диагностика обострившегося фиброзного, гангренозного, пролиферативного пульпитов при открытой полости зуба несложна. Труднее две первые формы диагностируются при закрытой полости зуба. Основными опорными пунктами в диагностике служат данные анамнеза (повторение приступов болей) и клиники (состояние надпульпового слоя, чувствительность к перкуссии, наличие или отсутствие болей при зондировании), результаты термо- и электрометрии. Возможно, такая точность в диагностике не имеет практического значения, так как обострение хронического пульпита лечат с помощью методов витальной или девитальной экстирпации, когда думать о сохранении жизнеспособности пульпы не приходится.

Выбор метода лечения пульпита. Техника эндодонтиче-ского пульпита будет изложена в X главе, здесь же мы ограничимся лишь краткой характеристикой существующих методов лечения пульпита, направленных на сохранение жизнеспособности пульпы.

Все применяющиеся в настоящее время в стоматологической практике методы можно систематизировать следующим образом:

  • 1) сохранение пульпы — всей или только корневой (метод витальной ампутации);
  • 2) удаление пульпы — методы витальной и девитальной экстирпации.

Мы не привели только метод девитальной ампутации, который у взрослых применяют очень редко; он имеет скорее историческое, чем практическое, значение. Учитывая, что метод девитальной ампутации дает в отдаленные сроки большое количество осложнений (развивается периодонтит), хотя нередко на фоне клинического благополучия, его не следует рекомендовать для применения в практической эндодонтии. Кстати, и сами авторы, еще продолжающие его изучать, считают, что «после девитальной апутации независимо от того, какие пасты используются для обработки культи, последняя теряет жизнеспособность, не в состоянии осуществлять трофику дентина и служить барьером для защиты периодонта».

Предлагаем для выбора метода лечения пульпита использовать табл. 1.

Нозологические формы пульпита и методы их лечения

Мы считаем целесообразным в этом разделе изложить методику превентивного лечения пульпита, а также методы, направленные на полное или частичное сохранение пульпы (витальная ампутация), так как эндодонтическую технику применяют лишь при последнем методе, да и то не в полном объеме.

Профилактическое лечение пульпита. Строго говоря, профилактика начинается с первичной профилактики кариеса, однако обязательное профилактическое лечение должно начинаться при глубоком кариесе. С сожалением следует констатировать, что превентивное лечение пульпита не вошло в широкую стоматологическую практику. Именно это обстоятельство следует считать одной из причин частого обращения к стоматологу больных с воспалением пульпы.

Техника и лечебные препараты. Известно, что при кариесе наружный слой дентина на глубине 0,5—0,75 мм не только инфицирован, но и неполноценно минерализован. Несмотря на то что при глубоком кариесе в пульпе, как правило, имеется вторичный дентин, выполняющий защитную функцию, в ней наблюдается реакция (расширение капилляров периферического слоя, воспалительная инфильтрация, изменения одонтобластов). Выбор лечебных средств обусловлен состоянием дентина и пульпы: препараты должны давать реминерализующий эффект, оказывать антимикробное и противовоспалительное действие. К таким препаратам относятся сочетание окиси цинка с эвгенолом и гидроокись кальция. Очередность и техника их наложения таковы: после формирования полости на дно ее накладывают кальмецин (готовят ex tempore), или цинкоксиэвгеноловую пасту и фосфат-цемент или виыоксол. Нередко при глубоком кариесе мы применяем две лечебные прокладки, покрывая кальцин или кальмецин эвгеноловой пастой, которая к следующему посещению больного хорошо затвердевает (рис. 10). Через 2—3 нед временный пломбировочный материал удаляют и заменяют на постоянную пломбу из амальгамы или другого материала по показаниям.



Превентивное лечение пульпита (схема)

Метод сохранения всей пульпы (биологический метод). Этот метод получил обоснование благодаря новым данным о биологии и ультраструктуре пульпы, ее реактивности и способности противостоять различным факторам (микробы, травмы, токсины и др.), а также появлению новых препаратов с выраженным антимикробным и противовоспалительным действием (антибиотики, кортикостероиды, препараты гиалуроновой кислоты, ферменты). Данные литературы свидетельствуют о возможности излечения пульпита с помощью цинкоксиэвгеноловой пасты, гидроокиси кальция, сочетания антибиотиков с кортикостероидами, фуразолидина, луронита и хонсурида.

Предварительное изучение цитотоксического действия антибиотиков в сочетании со стероидами на культуру клеток показало, что оно зависит от концентрации этих препаратов. Мономицин, стрептомицин, хлорамфеникол и окситетрациклин в количествах 500 и 760 ЕД н сочетании с преднизолоном или гидрокортизоном не вызывали выраженных цитотоксических изменений в культуре клеток по сравнению с контролем. При концентрации 1000 ЕД отмечались несущественные морфологические изменения, применение антибиотиков в дозе 1500 ЕД в сочетании с глюкортикоидами приводило к гибели 75% клеток. Таким образом, для лечения пульпита следует использовать такие пасты, чтобы содержание антибиотиков в лечебной прокладке не превышало 1000 ЕД.

При определении чувствительности микрофлоры воспаленной пульпы к антибиотикам методом индикационных дисков (280 зубов) выявлено, что наиболее часто наблюдалась высокая чувствительность микрофлоры воспаленной пульпы, к мономицину, хлор-амфениколу и стрептомицину, причем самый большой процент случаев — к мономицину (достоверно выше, чем к хлорамфениколу, t=4,38, р<0,001). Эффективность хлорамфеникола и стрептомицина почти одинакова (t=2,41, р>0,01). Наиболее устойчивой микрофлорой воспаленной пульпы оказалась к пенициллину, хлортетрациклину, окси-тетрациклину и тетрациклину (табл. 2).

Чувствительность к антибиотикам

Учитывая приведенные выше результаты исследований, а также тот факт, что глюкокортикоиды угнетают регенерацию пульпы, целесообразно лечение проводить в два этапа: на первом этапе применять кортикостероиды и антибиотики, на втором — гидроокись кальция, стимулирующую дентиногенез. Такой метод лечения применяют при остром частичном серозно-гнойном, простом хроническом фиброзном пульпитах и случайном обнажении пульпы. Методика лечения довольно проста. После обезболивания препарируют кариозную полость, проводят некротомию, полость зуба насильственно не вскрывают (непрямое покрытие пульпы). Перед наложением лечебной пасты полость промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. На дно полости накладывают пасту под искусственный дентин. На втором этапе, через 3—5 дней, лечебную пасту меняют на кальмецин или кальцин-пасту, которую покрывают изолирующей прокладкой, затем накладывают постоянную пломбу.

При неудаче (выявление некроза пульпы или развитие периодонтита) проводят витальную экстирпацию. Если не используют глюкокортикоиды, то пасту, содержащую антибиотики, многие авторы не заменяют препаратами гидроокиси кальция. Полость зуба при остром пульпите некоторые авторы (Л. П. Урбанович) рекомендуют вскрывать (прямое покрытие пульпы). Н. Ф. Данилевский и Л. А. Хоменко (1968) после препарирования полости промывают ее трипсином со стрептомицином на новокаине, оставляют под повязкой 1—2 сут масляный раствор ферментов и стрептомицина. При отсутствии жалоб и наличии жизнеспособной пульпы на 7 дней накладывают пасту с ферментами, стрептомицином, норсульфазолом на гвоздичном масле и зуб пломбируют.

При случайном обнажении пульпы успех предопределяется наложением на вскрытую точку кальмецина, кальцин-пасты либо цинкоксиэвгеноловой пасты, которая изолирует дентин. Постоянную пломбу накладывают через несколько дней. Антибиотики и кортикостероиды в этом случае применять не следует.

Витальная ампутация. Применение этого метода показано при травматическом обнажении пульпы, остром серозно-гнойном очаговом и хроническом фиброзном пульпитах. Одной из серьезных предпосылок к применению витальной ампутации является высокая жизнеспособность корневой пульпы. Вмешательство проводят в асептических условиях. Успех обеспечивает хорошая анестезия. Обычно лечение проводят под проводниковой анестезией с использованием новокаина, тримекаина или лидо-каина с адреналином. Целесообразно проводниковую анестезию сочетать с инфильтрационной и аппликационной (дикаин, 5% пиромекаиновая мазь с коллагеном). При значительной болезненности можно использовать и внутриполостную анестезию (если полость зуба уже вскрыта).

Метод витальной ампутации (схема)

Коронковую пульпу удаляют стерильным обратноконусовидным, колесовидным либо шаровидным бором (рис. 11). Пульпу срезают ниже уровня сужения полости зуба (субтотальная резекция по Лукомскому). Полость зуба и раневую поверхность промывают препаратами нитрофуранового ряда (фурагин, фурацилин, фуразолидон), ферментами, теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Нередко по ходу проведения вмешательства появляется кровотечение, причем иногда весьма существенное, которое останавливают с помощью е-аминокапроновой кислоты, лечебных сывороток, гемостатической губки, фибринной пленки, точечной диатермокоагуляции.

Не следует применять перекись водорода, резорцин, антиформин, трихлоруксусную кислоту, жидкость фосфат-цемента. Что касается выбора лечебных паст, то, как показывает опыт применения данного метода во многих странах, лучшие результаты дает гидроокись кальция (кальцемин, кальцин-паста) в сочетании с цинкоксиэвгеноловой пастой. Поверх паст на 7—10 дней накладывают повязку из дентина, которую при отсутствии жалоб на боли при накусывании и от горячего меняют на постоянную пломбу.

Кроме препаратов с гидроокисью кальция и цинкоксиэв-геноловой пасты, неплохие результаты дает применение коллагеновой губки с олететрином, тетрациклином и хондроитинсульфатом. И. И. Кириленко (1975) показал высокую эффективность (до 95%) разработанной им пасты (0,002 г химопсина, 0,2 г норсульфазола, 0,01 г левомицетина, 2 мл изотонического раствора хлорида натрия и белая глина, которую добавляют до получения консистенции пасты) при витальной ампутации.

Витальная ампутация может быть применена в любом зубе, однако лучшие результаты отмечаются при лечении много-корневых зубов, где более четко выражена анатомическая граница между коронковой и корневой пульпой.

На основании гистологических исследований Л. П. Давыдовой (1965), М. М. Крашенинниковой (1973), Kiinzel (1968), Pritz (1969) и др. установлено, что процессы регенерации пульпы при этом методе протекают по общим законам регенерации ран. Результатом регенерационных процессов является формирование несовершенной дентиноподобной ткани в участке повреждения пульпы. При этом корневая пульпа сохраняется или замещается фиброзной соединительной тканью, реже полностью подвергается метаплазии в дентиноподобную ткань.

Эффективность биологического метода лечения пульпита зависит в основном от правильной диагностики состояния пульпы зуба и точного выполнения лечебных манипуляций, направленных на сохранение жизнеспособности пульпы. Если усилия исследователей будут направлены в основном на совершенствование лечебных методик, то в целом проблема биологического лечения пульпитов не может быть успешно решена, поскольку слабо разработана дифференциальная диагностика отдельных форм пульпитов. Совершенно очевидно, что субъективный процесс оценки объективной диагностической информации при обследовании больного пульпитом представляет существенные трудности для врача и нуждаются в автоматизации. Использовать с этой целью в стоматологии математические методы диагностики впервые предложили А. И. Рыбаков и В. С. Иванов (1973).

Наибольшее распространение в медицинской практике получил диагностический алгоритм, в основу которого положена теорема Байеса об условных вероятностях. Рабочая формула Байеса записывается следующим образом:

где P(D, / S) — апостериорная вероятность заболевания D, при условии наличия у больного данного симптомокомплек-са S; P(D,) — априорная вероятность заболевания D, до обследования больного; Р (S/Di) — вероятность обнаружения данного симптомокомплекса S при наличии у больного заболевания D,.

Расчет по этой формуле несложен, но требует знания распределения частот симптомов при различных состояниях пульпы зуба. Эти сведения, к сожалению, почти полностью отсутствуют в литературе. Обстоятельные данные по этому вопросу в виде таблицы (симптомы — заболевания) удалось обнаружить только в монографии М. Зельтцера и И. Бендера (1971). Приведенные в этой таблице частоты были использованы для вычисления вероятностей Р (S, /Д), корректированные, согласно рекомендациям Н. Бейли (1970), для случаев небольших выборок. Далее величины Р (S,/D,) были логарифмированы, округлены и умножены на -10 и таким образом преобразованы в удобные диагностические коэффициенты (табл. 3).

Диагностические коэффициенты для дифференциальной диагностики пульпитов (градации симптомов и классификация по М. Зельтцеру и И. Беидеру)

Если сделать следующие допущения:



  • 1) априорные вероятности равны;
  • 2) имеющаяся зависимость между симптомами незначительно искажает результаты вычисления апостериорных вероятностей по формуле Байеса, то, суммируя диагностические коэффициенты, согласно симптоматике у конкретного больного, можно сделать заключение I) наиболее вероятном диагнозе или нескольких близких но величине вероятности диагнозах.

Наиболее вероятным будет тот диагноз, у которого наименьшая сумма коэффициента. Предлагаемая дифференциально-диагностическая процедура близка к алгоритму Сано, использованному в диагностике внутричерепных гематом. Приведем пример использования диагностических коэффициентов (табл. 4).

Выбор наиболее вероятного диагноза по наименьшей сумме диагностических коэффициентов

У больной Р. обнаружена глубокая кариозная полость на медиальной поверхности | 3 (IV класс). Жалобы на сильные боли в настоящий момент и в прошлом отсутствуют. Перкуссия безболезненна, зондирование резко болезненно в месте, где видимый репаративный дентин изолирует пульпу от кариозной полости. Реакция на холодную и теплую воду без последствий. Порог электровозбудимости | 3 2 мкА — такой же, как и у интактного 3 |.

Согласно описанной симптоматике, выписываем диагностические коэффициенты из табл. 2 (если диагностическая таблица с коэффициентами размножена на отдельных бланках, то врач просто может подчеркнуть нужные коэффициенты и суммировать их в уме). В результате получаем следующие суммы (табл. 4), из которых наименьшая 18 соответствует диагнозу А2 — транзиторная стадия воспаления пульпы. Таким образом, этот диагноз следует считать наиболее вероятным. Как и следовало ожидать, вероятность полного некроза пульпы Б3 наименьшая (сумма — 39).

Предлагаемый безмашинный способ дифференциальной диагностики пульпитов прост, доступен и полезен даже в том случае, если его результат не совпадает с окончательным диагнозом врача. Сопоставление «объективной» и «субъективной» оценок диагностической информации будет способствовать совершествованию, с одной стороны, автоматической процедуры дифференциальной диагностики, с другой, диагностического искусства врача.

Приводим прописи некоторых паст, которые применяют при лечении пульпита биологическим методом.