Вы здесь

Хирургическое лечение в комплексной терапии заболеваний пародонта

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИИ ПАРОДОНТА

В комплексной терапии и профилактике заболеваний пародонта хирургическому лечению принадлежит существенная роль, ибо в большинстве случаев только оперативное вмешательство может привести к стойкой ликвидации очага воспаления в тканях пародонта и способствовать приостановлению деструктивных процессов в альвеолярной кости. Средства и методы местного и общего медикаментозного, физиотерапевтического воздействия, ортопедические вмешательства являются дополнительными, закрепляющими эффект хирургического лечения.

Многочисленные данные литературы и наши многолетние наблюдения свидетельствуют о высокой результативности хирургического лечения в комплексной терапии заболеваний пародонта и его преимуществе перед консервативным, применяемым с той же целью. Клинико-морфологические исследования показали, что после консервативного лечения в десне, цементе корня, костной ткани альвеолярного отростка остаются очаги активного воспаления и только удаление патологически измененной ткани дает стойкий лечебный эффект.

Арсенал способов хирургического лечения заболеваний пародонта достаточно обширен и разнообразен. Существенное место в комплексе первичной профилактики поражений пародонта занимают операции по коррекции преддверия полости рта как основа вторичной и третичной профилактики: кюретаж, лоскутные операции. Тем не менее продолжается поиск новых видов хирургических вмешательств на пародонте, которые наряду с кюретажем пародонтальных карманов предполагают использование средств, обеспечивающих надежное ингибирование патогенной флоры в пораженной ткани и повышающих активность остеогенеза. Перспективность и сложность данного направления пародонтологии очевидны. Хирургическое лечение позволяет добиться существенного улучшения структурного и функционального состояния тканей пародонта. Стало возможным стойкое закрепление полученных результатов. В основе положительных сдвигов лежат не столько конкретные способы оперативного вмешательства, сколько опыт определения наиболее рационального вида или комбинации нескольких видов оперативного вмешательства в зависимости от показаний.

Основными принципами пародонтальной хирургии считаются:

  • 1) экономное иссечение мягких тканей с целью защиты альвеолярного отростка и трансплантационного материала;
  • 2) сохранение остеопоротически измененных участков костной ткани альвеолярных отростков;
  • 3) полное удаление пролиферировавшего эпителия и грануляций;
  • 4) бережное отношение к цементу корня (удаление оставшейся бляшки и кальцифицированных остатков);
  • 5) тщательный гемостаз, адекватное кровоснабжение лоскутов, отсутствие натяжений;
  • 6) устранение местных отягощающих факторов.

Сохранение десневого края является предпосылкой для разработки модификаций гингивопластики с выкраиванием встречных треугольных, прямоугольных лоскутов и лоскутов на ножке. Бережное отношение к остеопоротически измененной костной ткани альвеолярного отростка дает возможность при использовании трансплантатов частично восстановить костную структуру альвеолярного отростка.

В соответствии с классификацией, определены показания к хирургическому лечению в комплексной терапии заболеваний пародонта.

Гингивит — воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целости зубодесневого прикрепления. Различают катаральный, гипертрофический и язвенный гингивит, а также легкую, среднюю и тяжелую степень заболевания. Течение делится на острое, хроническое, обострившееся и ремиссию. По распространенности гингивит может быть локализованным и генерализованным.

Парадонтит — воспаление тканей пародонта, начинающееся с повреждения зубодесневого соединения и характеризующееся прогрессирующей деструкцией пародонта и костной ткани межзубных перегородок. Различают легкую, среднюю и тяжелую степень. Наблюдаются острое, хроническое, обострившееся течение и ремиссия. Пародонтит может быть локализованным и генерализованным. Критерием оценки тяжести воспалительного процесса является глубина пародонтальных карманов, степень деструкции костной ткани альвеолярных отростков, и как следствие этого подвижность зубов. Перечисленные признаки лежат в основе определения показаний к хирургическому лечению.

При пародонтите легкой степени глубина пародонтального кармана достигает 3,5 мм преимущественно в области межзубного промежутка. Подвижности зубов нет, наблюдается индуцированная кровоточивость. Общее состояние больных не нарушено.

При рентгенологическом исследовании выявляются очаги пятнистого остеопороза в области вершин гребней межальвеолярных перегородок. Нерезко выражено разрушение кортикальных замыкающих пластинок. Снижена высота гребней межальвеолярных перегородок (начальная стадия деструкции костной ткани), контуры которых становятся неровными и нечеткими.

При пародонтите средней степени глубина кармана достигает 5 мм (нередко с гнойным отделяемым). Наблюдается патологическая подвижность зубов I-II степени, возможны смещение зубов, появление трем и травматической окклюзии. При рентгенологическом исследовании отмечается снижение высоты гребней межальвеолярных перегородок за счет деструкции костной ткани на 1/3 до 1/2 длины корня.

При пародонтите тяжелой степени пародонтальные карманы больше 5 мм, патологическая подвижность зубов II — III степени. Нередко зубы смещены. Возникают травматическая артикуляция, значительные тремы, дефекты зубных рядов.

Рентгенологически определяется снижение высоты гребней межальвеолярных перегородок за счет деструкции костной ткани на величину более 1/2 длины корня. Иногда отмечается рассасывание межзубной перегородки на всем протяжении. При тяжелой степени изменений в пародонте часто образуются глубокие костные карманы со значительным разрушением околокорневой костной ткани. При средней и тяжелой степени пародонтита часто наблюдаются гноетечение и абсцедирование. Все описанные выше признаки относятся к фазе активного течения заболевания.



Часто встречается неравномерная выраженность патологических изменений. Это может быть связано с травматической окклюзией, бруксизмом и т. д. Изменения наиболее выражены в области фронтальных зубов и моляров челюстей. В связи с тем что у одного и того же больного в области различных групп зубов можно установить среднюю и легкую степень заболевания, диагностируется пародонтит средней и тяжелой степени.

В классификации выделена фаза ремиссии, длительность которой имеет большое значение для определения результатов лечения диспансерного наблюдения.

Ремиссия наступает только после комплексного лечения (обучение и контроль за гигиеной полости рта, противовоспалительное, хирургическое, ортопедическое лечение, адекватная реабилитационная терапия и т. д.).

Пародонтоз — дистрофическое поражение пародонта. Различают легкую, среднюю и тяжелую степень пародонтоза в зависимости от деструкции костной ткани альвеолярных отростков. Течение болезни может быть хроническим и ремиттирующим. По распространенности — генерализованный. Характерным признаком пародонтоза является обнажение шеек зубов без воспаления в краевом пародонте, пародонтальных карманов и клиновидных дефектов. Зубы устойчивы даже при III степени убыли костной ткани межзубных перегородок. На рентгенограммах челюстей нет признаков резорбции костной ткани. Контуры вершин межзубных перегородок ровные. Наблюдаются уменьшение высоты перегородок без очагов остеопороза, расширения периодонтальной щели в пришеечной области. Плотность костной структуры сохранена. Возможны изменения в других частях скелета.

При парадонтозе легкой степени отмечается обнажение шейки или корня зуба на величину до 1/3; на рентгенограммах структура костной ткани челюстей склерозирова-на, определяется снижением на 1/3 высоты межзубной перегородки. При пародонтозе средней тяжести наблюдаются обнажение корня зуба до 1/2 его длины и соответствующее снижение высоты межзубной перегородки. Может наблюдаться подвижность зубов I степени. При пародонтозе тяжелой степени обнажается корень на 1/2 и более, снижается высота межзубных перегородок. Возможна подвижность зубов II — III степени.

Пародонтоз средней и тяжелой степени часто осложняется воспалительным процессом в пародонте и патологической подвижностью зубов.

В связи с этим следует дифференцировать пародонтит в фазе ремиссии и пародонтоз, осложненный воспалением. Для дифференциальной диагностики необходимо использовать данные анамнеза, динамику клинических наблюдений, особенности рентгенологической картины, результаты функциональных исследований. Пробы, характерные для воспаления и положительные при пародонтите, у больных пародонтозом бывают отрицательными.

На РПГ (даже у лиц в возрасте от 21 года до 30 лет) определяются выраженные явления гипоксии (значительное снижение Ро2 в десне).

В генезе патологического процесса ведущими являются нарушения обмена, гипоксия, вызванная функциональными (сосудистыми), затем структурными изменениями, приводящими к нарушению синтеза белка, который укладывается в понятие «тканевая дистрофия». Расстройства микроциркуляции, транскапиллярного обмена, гипоксии являются первичными, а не следствием воспаления, как при пародонтите.

Пародонтальный синдром. К этому синдрому относят поражения пародонта, возникающие при ряде общих заболеваний: при сахарном диабете, эозинофильной гранулеме, беременности, хронической и циклической нейтропении. По клиническому проявлению эти поражения пародонта характеризуются более быстрой деструкцией костной ткани. Они труднее поддаются положительному воздействию принятых лечебных мер.

Пародонтомы — опухоли и опухолевидные процессы в пародонте. Наиболее типичными заболеваниями этой группы являются эпулисы и фиброматоз десен.

Показания к оперативным вмешательствам при пародонтите устанавливают в зависимости от тяжести процесса (легкая, средняя, тяжелая) и его распространенности (генерализованный, локализованный) на основании анамнеза, данных клинико-рентгенологических, функциональных и лабораторных исследований.

Целью обследования больного с патологией пародонта является установление диагноза, тяжести процесса, его распространенности, выявление отдельных патогенетических звеньев болезни, оценка значения местных и общих факторов в возникновении и развитии патологических изменений пародонта.