Вы здесь

Хирургическое лечение заболеваний пародонта

Хирургическое лечение направлено на устранение патологических зубодесневых карманов при развившихся стадиях пародонтоза, улучшение трофики тканей пародонта, что в значительной степени влияет на перестройку всего организма, повышение или нормализацию функциональной активности жевательного аппарата и ликвидацию косметического дефекта. Хирургические методики, направленные на устранение местной пародонтозогенной ситуации, носят профилактическую направленность.

Учитывая, что большинство из перечисленных нами хирургических методик лечения пародонтоза подробно описаны в учебниках и методических рекомендациях, мы остановились лишь на их систематизации и тех новых методиках, которые в силу высокой эффективности могут быть рекомендованы в широкую практику врача-пародонтолога с соблюдением строгих показаний к их применению.

Хирургические методики лечения пародонтоза в настоящее время сформировались в самостоятельные разделы пародонтальной хирургии, которые можно классифицировать следующим образом:

  • I. Гингивальная хирургия, включающая все виды операций на свободной и прикрепленной частях десны.
    • A.    Кюретаж
    • Б. Криохирургия
    • B.    Электрокоагуляция
    • Г. Гингивотомия
    • Д. Гингивоэктомия (простая, радикальная)
    • Е. Гингивопластика
    • Ж. Лоскутные операции, корригирующие край десны
  • II. Мукогингивальная хирургия включает операции на десне и мягких тканях альвеолярного отростка, расположенных ближе к корню зуба от мукогингивального соединения.
    • A.    Френулотомия
    • Б. Френулэктомия
    • B.    Формирование преддверия полости рта
  • III.    Остеогингивопластика, позволяющая воздействовать на основные звенья патологического процесса, протекающего в пародонте.
    • А. Лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в костной гкани пародонта.
  • IV.    Остеомукогингивопластика включает в себя два этапа: остеогингивопластику и углубление преддверия полости рта.

Существующие методики хирургического лечения (кюретаж, гингивотомия, гингивоэктомия, лоскутные операции с использованием хряща или кости, обработанных методом деструкции) до настоящего времени не имеют строгих показаний к их применению.

Данные методики следует, на наш взгляд, применять в случае:

  • 1) развившейся стадии пародонтоза в фазе абсцеди-рования при необходимости вскрытия пародонтальных абсцессов с целью перевода острой стадии процесса в хроническую;
  • 2) иссечения гипертрофированных зубодесне-вых сосочков (при отсутствии выраженных патологических зубодесневых карманов);
  • 3) укороченного преддверия полости рта, высокого прикрепления уздечек нижней и низкого — верхней губы.

При начальной стадии пародонтоза к радикальным методикам следует относить кюретаж; при развившейся стадии пародонтоза — гингивопластику по В. А. Киселеву, лоскутные операции с использованием средств, стимулирующих и нормализующих репаративные процессы в пародонте (препараты кальция, фтора, тирокальцитонин, вадурил, инсадол, витафтор, оссин), остеогингивопластику, остеомукогингивопластику.

Кюретаж является одним из основных методов хирургического лечения пародонтоза и проводится с использованием специального набора инструментов, разработанных ЦНИИС совместно с Казанским заводом медицинского оборудования, предусматривающих возможность проведения полного объема хирургического лечения патологических зубодесневых карманов, включая деэпителизацию внутренней выстилки десны и шлифовку корня зуба. Набор должен состоять из 7—8 инструментов. Обязательным является применение при кюретаже рашпиля, дистальных изогнутых гладилок и набора кюретажных ложек. Одной из частых ошибок, приводящих к отсутствию эффекта, является использование для кюретажа тупых инструментов. Обязательным условием для проведения кюретажа является анестезия. С этой целью мы предложили использовать электроанестезию аппаратом ЭЛОЗ. Для анестезии мягких тканей пародонта нами совместно с Н. М. Кабиловым (1973) предложен препарат «Пародонто-каин», состоящий из Alumen — 5,0 г; Thymoli — 0,5 г; Dieaini — 3,0 г; Spirtus vini rectif — 10,0 мл; Ague destillatae — 100,0 мл. При лечении препарат наносят на турунды, вводят их в патологические зубодесневые карманы или накладывают ватными полосками на десневой край. Аппликация длится 1—2 мин, после чего наступает выраженная анестезия, необходимая для безболезненного проведения кюретажа. Показанием для применения пародонто-каина является развившаяся стадия пародонтоза с обнажением корней и гиперестезией шеек зубов.

При абсцедирующей форме развившейся стадии процесса мы успешно применяем для поверхностной анестезии лидокаин-спрэй или предложенный нами каникаин-спрэй следующего состава: хизонол — 0,3 г, лидокаин-основание — 1,5 г, тимол — 0,15 г, преднизолон — 9 ампул, пропилен-гликоль жидкий — 3,0 мл, эссенция малины — 1 капля.

В настоящее время хорошо зарекомендовала себя в пародонтологической практике 2 и 5°7о пиромекаиновая мазь, предложенная О. Ф. Конобевцевым с соавт. (1979).

При проведении глубокого кюретажа в области большой группы зубов необходимо применять инфильтрационную анестезию 2°7о растворами лидокаина или тримекаина без добавления адреналина, что позволяет обеспечить более длительное сохранение кровяного сгустка в десневом кармане.

Техника кюретажа требует выполнения ряда обязательных манипуляций с определенной последовательностью их проведения;

  • 1)    удаление наддесневых зубных отложений (экскаватор № 6—7);
  • 2)    освобождение межзубных промежутков (крючки № 3—4);
  • 3)    выскабливание патологического зубодесневого кармана с 4 сторон (экскаваторы и крючки);
  • 4)    деэпителизация десны (фиссурный бор № 1, 2);
  • 5)    сошлифовывание шероховатости цемента корня зуба (рашпильные гладилки);
  • 6)    полировка корневой части зуба (конусовидные и шаровидные боры, щеточки, паста «Пемзил»);
  • 7)    фиксирующая десневая повязка на сутки или лечебная (с добавлением кератопластических средств).

Для обеспечения оптимальных условий проведения кюретажа нами предложены специальные укладки из холста, которые выдерживают суховоздушную стерилизацию. Инструмент после стерилизации помещают в ячейки укладки в названной последовательности и подают врачу в виде пакета. С той же целью используют специально маркированные алюминиевые укладки. Проведенное нами совместно с организационно-методическим отделом института изучение затрат рабочего времени пародонтолога показало, что при введении элементов НОТ сокращается продолжительность проведения кюретажа на 30—40%, выполняя при этом весь объем перечисленных манипуляций.

При гиперестезии цемента и выраженной ретракции десны применяют фторсодержащий лак, который, как показали наши наблюдения, устраняет болевую чувствительность в 75% случаев. Для получения выраженного эффекта устранения гиперестезии в период очередных сеансов лечения проводили троекратное покрытие лаком с интервалами в 2—3 дня. Одновременно отмечено, что у больных, которым после кюретажа применяли фторсодержащий лак, значительно замедлялось образование зубного камня, что особенно четко обнаружилось в период диспансерных осмотров.



Различают простой кюретаж (ограничен циркулярным эпителием) и поддесневой (устраняет или уменьшает патологический зубодесневой карман). Простой кюретаж проводят при отсутствии патологических зубодесневых карманов; поддесневой кюретаж — в следующих случаях:

  • 1) при начальной и развившейся стадии пародонтоза и глубине патологических зубодесневых карманов не более 4—5 мм;
  • 2) при гипертрофии десневых сосочков и гиперпластических разрастаниях десневого края в развившихся стадиях пародонтоза.

Выделение гноя и рост грануляций после кюретажа свидетельствуют о недостаточной тщательности манипуляций, в этих случаях необходимо провести повторный кюретаж.

Наши наблюдения показывают, что кюретаж следует проводить не чаще одного раза в год, так как повторные вмешательства истончают ткани, снижают их реактивность, что способствует возникновению гнойно-воспалительного процесса. Интервалы между кюретажем одной и другой группы зубов должны составлять 2—3 дня. Проведение кюретажа в области всех зубов требует от 10 до 12 посещений.

Удаление зубов при различных формах пародонтоза должно проводиться строго по показаниям. При этом учитывают индивидуальные особенности течения процесса и общее состояние организма пациента, а также тот факт, что удаление каждого зуба вызывает нарушение функционального равновесия зубочелюстной системы, способствует созданию травматической артикуляции, что приводит к усилению дистрофических процессов в тканях пародонта.

Показаниями к удалению зубов являются:

  • 1) подвижность зубов IV и, в большинстве случаев, III степени;
  • 2) глубокие костные абсцессы, обусловливающие постоянную интоксикацию организма и прогрессирующее разрушение костной ткани;
  • 3)    зубы с наличием глубоких патологических зубодесневых карманов, создающих участок абсцедирования и не поддающихся консервативным методам лечения у больных с такими хроническими заболеваниями, как ревматизм, полиартрит, сахарный диабет, туберкулез, ревмокардит и др.;
  • 4)    зубы, вызывающие частые обострения патологического процесса в тканях пародонта;
  • 5)    ортопедическое и ортодонтическое лечение.

Во всех остальных случаях должны быть использованы все методы комплексной терапии, включая приведенные ниже методы хирургического и ортопедического лечения.

Операции углубления преддверия полости рта, относящиеся к разделу мукогингивальной хирургии, занимают особое место в связи со все возрастающим их удельным весом в общей структуре методик хирургического лечения пародонтоза. Установлен факт существенного изменения микроциркуляции пародонтоза в связи с укорочением преддверия полости рта, фактором создающим местную пародонтозогенную ситуацию.

Известно большое количество операций по углублению преддверия полости рта и созданию широкой зоны прикрепленной десны, а также операций, позволяющих ликвидировать изолированные ретракции десны, в частности при укорочении уздечки губ. Операции проводят строго индивидуально, после оценки причинных факторов с учетом состояния трофики пародонта, его, функциональных особенностей на основе данных методов функциональной диагностики (реопародонтография, полярография, ультразвуковая остеометрия).

Френотомию — (рассечение уздечки) применяют в основном у детей грудного возраста при укороченной уздечке языка.

Френэктомию — иссечение уздечки с последующим ее перемещением применяют при диастеме в области центральных резцов верхней челюсти и наличии хорошо развитой уздечки верхней губы. Техника ее сводится к следующему: двумя сходящимися полуовальными разрезами уздечку иссекают, проводят вертикальную компактостеотомию между центральными резцами, слизистую оболочку десны с обеих сторон мобилизуют, края раны сближают и накладывают швы. При невозможности сближения швов проводят пластику десны треугольными лоскутами по А. А. Лимбергу. Если преддверие полости рта глубокое, то операция сводится к перемещению уздечки — френулопластике.

Исходя из опыта работы хирургического кабинета научно-поликлинического отдела целесообразно проводить френу-лопластику с одновременным углублением преддверия полости рта, используя расщепленный лоскут. Для этого после анестезии двумя сходящимися полуовальными разрезами до надкостницы в области места прикрепления уздечки формируют лоскут, ткани отслаивают в апикальном направлении на необходимую глубину (8—10 мм), края раны подшивают к надкостнице у свода вновь сформированного преддверия. Раневую поверхность прикрывают йодофор-мной турундой, коллагеновой губкой или пастой с ТКТ, Заживление раны происходит вторичным натяжением, эпителизация наступает через 12—15 сут.

Заслуживает внимания разработанная в последнее время методика вестибулопластики, основанная на рациональном использовании тканей губы, преддверия полости рта, путем перемещения треугольных и трапециевидных лоскутов. Методика предусматривает полное закрытие раневой поверхности на губе наряду с максимальным щажением маргинального пародонта.