Вы здесь

Каналозаполняющие средства, применяемые при лечении периодонтитов

ПЛОМБИРОВАНИЕ КАНАЛОВ

Результаты лечения периодонтитов в значительной степени зависят от вида и качества корневой пломбы. Пломбирование корневого канала представляет собой важный этап эндодонтической терапии. Через канальную пломбу осуществляется физическое, механическое и медикаментозное воздействие. При лечении периодонтитов, развившихся как осложнение гангрены пульпы, пломбированием канала прежде всего преследуется цель создания барьера между наружной и внутренней средой организма.

Особенности морфологии пульповой камеры не позволяют полностью обеспечить удаление подвергшихся распаду органических веществ, а также достигнуть состояния стойкой стерильности канала. В связи с этим герметическая обтурация канала представляет собой единственное средство блокады и обезвреживания токсических продуктов распада и микроорганизмов в канале, апикальной дельте и дентинных канальцах.

При лечении периодонтитов каналозаполняющее средство неизбежно вступает в контакт с периодонтом. Следовательно, оно должно представлять собой биологически нейтральное вещество и не оказывать раздражающего действия на ткани. Канальная пломба призвана предохранять периодонт от внешних раздражений. В связи с наличием в периапикальных тканях воспалительного процесса она должна играть роль своеобразной лечебной повязки, оказывающей медикаментозное влияние на воспаление и тем самым стимулирующей процессы регенерации. Эта роль канальной пломбы может быть реализована прежде всего при условии ее введения в корневой канал и полного, плотного его заполнения до самого периодонта. Лишь в таком случае создается возможность биологического воздействия на микроорганизмы и периапикальные ткани.

Несмотря на различия физических, химических и биологических свойств, присущих каналозаполняющим средствам, все они должны непременно обладать пластичностью во время пломбирования по крайней мере в течение 3 мин, а затем затвердевать.

В настоящее время твердые штифтовые пломбы уже не применяются самостоятельно, поскольку в связи с различиями между формой их сечения и конфигурацией канала не может быть обеспечена плотная обтурация (рис. 42). После обтурации канала каналозаполняющим средством ставят предварительно подогнанный серебряный или гуттаперчевый штифт с целью достижения более плотного пломбирования. При этом паста нередко проникает также в боковые каналы (рис. 43) и отверстия дентинных канальцев. Введение штифта способствует вытеснению канальной пломбы в периапикальные ткани через foramen apicale.

Поперечный распил корня с находящимся в нем штифтом. Рентгенограмма в области б|, показывающая пломбирование бокового канала (по А. Кодуковой)

Мнение это разделяется целым рядом авторов. При использовании некоторых пломбировочных материалов (цемент) гуттаперчевые штифты облегчают (при необходимости) удаление пломбы (Гуттаперчевые штифты, как правило, не применяются с фосфат-цементом из-за быстрого его затвердевания.). В целях предотвращения выталкивания штифта за пределы foramen apicale, что приводит к раздражению и даже повреждению периапикальных тканей, рекомендуется производить предварительную подгонку штифтов и вводить их лишь на 3/4 глубины канала.

Другие авторы, однако, отрицают необходимость применения штифтов. Они основываются на том, что штифты не повышают плотности и непроницаемости обтурации в связи с созданием дополнительной щели между штифтом и пломбировочным материалом и слабой адгезией между пломбой и гладкой поверхностью штифта. Кроме того, при искривленных каналах, например, пломбировочный материал оттесняется от дентинной стенки, в которую непосредственно упирается штифт, вследствие чего нарушается изолирующая функция. Выталкивание штифтов в периапекс приводит к травматическим повреждениям периодонта.

Дальнейшие экспериментальные и клинические исследования позволят детально выяснить роль и значение штифтов при различных видах пломбирования каналов, а также соответствующие показания (Штифты используются только для повышения герметизма пломбирования корневого канала.).

Обычно для пломбирования корневого канала используется лишь одно лечебное средство. Существуют, однако, методики так называемого двухэтапного пломбирования корневого канала при лечении периодонтитов, при которых в периапикальные ткани прежде всего вытесняется активно действующая канальная пломба, призванная оказывать воздействие на воспалительный процесс н стимулирование регенерации. Такая пломба не способна плотно обтурировать канал, поэтому спустя определенное время центральный канал очищают и вторично пломбируют материалом, обеспечивающим его герметическую обтурацию. Несмотря на хорошие результаты, достигнутые некоторыми авторами с помощью этого метода, мы считаем, что он очень сложен для практического применения и не оправдывает ряда теоретических положений, поскольку не обеспечивается возможность контроля и полного удаления резорбирующейся пасты из апикальной дельты, а также герметическая реобтурадия канала. Следовательно, опасность реинфицирования остается. С другой стороны, существует возможность вытеснения отвердевающей пломбы за пределы апекса, где она не подвергается резорбции и раздражает окружающие ткани, нарушая процесс регенерации. Фактически метод двухэтапного пломбирования корневого канала обнаруживает существенные недостатки как способ обтурации канала мягкими пастами и нерезорбирующимися пломбами.

При пломбировании корневого канала в ходе лечения периодонтитов очень важно определить границы обтурации — следует ли заполнять канал точно до границы между цементом и дентином, заполнять его не полностью, не доходя до foramen apicale, или полностью — с вытеснением пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.

Экспериментальные работы J. Kuttler (1961), S. Seltzer (1971) и др. убедительно показали, что сотурация до уровня цементодентинной границы является наиболее благоприятной, поскольку это обеспечивает закрытие отверстия фиброзной рубцовой тканью, которая образуется за счет метаплазии разрастающейся на границе грануляционной ткани. Недостаточное заполнение корневого канала ведет к созданию закрытого пустого пространства в апикальной части канала между пломбой и периапикальными тканями. Имеющаяся здесь инфекция и токсические продукты протеолитического распада поддерживают активность периапикального очага, и терапия остается, таким образом, безуспешной. Вот почему многие авторы придерживаются точки зрения, что канальная пломба, призванная подавлять инфекцию и выполнять роль активно действующего лечебного фактора по отношению к воспалительному процессу в периодонте, должна выводиться за пределы отверстия. Это, однако, создает проблему, связанную с реакцией организма на присутствие чужеродного тела и возможностями регенерации. Исследования В. С. Иванова (1969) показывают, что при выведении цемента осложнения возникают в 31 % случаев. Г. Д. Овруцкий (1966) в 66—100 % случаев наблюдал обострения при выведении цебанита в периапекс и лишь в 1,7— 5,5 % — при обтурации точно на уровне апекса, Л. Ф. Оборин (1962) отметил в 78,1 % случаев положительный результат лечения при пломбировании канала до апекса, а при вытеснении пломбы — в 61,3%. J. Bender и др. (1964) при обтурации до апекса получали хорошие лечебные результаты в 87,4 % случаев, а при выведении пломбы — в 69%. Об ухудшении результатов при вытеснении пломбы сообщают также М. А. Билдю-кевич (1958), И. Б. Беляев (1974) и др.

Рентгенограммы, отражающие динамику оздоровительного процесса при пломбировании канала фосфат-цементом до верхушки (по А. Кодуковой)

Большинство современных авторов считают, что корневой канал при лечении периодонтитов следует заполнять точно до уровня апекса или не доходя до отверстия на 0,5—2 мм.



А. Кодукова (1966) при лечении хронических периодонтитов и пломбировании каналов фосфат-цемент-тимолом или плецитом также получала лучший оздоровительный эффект при заполнении канала до апекса (рис. 44 и прил. 8). Исследования охватывали 362 случая хронических периодонтитов, леченных и контролированных на протяжении 5 лет после лечения. В 204 из них для канальной пломбы использовался фосфат-цемент-тимол, а в 158 — плецит. Результаты обрабатывались статистически с помощью Т-критерия.

Рентгенограммы, отражающие оздоровительный процесс после бакелитизации, пломбирования канала фосфат-цемент-тимолом и стимуляции УВЧ (по А. Кодуковой)

При лечении методом бакелитизации и пломбировании цементом до апекса оздоровительный эффект наблю дался в 83,2 % случаев, тогда как при выведении пломбы — в 71,87%. При комплексном лечении с применением бакелитизации и физиотерапевтической стимуляции регенеративных процессов пародонтально также отмечено выздоровление при цементировании до апекса в 97,50 % случаев, а при выведении цемента в периапекс — в 78,57 %. Такая закономерность установлена и при использовании плецита в качестве пломбировочного материала. После лечения методом бакелитизации и пломбирования канала до апекса оздоровительный процесс наблюдался в 83,2 % случаев и при выведении пломбы — в 76,7%. После лечения по методу гидроксильного ионофореза и пломбирования канала плецитом до апекса положительные результаты получены в 97,7% случаев, а при выведении пломбы — в 93,7%. Еще более показательными являются отрицательные результаты. При бакелитизации и пломбировании каналов цементом до апекса отсутствие положительного эффекта отмечено в 16,6 % случаев, а при выведении пломбы — в 28%. При комплексном медикаментозном и физиотерапевтическом лечении с использованием цементной пломбы до апекса положительный результат не достигнут лишь в 2,4 % случаев, а при пломбировании канала с выходом за пределы апекса — в 21,4%. При пломбировании каналов плецитом до апекса после бакелитизации процент неэффективности лечения составил 16,6, а при выведении пломбы — 23,81. После ионофореза и пломбирования плецитом до апекса неэффективность лечения составила лишь 2,94 %, а при выведении пломбы — 6,24%. Кроме того, как при использовании плецита, так и при обтурации фосфат-цементом, в связи с недостаточным их резорбированием в периапикальных тканях и, следовательно, затруднением нормальной оссификации восстановление типа restitutio ad integrum не наблюдалось. Оздоровительный процесс завершался восстановлением костной ткани до выведенной и инкапсулированной в периапексе канальной пломбы, т. е. с restitutio cum defectu, cum corpore alieno (прил. 9).

Рентгенограммы, отражающие оздоровительный процесс после пломбирования канала фосфат-цемент-тимолом (по А. Кодуковой)

Все полученные до сих пор данные, однако, относятся к выведению в периапекс трудно резорбирующихся канальных пломб, которые в периапексе играют роль чужеродного тела. Для оказания более активного терапевтического воздействия и исключения длительного раздражения в периапексе некоторые авторы при лечении периодонтитов предпочитают применять резорбирую-щиеся канальные пломбы. Эти пломбы вызывают менее значительные медикаментозные и травматические поражения тканей. J. Erausquin, М. Muruzabal (1969) установили, что воспалительная реакция в случае применения мягких резорбирующихся паст протекает легче, чем при использовании затвердевающих паст типа окиси цинк-эвгенола.

Нередко, однако, резорбция пломбы не ограничи-зается только периапикальной областью, а распространяется на корневой канал. Такая резорбция в апикальной части создает возможность реинфицирования из апикальной дельты и дентинных канальцев, что приводит к осложнению периапикального воспалительного процесса.

Поэтому целесообразнее всего искать разрешение проблемы пломбирования корневого канала на пути применения нерезорбирующейся канальной пломбы с обтурацией до апекса. Получение столь идеальной пломбы пока невозможно. Благодаря использованию измерительных инструментов для определения длины канала, а также рентгенологического контроля техника заполнения корневого канала улучшилась. В широкой практике, однако, эта задача остается еще трудновыполнимой. Поэтому, учитывая опасность реинфицирования при недозаполненном корневом канале, предпочтительно применять плом'бу с выведением за верхушку зуба, что обеспечивает обтурацию апекса.

Подобное уточненное понимание роли канальной пломбы при лечении периодонтитов выдвигает ряд требований к каналозаполняющим материалам. Если принять во внимание существующие анатомические особенности в морфологии пульповой камеры различных групп зубов, а также изменения, наступающие в ней в связи с возрастом, функциональной нагрузкой и патологическими процессами, становится ясно, что мы не можем иметь универсальное средство для пломбирования каналов, а должны располагать материалом соответственно показаниям. Однако независимо от указанных различий любое каналозаполняющее средство должно отвечать определенным основным требованиям. С развитием стоматологической науки, а также благодаря ряду открытий в области химии, физики и фармакологии эти требования также претерпевают изменения.

Согласно И. Г. Лукомскому (1955), в конце прошлого столетия к канальной пломбе предъявлялись следующие требования:

  • 1) пломба не должна подвергаться распаду;
  • 2) она должна обладать антисептическими свойствами;
  • 3) материал должен легко вводиться в корневой канал;
  • 4) пломба не должна оказывать раздражающее действие на периодонт и периапикальные ткани;
  • 5) материал пломбы не должен изменять цвет зуба;
  • 6) пломба не должна обладать порозностью и впитывать секреты, выделяющиеся из периапикальной области и подвергающиеся распаду;
  • 7) материал должен легко удаляться из канала. Позже Е. М. Гофунг (1943) добавил следующие требования:
  • 8) пломба должна достигать foramen apicale, плотно заполняя канал и дентинные канальцы;
  • 9) обладать рентгеноконтрастностью;
  • 10) обезвреживать содержимое корневого канала, образуя с ним химическое соединение;
  • 11) не вымываться тканевой жидкостью, исходящей из периапикальной области;
  • 12) должна заполнять не только главный канал, но и боковые каналы корня.

И. Г. Лукомский (1955) определил 20 условий, некоторые из них дополняют и расширяют уже существующие; например, пломба должна представлять собой антисептическое депо с широким и продолжительным действием. Другие же, практически трудно реализуемые, условия скорее являются пожеланиями: «канальная пломба должна обладать такими свойствами, чтобы врач, пломбирующий канал, мог точно знать и ощущать, когда пломба достигнет апикального отверстия».

Д. Странский (1953) формулирует следующие качества адекватной пломбы для корневого канала:

  • 1) стойкость — пломба не должна распадаться со временем, изменять цвет зуба или подвергаться воздействию тканевых секретов;
  • 2) биологичность — материал не должен оказывать токсического или повреждающего воздействия «а периапикальную ткань;
  • 3) адаптация — материал должен хорошо прилипать к стенкам, обеспечивая плотное закрытие и изоляцию периодонта от оставшейся в системе каналов зуба инфекции;
  • 4) непроницаемость — материал не должен обладать порозностью и проницаемостью для тканевых секретов и инфекции;
  • 5) пластичность — материал должен легко вводиться в корневой канал и не травмировать ткани периодонта при контакте с ними;
  • 6) контрастность — материал должен быть рентгеноконтрастным на случай необходимого контроля w коррекции;
  • 7) эффективность — должен быть активно-действующим лечебным фактором, стимулирующим процессы регенерации, фиброза и заживления патологически измененных периодонтальных тканей.

A. Marmasse (1974) выделяет три основных направления, по которым следует выдвигать требования к каналозаполняющим материалам.

  • I.    Биологические свойства:
    • 1) быть безвредным для периодонта;
    • 2) обладать антисептическим или бактерио-статическими свойствами (или хотя бы асептическими).
  • II.    Физические свойства:
    • 1) хорошая адгезивность (способность прилипать к стенкам), обеспечивающая закрытие апекса и заполнение дентинных канальцев;
    • 2) материал должен быть физически неизменяемым (не должен обладать усадкой);
    • 3) химическая неизменяемость (нерастворимость в тканевых жидкостях);
    • 4) должен быть рентгеноконтрастным;
    • 5) не должен изменять цвет зуба;
  • III.    Практические свойства:
    • 1) легко вводиться;
    • 2) легко выводиться.

С учетом современной постановки вопроса и на основании собственного опыта мы считаем, что основные свойства канальной пломбы должны заключаться в следующем.

  • I.    Биологические свойства:
    • 1) не повреждать nepеапикальных тканей;
    • 2) обладать слабым, но продолжг тельным антибактериальным действием;
    • 3) быть активн действующим лечебным фактором, стимулирующи оздоровительный процесс в периодонте.
  • II.    Физические свойства:
    • 1) обладать хорошей адгезивностью, обеспечивающей сцепление со стенками канала даже в условиях влажности; плотно закрывать апикальное отверстие и дентинные канальцы;
    • 2) не изменяться физически — не обладать порозностыо и усадкой;
    • 3) не изменяться химически — не растворяться в тканевой жидкости;
    • 4) обладать рентгеноконтрастностью;
    • 5) не окрашивать зуб.
  • III.    Практические свойства:
    • 1) легко подвергаться обработке;
    • 2) обладать пластичностью и легко заполнять канал;
    • 3) поддаваться удалению при необходимости;
    • 4) приготавливаться из доступных материалов.