Вы здесь

Классификация, клиника и диагностика периодонтита

Различные клинические проявления и неодинаковая патоморфологическая сущность околоверхушечных заболеваний обусловили необходимость их систематизации. Ранние классификации этих заболеваний, относящиеся к середине прошлого века (Юнг, Аркеви), основывались на отдельных признаках. Эти классификации включали десятки форм периодонтита.

Если исключить классификации, объединяющие верхушечный периодонтит и краевой (маргинальный) — типичное заболевание пародонта, не имеющее отношения к эндодонтии, то можно считать, что современные классификационные схемы околоверхушечных заболеваний имеют больше сходства, чем расхождений. Различия касаются деталей, а не основного.

В нашей стране наибольшее распространение получила классификация И. Г. Лукомского (1936), предусматривающая выделение острого (серозный и гнойный) и хронического (фиброзный, гранулирующий и гранулематозный) верхушечного периодонтитов, а также хронического обострившегося. Зарубежные аналоги этой классификации отличаются большим количеством хронических форм за счет выделения оссифицирующего периодонтита, эпителиальной гранулемы и радику-лярной кисты. Следует заметить, что оссифицирующие формы и кистогранулема всецело укладываются в рамки представлений о хроническом верхушечном гранулематозном периодонтите.



В некоторых классификациях хроническому гранулирующему верхушечному периодонтиту противопоставляют хронический гнойный или хронический абсцедирующий верхушечный периодонтит. При этом ссылаются на выделение гноя из свищевых ходов, что, как известно, подчеркивает И. Г. Лукомский как признак гранулирующей формы хронического верхушечного периодонтита.

Международная классификация болезней (МКБ, 1980) предусматривает выделение следующих форм:

  • 1.4.    Острый периапикальный периодонтит пульпарного происхождения.
  • 1.5.    Периапикальный абсцесс без полости, зубной абсцесс, дентоаль-веолярный абсцесс.
  • 1.6.    Хронический апикальный периодонтит, апикальная или периапикальная гранулема.
  • 1.7.    Периапикальный абсцесс с полостью.
  • 1.8.    Корневая киста.

Многолетняя практика советских стоматологов подтвердила правильность классификации И. Г. Лукомского. Эта классификация, в которую включена корневая киста как самостоятельная разновидность околоверхушечного заболевания, имеет следующий вид:

  • I.    Острые формы.
    • Острый серозный верхушечный периодонтит.
    • Острый гнойный верхушечный периодонтит.
  • II.    Хронические формы.
    • Хронический верхушечный фиброзный периодонтит.
    • Хронический верхушечный гранулирующий периодонтит.
    • Хронический верхушечный гранулематозный периодонтит.
    • Обострившийся хронический верхушечный периодонтит.
    • Корневая киста.

Разумеется, при диагнозе «обострившийся хронический верхушечный периодонтит» должна быть указана и его форма. В типичных случаях, когда развитие верхушечного периодонтита связано с предшествующим воспалением или некрозом пульпы, формулировка диагноза не требует каких-либо пояснений. В тех же случаях, когда развитие верхушечного периодонтита обусловлено травмой, интоксикацией сильнодействующими медикаментами и т. п., это должно быть отражено в диагнозе (травматический, токсический и т. п.).

Клиническая картина верхушечного периодонтита весьма разнообразна. Она зависит как от клинико-анатомической формы заболевания и общего состояния организма, так и от присоединяющихся осложнений. В различные фазы патологического процесса симптоматика заболевания изменяется. Проявления основного симгггомокомплекса в значительной степени определяются распространенностью воспалительных изменений и выраженностью экссудативных явлений.

Острые формы верхушечного периодонтита. Основной синдром острых форм верхушечного периодонтита — постоянные, локализованные боли. Характер болей, их выраженность, равно как и другие признаки тяжелого течения заболевания, имеющие местные и общие проявления, зависят от накапливания близ верхушки корня экссудата — серозного или гнойного.

При остром серозном верхушечном периодонтите микроскопически выявляется выраженная воспалительная гиперемия, инфильтрация полиморфно ядерными лейкоцитами, обычно рассеянная. Местами видны очаги скопления гистиоцитов и лимфоцитов. В прилегающих костномозговых полостях определяется расширение сосудов.

При остром гнойном верхушечном периодонтите периодонт отечен, видны отдельные кровоизлияния, верхушка корня обнажена, со следами гноя. Под микроскопом видно, что ткань периодонта пропитана экссудатом, ее волокна разрыхлены. Усиленная эмиграция лейкоцитов приводит к формированию периваскулярных инфильтратов. В дальнейшем диффузный лейкоцитарный инфильтрат пронизывает всю ткань периодонта. Образуются небольшие абсцессы, которые сливаются между собой. Возникает гнойный очаг, в центре которого находится бесструктурная масса. В прилегающей к периодонту костной ткани выявляются признаки рассасывания, а в костномозговой ткани — гиперемия и инфильтрация. Поверхностно резорбированным может быть и цемент корня. Относительно быстрая резорбция костной ткани лунки зуба обусловливает выход гнойного экссудата под надкостницу. Некоторые стоматологи острый гнойный верхушечный периодонтит расценивают как начальную стадию остеомиелита челюсти.

Острый серозный верхушечный периодонтит. При остром серозном верхушечном периодонтите больной жалуется на сильные локализованные боли разной интенсивности, усиливающиеся при накусывании и прикосновении к зубу. Больной всегда точно определяет пораженный зуб и нередко указывает на его подвижность.

При обследовании больного признаков асимметрии лица не наблюдается, открывание рта свободное. Цвет пораженного зуба обычно изменен, в нем обнаруживается кариозная полость, которая, как правило, сообщается с полостью зуба. Зондирование стенок и дна полости, а также устьев корневых каналов не вызывает боли. Патологическая подвижность зуба обычно не обнаруживается. Перкуссия зуба, а также пальпация десны в области корня пораженного зуба болезненны. Десна и переходная складка могут быть гипе-ремированными, отечными. Регионарные лимфатические узлы без изменений или несколько увеличены, при пальпации безболезненны. Рентгенография не выявляет изменений в околоверхушечных тканях. Температура тела нормальная, общее состояние организма не нарушено.

Если острый серозный периодонтит представляет собой реакцию на воспалительный процесс в пульпе либо связан с ее лечением, то при благоприятных условиях он может купироваться. Процесс может не получить дальнейшего развития, если он вызван травмой относительно небольшой силы. Нередко острый серозный периодонтит переходит в острый гнойный.

Острый гнойный верхушечный периодонтит. При остром гнойном верхушечном периодонтите появляются постоянные усиливающиеся боли пульсирующего характера, боли от малейшего прикосновения к зубу. Боли могут распространяться на всю половину лица. Возникают головная боль и общая слабость, нарушается сон, температура тела часто повышается.

Лицо больного асимметрично вследствие отека. Раскрывание рта может быть ограничено. Состояние пораженного зуба, как при серозном периодонте. Зуб патологически подвижен, перкуссия резко болезненна. Десна в области пораженного и смежных зубов отечна и гиперемирована. Ее пальпация усиливает болезненность. Подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации, но подвижны.

В тяжелых случаях наблюдаются выраженная общая реакция, лихорадочное состояние, интоксикация, иногда ослабление сердечной деятельности, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ. Описанные явления нарастают по мере накопления гнойного экссудата в области верхушки корня. На этом этапе развития гнойного верхушечного периодонтита больной нуждается в неотложной помощи, при отсутствии которой экссудат «ищет выхода» из замкнутой околоверхушечной области. Мучительный для больного процесс может продолжаться в течение нескольких дней.

Это стадия наибольшого напряжения, когда все признаки заболевания достигают своего апогея. Как только гнойный экссудат находит себе выход, обычно через кость под надкостницу (другие пути оттока гнойного экссудата в клинической практике наблюдаются редко), выраженность симптомов стихает. Болевой синдром ослабевает. Иногда больные перестают жаловаться на ранее болевший зуб, температура тела снижается, даже нормализуется. В этой стадии верхушечного периодонтита даже перкуссия может оказаться безболезненной. Пальпация при этом всегда болезненна и обнаруживает поднадкостничный либо поддесневой абсцесс. Состояние больного значительно улучшается.

В дальнейшем течение заболевания определяется тем, на какой участок челюсти или околочелюстной области распространяется гнойный экссудат. Локализация поднадкост-ничного абсцесса зависит от анатомо-топографических особенностей пораженного участка альвеолярной кости и прежде всего пораженного зуба. При поражении центральных резцов и клыков абсцесс обычно образуется с губной стороны, а верхних боковых резцов и небных корней моляров — с небной. Следует иметь в виду возможность развития при остром гнойном верхушечном периодонтите абсцесса мягких тканей лица или дна полости рта. Как правило, исходом острого гнойного верхушечного периодонтита является развитие очага хронического воспаления.

Хронические формы верхушечного периодонтита. В клинической практике хронические формы верхушечного периодонтита встречаются наиболее часто, так как хронический верхушечный периодонтит — это своеобразный итог прогрес-сирования кариеса зуба. В немалой степени развитие хронических форм верхушечного периодонтита обусловлено несовершенством существующих методов лечения пульпита.

Хронические формы верхушечного периодонтита характеризуются весьма скудной симптоматикой, что связано с преобладанием при этих формах заболевания продуктивных (пролиферативных) явлений и слабовыраженной экссудацией. Зубы с хроническими формами верхушечного периодонтита рассматриваются как очаги бактериальной, чаще стрептококковой, сенсибилизации организма.

Хронический фиброзный верхушечный периодонтит. Заболевание обычно не вызывает жалоб больного. Отмечают изменение цвета коронки зуба, выпадение пломбы и редко неприятные ощущения при пережевывании жесткой пищи. Иногда больные обращаются к врачу с обострением воспалительного процесса, в частности при закупорке полости зуба пищей. Из анамнеза выясняется, что зуб прежде болел либо подвергался лечению. При обследовании обнаруживают зуб с некротизированной пульпой. Зондирование устьев корневых каналов безболезненно, часто выявляют корневую пломбу. Перкуссия по зубу, как правило, безболезненна. Слизистая оболочка десны без изменений. Рентгенография определяет расширение периодонтальной щели близ верхушки корня, нередко выявляется корневая пломба. При этой форме верхушечный периодонт утолщен и представлен грубоволокнистой тканью, бедной соединительнотканными клетками. Характерная для периодонта ориентация волокон нарушена. Местами определяются явления рассеянной мелкоклеточной инфильтрации. Встречаются и небольшие очаги лейкоцитарной инфильтрации. Редко обнаруживаются очаги резорбции цемента, более часто — участки рассасывания костной ткани лунки, которые заполнены волокнистой тканью. По сути эта форма верхушечного периодонтита представляет собой не столько болезнь, сколько исход лечения пульпита либо других острых и хронических форм верхушечного периодонтита. Описанные морфологические изменения позволяют объяснить «бессимптомность» клинического течения фиброзной формы хронического верхушечного периодонтита.

При хорошо запломбированных корневых каналах эндо-канальное лечение не требуется. Обычно зубы с хроническим фиброзным верхушечным периодонтитом, корневые каналы которых проходимы, поддаются лечению.

Хронический гранулирующий верхушечный периодонтит. Больные жалуются на периодические боли или неприятные ощущения в области пораженного зуба. Нередко отмечаются неприятные ощущения в области зуба, «зуб не такой, как другие». Из анамнеза выясняется, что зуб болит в течение относительно длительного времени. В прошлом были приступообразные боли, зуб реагировал на перепады температуры и т. д. В последнее время периодически зуб становится выше других, затем припухает десна. У некоторых больных на первый план выступает образование свища на десне или коже лица. Часто больные указывают на лечение зуба в прошлом.

Объективно: цвет зуба изменен, обычно в нем глубокая полость. Зуб и его антагонист покрыты налетом или зубным камнем. Часто отмечается характерный запах распада. Зондирование устьев корневых каналов безболезненно. В отдельных случаях продвижение корневой иглы или пульпэкстрак-тора в верхушечную часть корня зуба может вызвать болезненность и кровоточивость. Это может отмечаться в случаях заполнения верхушечной части корня зуба грануляционной тканью. Перкуссия нерезко болезненна либо вызывает неприятное ощущение. Десна в области корня зуба отечна, иногда гиперемирована. Отмечается синдром вазопареза по Лукомскому: после надавливания на десну головкой штопфера в десне остается углубление, окруженное участком анемии, которая быстро сменяется ярко-красной окраской.

На десне может быть свищевой ход либо нежные рубцы — следы свищей, в отдельных случаях — свищ на коже лица вблизи пораженного зуба. Вокруг свища нередко наблюдаются разрастания грануляционной ткани. При надавливании на десну вблизи свища появляется капля гноя. Лимфатические узлы не прощупываются. При рентгенографии обнаруживают разрежение околоверхушечных тканей без четких контуров. При проходимости корневых каналов зуб излечим эндоканальным путем. Оставленный без лечения гранулирующий периодонтит часто обостряется; при благоприятных условиях очаг у верхушки корня превращается в рубцовую ткань.

Морфологически заболевание характеризуется замещением плотной волокнистой ткани периодонта грануляционной, в которой преобладают клеточные элементы — фибро-бласты, гистиоциты и лейкоциты, нередко с признаками жирового перерождения. Всегда выражена деструкция компактного слоя альвеолы. Как правило, резорбирован цемент и даже дентин верхушечной части корня. В разные периоды развития процесса в грануляционной ткани изменяется соотношение лейкоцитов и соединительнотканных клеток. При обострениях преобладают лейкоциты (нейтрофильные), резорбируется костная ткань и процесс распространяется на костномозговую ткань лунки, а затем — на надкостницу и примыкающие к ней мягкие ткани. Таков типичный путь образования свищевого хода, открывающегося на слизистой оболочке десны либо на коже.

Наряду с альтернативными явлениями, приводящими к деструкции твердых и мягких тканей пародонта, происходят и восстановительные процессы в виде фибротизации грануляционной ткани, новообразования цемента корня зуба и костной ткани. Если процесс не обостряется, то грануляционная ткань относительно богата волокнами, фибробластами и другими соединительнотканными клетками. Длительное течение хронического гранулирующего периодонтита приводит к развитию грануляционной ткани, одни участки которой превращаются в рубцовую ткань, а другие инфильтрируются клеточными элементами.



Хронический гранулематозный верхушечный периодонтит. Больные предъявляют жалобы на появляющиеся время от времени нерезко выраженные боли в области пораженного зуба и затрудненное пережевывание пищи. Иногда больные обращают внимание на выпячивание в области корня зуба. В анамнезе отмечаются боли, которые прошли самостоятельно либо после лечения. Цвет зуба изменен, в нем большая полость. Нередко зуб покрыт мягким налетом либо зубным камнем. Зондирование корневых каналов безболезненно. Корневая пульпа некротизирована, нередко выявляется зловонный гнойный экссудат. Перкуссия безболезненна, но может вызывать неприятное ощущение. При перкуссии отмечается «дрожание корня», ошущаемое пальцем у верхушки корня. Десна обычно не изменена, иногда слегка отечна. В отдельных случаях обнаруживается свищевой ход. Лимфотические узлы обычно не прощупываются. На рентгенограмме дефект костной ткани округлой формы с четко ограниченными контурами.

Гранулематозный верхушечный периодонтит может обостряться. При проходимости корневых каналов процесс излечим эндоканальным путем. Если хронический гранулематозный верхушечный периодонтит не лечить, то может развиться корневая киста.

Морфологически гранулема представляет собой очаг грануляционной ткани различной степени зрелости, ограниченный плотной соединительнотканной оболочкой. Гранулема имеет округлую или овальную форму и тесно связана с верхушкой корня.

Микроскопически обнаруживается грануляционная ткань, пронизанная множеством капилляров, богатая плазматическими клетками, гистиоцитами, а также полиморфноядерными лейкоцитами и лимфоцитами. При нагноении клеточный состав гранулемы изменяется за счет преобладания лейкоцитов.

Оболочка гранулемы представлена плотной соединительной тканью, волокна которой расположены концентрически и образуют плотную капсулу. Длительное течение хронического гррнулематозного периодонтита без обострений может закончиться рубцеванием гранулемы. В свою очередь частые обострения хронического гранулематозного периодонтита приводят к аутолизу и образованию в центре гранулемы щелевидных полостей, имеющих тенденцию к слиянию. Эти полости, выстланные эпителием, прогрессивно увеличиваются в размерах. Такие гранулемы называют эпителиальными, или кистогранулемами. Развитие процесса в течение ряда лет может привести к образованию корневой кисты.

Корневая киста. Обычно больные жалоб не предъявляют. Отмечаемые неприятные ощущения и затруднения при пережевывании пищи связаны с пораженным зубом Лишь при развитии сист относительно больших размеров могут быть жалобы на выпячивание кости в области пере ходной складки, реже с небной стороны, а также на чувство парестезии половины нижней губы.

Объективно: цвет зуба изменен, коронка его в той или иной степени разрушена. Зондирование корневого канала безболезненно, обнаруживается распад пульпы, после удаления которого может выделяться жидкость желтоватого двета. Перкуссия безболезненная, иногда вызывает неприятные ощущения. Электрометрия подтверждает некроз пульпы тораженного зуба и может обнаружить понижение чувствительности к электрическому току смежных интактных убов. Пальпация может выявить симптом «пергаментного хруста». На рентгенограмме округлое или овальное четко отграниченное полое образование, в которое погружены корни зубов, расположенные веерообразно.

Корневая киста может нагноиться. При этом клиническая картина напоминает типичные черты острого или обострившегося верхушечного периодонтита. В таких случаях на рентгенограмме нарушаются четкие контуры кисты. При проходимых корневых каналах и хорошей сопротивляемости организма корневые кисты излечимы эндоканальным путем. При неблагоприятных условиях она подлежит оперативному лечению.

Киста развивается медленно. Однако оставленная без лечения в течение ряда лет она разрастается и может распространиться на гайморову полость, сдавливать нижнечелюстной нерв. Развивающаяся корневая киста нижней челюсти может привести к ее патологическому перелому.

Морфологически корневая киста представляет собою однокамерное образование с жидким содержимым. Оболочка кисты состоит из двух довольно четко разграничивающихся слоев — эпителиального, обращенного к просвету полости, и соединительнотканного, окружающего кисту снаружи. Выделяют третий слой в виде рыхлой соединительной ткани между эпителиальным и соединительнотканным. Высказывается также мнение, что промежуточный слой наблюдается только при воспалении.

Эпителиальный слой представляет собою многослойный плоский эпителий, состоящий из 4—12 слоев клеток. Обычно этот эпителий не ороговевает. Эпителиальная оболочка в той или иной степени инфильтрирована полиморфно-ядерными лейкоцитами и лимфоидными клетками, Такая инфильтрация нередко пронизывает все слои кистозной оболочки, вследствие чего она утолщается.

Соединительнотканная оболочка кисты состоит главным образом из коллагеновых волокон, расположенных концентрически. Полость кисты наполнена прозрачной жидкостью, содержащей кристаллы холестерина. При нагноении эта жидкость мутнеет и становится гнойной. Процесс нагноения сопровождается повреждением кистозной оболочки и резорбцией костного ложа кисты.

Обострившийся хронический верхушечный периодонтит. Клинически заболевание проявляется так же, как соответствующая по характеру экссудата — серозного или гнойного — форма острого верхушечного периодонтита. Однако анамнестические данные свидетельствуют о длительно проявляющихся признаках, характерных для хронического гранулирующего либо гранулематозного верхушечного периодонтита. Нередко больные указывают, что подобные явления (обострения) уже наблюдались. Рентгенографически у верхушки корня обнаруживаются изменения, типичные для той или иной формы хронического верхушечного периодонтита.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Обычно диагностика околоверхушечных заболеваний не вызывает серьезных затруднений. В типичных случаях выявляют зуб с потемневшей коронкой, в которой обнаруживают большую и глубокую полость, нередко с пломбой. Иногда зуб покрыт искусственной коронкой. В полости зуба признаки некроза пульпы, нередко с характерным запахом распада. Отмечаются изменения цвета либо рельефа слизистой оболочки десны в области верхушки корня. Анамнез позволяет проследить поражение зуба, предшествовавшее некрозу пульпы, и развитие процесса в околоверхушечных тканях.

Для острых форм характерны самопроизвольные, постоянные, локализованные боли. Зуб может быть патологически подвижным. Прикосновение к нему усиливает боли. Перкуссия резко болезненна. Пальпация вдоль переходной складки также болезненна. В просвете корневого канала может обнаруживаться экссудат. Слизистая оболочка десны гиперемирована, отечна, иногда инфильтрирована. Возможны образование поднакостничного абсцесса, отек мягких тканей лица. Лимфатические узлы могут быть увеличенными. В крови лейкоцитоз, сдвиг формулы вправо, увеличение СОЭ. Отмечаются общие явления в виде повышения температуры тела, головной боли, общей слабости, беспокойства, иногда чувства ломоты в суставах и мышцах и ослабления сердечной деятельное! и При рентгенографии не обнаруживают изменений в околоверхушечных тканях. Впрочем, некоторые авторы считают, что и при острых формах на рентгенограмме у верхушки корня может отмечаться расширение периодонтальной щели за счет скопления экссудата.

Для хронических форм, протекающих со скудной симптоматикой, характерны неприятные ощущения или нерезко выраженные болевые ощущения при перкуссии и нередко своеобразный перкуторный звук («звук треснувшего горшка»), При пальпации верхушкки корня можно обнаружить костный выступ или узуру. Наблюдаются изменения десны в виде застойного отека, вазопареза, свищевых ходов и нежных рубцов. Свищевые ходы могут быть на коже лица. Могут прощупываться подчелюстные лимфатические узлы. При ренгенографии выявляют в различной степени выраженную ограниченную либо не имеющую четких границ резорбцию околоверхушечных тканей. Общие явления в неосложненных случаях обычно не выражены. При лабораторном исследовании обнаруживают признаки ослабленной сопротивляемости организма и стрептококковой сенсибилизации.

Острый серозный верхушечный периодонтит дифференцируют от острого диффузного (серозного или гнойного) пульпита, острого гнойного верхушечного периодонтита, а также обострившегося хронического верхушечного периодонтита.

Острый диффузный пульпит отличается прежде всего характером болей — приступообразных, с короткими интермиссиями, нарастающих, иррадиирующих. Эти боли весьма чувствительны к перепадам температуры. Зондирование дна кариозной полости резко болезненно. При электрометрии устанавливают, что пульпа зуба в той или иной мере сохранена. Пальпация области переходной складки обычно безболезненна.

При остром гнойном верхушечном периодонтите отмечаются пульсирующие боли. При этой форме периодонтита пораженный зуб, как правило, патологически подвижен. Перкуссия, как и при серозной форме, крайне болезненна. Однако после выхода экссудата из периодонтальной щели перкуссия может быть безболезненной либо слабо болезненной. В этот период особенно болезненной оказывается пальпация переходной складки, нередко выявляющая флюктуацию. Слизистая оболочка десны гиперемирована и инфильтрирована.

Лицо больного асимметрично за счет коллатерального отека. Может наблюдаться острое септическое состояние с характерными для него головной болью, потливостью, угнетенностью, ослаблением сердечной деятельности и др. Некоторые специалисты высказывают сомнения в возможности дифференциации острой серозной и гнойной форм верхушечного периодонтита. Многие считают, что о гнойном периодонтите можно говорить лишь в тех случаях, когда в просвете корневого канала, в периодонте, под надкостницей, либо под десной обнаруживается гнойный экссудат. Обострившийся хронический верхушечный периодонтит клинически проявляется так же, как и острый периодонтит, однако отличается тем, что при нем рентгенографически обнаруживаются отчетливые признаки хронического гранулирующего или гранулематозного (редко фиброзного) верхушечного периодонтита.

Острый гнойный верхушечный периодонтит дифференцируют также от острого одонтогенного остеомиелита челюсти, хронического обострившегося (гнойного) верхушечного периодонтита и нагноившейся кисты. Острый одонто-генный остеомиелит челюсти характеризуется резко выраженными общими явлениями (температура тела до 39—40 °С), которые нередко предшествуют развитию местных изменений. При этом надкостница вовлекается в процесс не только с одной, например вестибулярной, стороны, как при гнойном периодонтите, а с обеих сторон. На перкуссию реагируют не только пораженный, но и смежные с ним зубы. Остеомиелит довольно часто осложняется околочелюстной флегмоной.



Обострившийся хронический верхушечный периодонтит (гнойный), по клиническому течению похожий на острый гнойный верхушечный периодонтит, отличается тем, что при нем на рентгенограмме всегда обнаруживают характерные черты хронического верхушечного гранулематозного либо гранулирующего периодонтита. Кроме того, при обострившемся периодонтите фаза наибольшей выраженности симптомов острого гнойного воспаления относительно кратковременна, так как образовавшийся при хроническом процессе костный дефект обусловливает сравнительный легкий «выход» гнойного экссудата под надкостницу.

Нагноившаяся киста в стадии обострения по своим проявлениям весьма напоминает острый одонтогенный остеомиелит челюсти. Ухудшается общее состояние больного, появляются отек и инфильтрация мягких тканей лица, выходящие за пределы очага воспаления. На перкуссию болезненно реагирует не один зуб, а ряд зубов, которые становятся патологически подвижными. На рентгенограмме утрачивается четкость контуров кисты, ее границы становятся как бы смазанными, может изменяться типичная для кист челюстей сферическая форма, по краям кисты определяются признаки деструкции костной ткани.

Дифференциальная диагностика хронических форм верхушечного периодонтита основывается главным образом на рентгенографической картине. По клиническим признакам (свищевые ходы, рубцовые изменения на десне и др.) удается выделить лишь хронический гранулирующий верхушечный периодонтит. При этой форме периодонтита в отдельных случаях, когда продвижение корневой иглы или пульпэкстрактора в верхушечную часть корня зуба вызывает болезненность, а иногда и кровоточивость, возникает необходимость исключить воспаление корневой пульпы. Это может наблюдаться при заполнении верхушечной части корня зуба грануляционной тканью, которую можно отличить от пульпы с помощью электрометрии и путем воздействия Холодовым раздражителем.

Гранулематозный верхушечный периодонтит, в частности при образовании гранулемы больших размеров (кисто-гранулемы), приходится дифференцировать от радикулярной кисты. При этом ориентиром могут служить выпячивание костной стенки челюсти, «пергаментный хруст» и рентгенологическая картина, которая обнаруживает лишенный структуры участок кости с четко очерченными сферическими контурами. Определенную ясность может внести и характерное для корневых кист веерообразное расхождение корней зубов.

При дифференциальной диагностике корневой кисты, кроме гранулематозного верхушечного периодонтита, следует исключить также фолликулярную кисту и кистозную адамантиному. Фолликулярная киста не связана с поражением верхушечной части корня зуба и, как правило, локализуется не в альвеолярном отростке, а в теле челюсти. Фолликулярная киста содержит интактный зуб либо его коронку. Адамантинома имеет многокамерное строение и ее происхождение не связано с пораженным зубом.

Принципы лечения. При лечении верхушечного периодонтита необходимо купировать воспалительный процесс в околоверхушечных тканях и не допустить его распространения, добиться восстановления костной ткани в очаге деструкции, обеспечить восстановление функции периодонта (зуба) и исключить возможность инфекционно-токсического и аллергического воздействия на организм. Нередко в первую очередь приходится устранять болевой синдром.

Перечисленные требования выполнимы только при эндоканальном лечении верхушечного периодонтита. Применение других известных методов лечения — ампутации корня (удаление), гемисекции, резекции верхушки корня, короно-радикулярной сепарации, реплантации, нежелательно, так как они травматичны и в состоянии обеспечить выполнение лишь некоторых требований, выдвигаемых при лечении околоверхушечных заболеваний. В силу этого известные методы лечения верхушечного периодонтита, кроме эндоканального, следует рассматривать, как альтернативные, т. е. применимые в тех случаях, когда эндоканальное лечение неосуществимо либо не достигает цели.