Вы здесь

Хирургическое лечение периодонтита

Вопросы консервативного лечения периодонтитов довольно хорошо разработаны и им посвящена многочисленная литература. Однако в ряде случаев невозможно с их помощью добиться излечения зуба, поэтому лечение периодонтитов проводят и консервативно-хирургическими методами. На первом этапе осуществляют эндодонтическое лечение во всех проходимых каналах зуба, а затем — хирургическое вмешательство на корнях. Хирургические методы позволяют во многих случаях сохранить или весь зуб, или его часть, устранить дальнейшее разрушение зуба, создать условия для функционирования зуба в челюсти и дальнейшего рационального протезирования.

При хирургическом лечении периодонтитов используют следующие методы:

  • 1) резекцию верхушки корня;
  • 2) короно-радикулярную сепарацию,
  • 3) гемисекцию и ампутацию корней моляров и премоляров,
  • 4) реплантацию зубов,
  • 5) компактостеотомию и кюретаж,
  • 6) удаление зуба.

В каждом случае выбор метода лечения зависит от ряда условий:



  • 1) наличия анатомического препятствия для инструментальной обра ботки и обтурации корневого канала (изгиб, сужение канала, наличие дентиклей, облитерации, пломбировочного мате риала в канале зуба);
  • 2) близости верхнечелюстной (Гай-моровая) и носовой полостей, наличия сросшихся корней и многокорневом зубе, близости нижнечелюстного нерва;
  • 3) анатомического расположения зуба на альвеолярном отростке, положения пораженного корня по отношению к корням соседних зубов и возможности вовлечения их н воспалительный процесс;
  • 4) характера патологического процесса (одонтогенная киста, остеомиелит, опухоли челюстей и др.);
  • 5) наличия мостовидного протеза, в котором штифтовые зубы используются в качестве опоры;
  • 6) наличия отломков инструментов в канале зуба и их локализации;
  • 7) возможности включения зуба или отдельных его корней в мостовидный или бюгельный протез;
  • 8) общего состояния организма, перенесенных инфекций, состояния неспецифической резистентности организма, которые влияют на репаративные процессы в пародонте.

Резекция верхушки корня зуба. Резекция верхушки корня (Apicoectomy) состоит в отсечении верхушки пораженного корня и удалении патологически измененных тканей, прилежащих к ней.

Резекция верхушки корня с последующим кюретажем показана при:

  • 1) хроническом гранулирующем и гранулематозном периодонтитах, когда консервативными методами не удается устранить хронический воспалительный процесс в периодонтите;
  • 2) недопломбирование корневого канала вследствие анатомического препятствия (изгиб, сужение, дентикли, облитерация канала зуба);
  • 3) отломе инструментов в канале зуба при их эндодонтической обработке;
  • 4)    переломе корня зуба в области верхушки;
  • 5) наличии мостовидного протеза, когда штифтовые зубы используются в качестве опоры и имеется разрежение кости в области верхушки зуба;
  • 6) перфорации стенки корня в верхней его трети;
  • 7) хроническом остеомиелите в том случае, когда верхушка корня находится в очаге поражения;
  • 8) повреждении верхушки корня во время удаления рядом расположенного ретинированного зуба;
  • 9) одонтогенной кисте;
  • 10) чрезмерном выведении за верхушку корня пломбировочного материала, когда вокруг него образуется патологический процесс или имеется длительный болевой синдром;
  • 11) взятии биопсийного материала для проведения дифференциальной диагностики опухолей челюстей одонтогенного происхождения. Чаще всего показанием к операции резекции верхушки корня является наличие гранулемы, гранулирующего процесса или околокорневой кисты.

Противопоказаниями к операции резекции верхушки корня служат:

  • 1) острый и обострившийся хронический периодонтит, острый остеомиелит;
  • 2) расположение корней зубов вблизи стенок верхнечелюстной полости или нижнеальвеолярного нерва;
  • 3) подвижность зуба третьей степени, связанная со значительным разрушением альвеолы (более чем на 1/2 длины корня);
  • 4) значительное разрушение коронки зуба и прилегающей к ней поддесневой части корня кариозным процессом и невозможность его восстановления пломбировочным материалом или культевыми вкладками;
  • 5) общие тяжелые заболевания (сердечно-сосудистая патология, острые заболевания крови, некомпенсированный диабет, органические нарушения почек и др.).

Резекцию верхушки корня, как правило, производят у резцов, клыков, премоляров верхней челюсти и резцов, клыков нижней челюсти. При лечении моляров верхней челюсти, премоляров и моляров нижней челюсти эту операцию делают значительно реже. При резекции верхушек корней моляров операция технически более сложна из-за необходимости удалять большое количество кости, плохого визуального контроля за качеством пломбирования при ретроградном заполнении каналов зуба, близости верхнечелюстной пазухи. Ряд авторов, указывая на сложность этих операций, в некоторых случаях производили резекцию верхущек корней многокорневых зубов при хроническом периодонтите с хорошими клиническими результатами.

Анатомо-клинические исследования, проведенные А. С. Ивановым, подтвердили возможность резекции корней многокорневых зубов. Автором были проведены операции на многокорневых зубах с резекцией верхушек при хронических периодонтитах у 131 больного, кистах у 40. Положительный результат был получен у 91,6% больных. Г. А. Хацкевич и Е. Г. Криволуцкая получили хорошие результаты у 96% больных. Проведенные анатомо-клинические исследования показали, что резекция верхушек корней многокорневых зубов может быть рекомендована для применения в клинической практике как метод выбора с последующим использованием этих зубов в качестве опоры для различных видов съемных и несъемных протезов.

При резекции верхушки корня обращают особое внимание на проведение эндодонтического лечения корней зубов. С этой целью проводят инструментальную и медикаментозную обработку канала, заполняют канал пломбировочным материалом до или за верхушку зуба. В качестве пломбировочного материала используют жидкий фосфат-цемент, цебонит, эндодент, твердеющие пасты. После обтурации канала зуба проводят рентгенологический контроль качества его заполнения.

Техника резекции верхушки корня. Операцию выполняют под местной анестезией с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Предоперационная подготовка состоит из санации полости рта, премедикации седативными и обезболивающими средствами (андаксин, мепробамат, триоксазин, седуксен и др. по 1—2 таблетки за 1—1,5 ч до операции; анальгин, ацетилсалициловая кислота, амидопирин по 0,5 г), обработки полости рта слабыми растворами антисептиков (фурацилин 1 : 5000, этакридин лактата 1 : 1000). На верхней челюсти при операции во фронтальном участке применяют инфраорбитальную, резцовую и инфильтрационную поднадкостничную анестезию с вестибулярной и небных сторон на высоте верхушки корня. На нижней челюсти проводят инфильтрационную анестезию с вестибулярной и язычной сторон, а также проводниковую (мандибулярную или торусальную).

В области фронтальных зубов верхней челюсти при очаге поражения размером до 0,5—0,7 см производят традиционный дугообразный разрез слизистой оболочки альвеолярного отростка на расстоянии 0,5 см от предполагаемой нижней границы трепанационного отверстия. Разрез делают на всю глубину до кости. В области премоляров, моляров верхней и нижней челюстей и фронтальных зубов нижней челюсти Ogus (1971), Lindorf (1973) и Hamisch (1974) предлагают формировать угловой или трапециевидный лоскут. Этот разрез более физиологичен, он не пересекает сосуды и нервы, идущие к десневому краю. Вертикальный разрез делают в межкорневой области медиальнее пораженного зуба и дополняют горизонтальным по краю десны, который продолжают дистальнее пораженного зуба. При необходимости этот разрез дополняют вертикальным с дистальной стороны. Такая методика формирования лоскута позволяет создать хороший обзор операционного поля, получить мобильный лоскут, предупредить образование свища при расхождении краев операционной раны, не травмировать сосудисто-нервный пучок по выходе из подбородочного отверстия, накладывать швы на расстояние от трепанационного отверстия независимо от его размеров.

Слизисто-надкостничный лоскут осторожно отслаивают «о помощью распатора и марлевого тампона и удерживают Тупым крючком. Довольно часто компактная пластинка в области околоверхушечного очага бывает порозна, узурирована или истончена в виде пергаментного листа. Плотную компактную пластинку трепанируют фиссурным бором с помощью высокооборотных машин или турбин. В процессе трепанирования компактной пластинки альвеолярного отростка проводят орошение и вымывание костной стружки раствором фурацилина или этакридина лактата. После обнажения верхушки корня ее резецируют фиссурным бором на уровне нижней границы трепанационного отверстия. Затем костной ложкой или экскаватором производят кюретаж полости, удаляя патологически измененные ткани. Фрезой сглаживают острые края трепанационного отверстия. Полость промывают 3% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина и проверяют качество заполнения канала угловым зондом. При некачественном заполнении канала пломбировочным материалом производят ретроградное пломбирование канала серебрянной амальгамой. Oynick с соавт. (1978) провели сравнительную оценку пломбировочных материалов, применяемых для заполнения каналов при ретроградном пломбировании, и пришли к выводу, что серебряная амальгама является лучшим материалом по сравнению с цементами.

Небольшим шаровидным бором расширяют корневой канал, а затем обратноконусным бором формируют в культе корня полость. Промывают ее спиртом, просушивают и пломбируют серебряной амальгамой, тщательно конденсируя ее и удаляя излишки. После этого обрабатывают внутреннюю поверхность лоскута, иссекают грануляции и свищевой ход. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, закрепляют швами из полиамидной нити или кетгута и накладывают давящую повязку. Больному назначают холод в течение 20—30 мин, щадящую диету, хлорид кальция, дают рекомендации по соблюдению правил гигиены полости рта. Ослабленым больным и при обострении процесса назначают курс антибиотиков и сульфаниламидных препаратов (левомицетин, рондомицин, олеандомицин, сульфадиметоксин, метронидазол и др.) одновременно с нистатином или леворином. Швы снимают на 5—7-й день.

При ретроградном пломбировании Missika с соавт. (1980) предлагают стенки костной полости временно закрыть хирургическим стерильным воском, чтобы обеспечить гемостаз и создать условия для работы с амальгамой в сухой полости. Bertrand с соавт. (1974) защиту кости и гемостаз осуществляли путем инъекции самополимеризирующего силикона в трепа-национную полость. В. В. Фиалковский (1974) для стимуляции регенерации кости костную полость заполнял гемостатической губкой. Мы же заполняем костную полость коллагеном, лиофилизированной костной стружкой со смесью антибиотиков, формализированной костью (консервированной в 0,5% растворе формалина). Трепанационное отверстие закрываем формалинизированной костью. С этой целью используем расщепленный реберный костный трансплантант, который подгоняем ножницами по форме дефекта.

При лечении моляров верхней челюсти Г. А. Хацкевич, Е. Г. Криволуцкая (1976) проводили комбинированное лечение: апикотомию одного из щечных корней и консервативное лечение двух других корней. При необходимости резекции всех корней авторы проводили эту операцию в два этапа, так как одномоментное иссечение верхушек всех корней травматично. Очередность апикотомии зависит от клинико-рентгенологических данных. Для обработки костной ткани авторы применяли турбинную бормашину, считая, что это не ухудшает репаративные процессы в кости.

Изучение отдаленных результатов резекции верхушки корня показывает, что при недостаточно тщательном удалении оболочки гранулемы и грануляционной ткани, при оставлении в костной полости частиц амальгамы, при некачественном ретроградном пломбировании возможен рецидив патологического процесса или лишь частичное восстановление костной ткани.

К серьезным осложнениям относятся вскрытие верхнечелюстной пазухи, прободение дна носовой полости, слизистой оболочки и периоста челюсти с небной стороны. Тщательное изучение соотношения корней моляров и верхнечелюстной пазухи, носовой полости на рентгенологических снимках и щадящая обработка верхней стенки костной полости способствуют предупреждению этих осложнений. При случайном вскрытии верхнечелюстной пазухи и отсутствии серозно-гнойного содержимого ее не промывают, а, заканчивая операцию, в полости оставляют смесь антибиотиков и рану зашивают наглухо. Небную стенку полости необходимо обрабатывать под контролем пальца хирурга, который при этом прижимается к слизистой оболочке неба.

Недостаточная гигиена полости рта, по данным Norer (1978), у 14,16% больных ведет к неудаче операции. Tachovsky (1971) изучил общую реакцию организма при резекции вехушки корня; состояние сердечно-сосудистой системы, крови, иммунологические реакции — и установил, что эти показатели не выходили за пределы нормы. Максимум колебаний наблюдался на 3-й сутки после операции, а к 6-му дню все показания стабилизировались. При повторном клиническом и рентгенологическом обследовании многие авторы выявили у 80—95% больных благополучные исходы, если были правильно определены показания и тщательно выполнено само оперативное вмешательство. Частичное или полное восстановление кости наблюдается в сроки от 8 мес до — 1,5—2 лет. Операции, при которых применяли ретроградное пломбирование, были менее эффективны, чем те, при которых пломбирование каналов производили эндодонтически.

Короно-радикулярная сепарация. Короно-радикулярную сепарацию применяют при лечении моляров нижней челюсти. Под короно-радикулярной сепарацией понимают рассечение зуба на две части в области бифуркации с последующим проведением кюретажа в этой области и покрытием каждого сегмента зуба спаенными коронками. Показаниями к короно-радикулярной сепарации являются; поражение пародонта в области бифуркации с лизисом верхушки межкорневой перегородки, перфорация дна полости зуба в процессе лечения зуба, перфорация дна полости зуба в результате деструктивного процесса, наличие дополнительных канальцев, соединяющих полость зуба с периодонтом в области бифуркации. Операция противопоказана в случаях, когда бифуркация находится близко к верхушкам корней, так как обнажение ее привело бы к удалению большой части тканей зуба, кости и к функциональной неполноценности оставшихся фрагментов зуба.

Техника проведения короно-радикулярной сепарации. Корневые каналы моляров нижней челюсти подвергают тщательному эндодонтическому лечению. Под проводниковой мандибулярной или инфипьтрацион-ной анестезией коронку зуба распиливают пополам в области бифуркации дисковой пилой (дисковые пилы имеются различного диаметра) или длинными конусовидными алмазными либо твердосплавными борами. В области бифуркации тщательно сглаживают нависающие края и проводят кюретаж. Межкорневой патологический карман промывают раствором фурацилина, этакридина лактата и накладывают защитную повязку. Фрагменты зуба фиксируют с соседними зубами шиной из лигатурной проволоки или норакрилом-65. В дальнейшем изготовляют на каждый из корней коронки, которые спаивают между собой.

Гемисекция и ампутация корня. Гемисекцию осуществляют на молярах нижней челюсти и премолярах верхней челюсти, а ампутацию — на молярах верхней челюсти. Basaraba (1969) дает такое определение гемисекции и ампутации корня: «Ампутация корня включает в себя удаление всего корня до места его отхождения без удаления коронковой части зуба. Гемисекция означает удаление корня вместе с прилежащей к нему коронковой частью зуба». Эти способы позволяют сохранить часть зуба на альвеолярном гребне, фрагмент сохраняет проприоцептивную чувствительность и функционирует, включенный в ортопедический протез. Missika с соавт. (1980) считают, что место ампутации необязательно должно совпадать с анатомической шейкой корня, ее необходимо производить на том уровне, где заканчивается участок поражения в тканях пародонта.

Метод ампутации корня моляра нижней челюсти не нов, впервые его применил Black (1886). Затем этот метод получил развитие в работах Amsterdam с соавт. (1960), Amen (1966), Curson (1966), Basaraba (1969), Goudaert с соавт. (1970), Haskell с соавт. (1972), Missika с соавт. (1980) и др. В нашей стране ампутацию и гемисекцию применяли Н. М. Авраменко (1959), Я. И. Гутнер (1964), В. Е. Крекшина (1973), А. И. Рыбаков и В.С.Иванов (1973, 1980), В. П. Полтавский (1975, 1976). Показаниями к операции гемисекции и ампутации корня многокорневых зубов являются:

  • 1) наличие глубоких, более чем на 1/2—3/4 длины корня, внутрикостных карманов в области одного из корней многокорневых зубов;
  • 2) поражение и убыль кости в области фуркации и обнажение одного из корней;
  • 3) переломы корней зубов, вертикальный раскол зуба;
  • 4) перфорация в области бифуркации или стенки корневого канала с наличием разрежения альвеолярной кости;
  • 5) непроходимость каналов одного из корней многокорневого зуба с хроническим периодонтитом, отлом инструмента, внутриканальные анатомические препятствия, облитерация канала;
  • 6) значительное поражение кариесом цемента и дентина одного из корней;
  • 7) случай, когда сохранение пораженного корня может способствовать распространению патологического процесса на соседние зубы, несмотря на эндодонтическое лечение;
  • 8) наличие мостовидного протеза, когда зуб используется в качестве опоры и имеется значительное разрежение костной ткани у одного из корней;
  • 9) наличие околокорневой кисты, когда верхушка корня выступает в просвет кисты более чем на 1/2 длины корня;
  • 10) хронический остеомиелит в том случае, когда корень находится в очаге поражения;
  • 11) невозможность проведения резекции верхушки корня из-за анатомических препятствий.

Такие вмешательства могут быть выполнены на многокорневых зубах, если их корни разъединены и оставшаяся часть зуба может быть использована в качестве опоры для протеза после эндодонтического лечения.

К противопоказаниям относятся: выраженный дефект костных тканей лунки зуба; наличие сросшихся корней, не поддающихся разъединению; наличие непроходимых каналов в корнях, которые необходимо сохранить; близкое расположение фуркации к верхушкам корней зуба; невозможность использования оставшегося фрагмента зуба для мостовидного или бюгельного протезирования; наличие близлежащих, функционально полноценных зубов, позволяющих изготовить ортопедический протез; острые воспалительные процессы в полости рта и пародонте; случай, когда эндодонтические, пародонтические и ортопедические процедуры вредны ослабленному организму; случаи, когда гигиены полости рта недостаточно и нельзя предотвратить воспалительные процессы в пародонте.

Техника гемисекции. Перед гемисекцией и ампутацией корней проводят эндодонтическое лечение всех корней, инструментальную и медикаментозную обработку каналов и пломбирование их фосфат-цементом, цебанитом, эндодентом, цинкоксиэвгеноловой пастой. При необходимости оставшийся фрагмент зуба усиливают штифтом из клам-мерной проволоки. Пломбу накладывают на всю полость зуба. Оставление части коронки с некротизированными участками твердых тканей может привести к инфицированию альвеолы и развитию альвеолита.

Оперативная техника проведения гемисекции моляров нижней челюсти и премоляров верхней челюсти проста, тщательно разработана и подробно описана. Операцию осуществляют двумя способами; без отслаивания слизисто-надкостничного лоскута и с отслаиванием. При первом способе на нижней челюсти проводят проводниковую мандибулярную анестезию, на верхней — инфраорбитальную и инфильтрационную. Коронку зуба рассекают через бифуркационную зону с помощью дисковой пилы или длинным конусовидным бором. Необходимо проявлять особую осторожность при разделении бифуркационной зоны, чтобы не травмировать межкорневую перегородку и стенки альвеолы. Удаление корня с прилежащей коронкой производят щипцами или элеватором. После удаления пораженного фрагмента сглаживают нависающие края в области бифуркации и проводят кюретаж лунки.

При втором способе операцию выполняют с отслаиванием слизисто-периостального лоскута. В этом случае создается более удобный операционный доступ, не травмируется слизистая оболочка. С вестибулярной стороны на верхней или нижней челюсти выкраивают ангулярный лоскут; вертикальный разрез делают медиальнее пораженного зуба; горизонтальный — по десневым сосочкам и десневой борозде до соседнего зуба, при необходимости разрез продолжают дистальнее и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Алмазным бором или фрезой рассекают кость в области проекции пораженного корня по всей длине. Корни разделяют с помощью длинного фиссурного или конусовидного бора. Корень удаляют элеватором или щипцами. Проводят кюретаж лунки зуба, сглаживают нависающие края. Укладывают лоскут на место и фиксируют швами. Второй способ чаще применяют при сохранении коронки зуба, который является опорой в мостовидном протезе. Missika с соавт. (1980) не рекомендуют применять турбинную установку для разъединения корней и рассечения компактной пластинки на нижней челюсти при откинутом слизисто-надкостничном лоскуте из-за возможности инфицирования операционной раны маслом и нестерильной водой из наконечника турбины, а также риска образования подслизистой и подкожной эмфиземы. Рану закрывают йодоформной турундой или защитной повязкой.

Техника ампутации корней многокорневых зубов на верхней челюсти. Имеются различные варианты ампутации корней верхних моляров: удаление одного из щечных корней, чаще медиального; обеих щечных корней при сохранении небного; одного небного при сохранении обоих щечных корней и, наконец, одного из корней верхнего премоляра. Рассматривая все эти варианты, необходимо отметить, что наилучшие отдаленные результаты получают при удалении одного из щечных корней при сохранении другого щечного и небного корней. В этом случае имеется благоприятное расположение корней с опорой, которая будет хорошо переносить вертикальные нагрузки.



При удалении обеих щечных корней или одного небного дальнейшее функционирование оставшихся фрагментов зуба зависит от того, насколько эти корни наклонены по отношению к вертикальной оси зуба. Чем больше наклон корня, тем больше вертикальные нагрузки, которые не будут совпадать с осевым направлением корней, что приведет со временем к вывихиванию зуба.

Ампутацию корней осуществляют двумя способами; с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута и без отслаивания. В первом случае в зависимости от того, какие корни удаляют — щечные или небные, формируют лоскут с вестибулярной или небной стороны, обычно угловой или трапециевидной формы. После отслаивания лоскута бором проводят частичное удаление альвеолярной стенки, обнажая место фуркации. Длинным фиссурным бором корень отделяют по эмалево-цементной границе и удаляют его элеватором или щипцами. При затрудненном удалении рассекают кость по всей длине корня и удаляют его по частям. Затем сошлифовывают нависающие края зуба в области фуркации и острые края альвеолы, проводят кюретаж. Лоскут укладывают на место и фиксируют швами.

Второй способ — без отслаивания лоскута — подробно описан Kirchoff и Gerstein (1969). Этот способ можно применять при отсутствии соседнего зуба. В. П. Полтавский предложил этот метод называть короно-радикулярной ампутацией, так как при этом иссекают и удаляют часть коронки, прилежащую к удаляемому корню. С помощью алмазной головки или конусным бором клиновидно иссекают небольшую часть коронки зуба на уровне эмалево-цементной границы, которая прилежит к пораженному корню, в результате чего обнажается поперечное сечение корня. Длинным конусным бором отсекают пораженный корень, после чего удаляют его элеватором или щипцами, затем сошлифовывают нависающие края в области фуркации. Поверхность смыкания коронки зуба формируют соответственно оставшимся корням зуба. При лечении заболеваний пародонта, когда имеется значительный лизис кости альвеолярного отростка в области одного из корней моляров верхней челюсти, ампутацию корня проводят одновременно с гингивоостеопластикой.

Ампутацию корня у витальных моляров верхней челюсти проводили Haskell (1969), Haskell и Stanley (1972), Haskell с соавт. (1980) с хорошими отдаленными результатами. По мнению авторов, ампутация корня у витальных моляров показана в тех случаях, когда имеется значительный лизис кости альвеолярного отростка в области одного из корней витальных моляров верхней челюсти без поражения кости в области трифуркации.

Техника ампутации корня у витальных моляров верхней челюсти состоит в следующем. Под местной анестезией откидывают слизисто-надкостничный лоскут, фиссурным стерильным бором отсекают корень в месте отхождения его от коронки зуба, удаляют корень, орошают место ампутации теплым изотоническим раствором хлорида натрия или раствором антисептиков. Культю закрывают на 2—3 мин тампоном, смоченным раствором перекиси водорода. Стерильным обратноконусным бором формируют внутри канала культи полость с площадкой. На обнаженный участок пульпы наносят препараты гидроокиси кальция, после чего на нее без давления накладывают жидкий фосфат-цемент. Амальгамовую пломбу накладывают после затвердения цемента. По данным авторов, спустя 9 лет при изучении гистологических препаратов было выявлено образование дентинного мостика на уровне устья резецированного корня и сохранение живой пульпы в оставшейся части зуба.

Мы в своей клинической практике 4 раза выполнили ампутацию щечного корня у витальных моляров верхней челюсти при хирургическом лечении пародонтоза. В результате длительного развития процесса у больных в возрасте 40—50 лет обнажился один из щечных корней моляра на всем протяжении. Происходила облитерация этого корня с сохранением жизнеспособной пульпы в остальной части зуба. Во время операции была произведена ампутация корня с ретроградным закрытием пульпы зуба кальмецином, фосфат-цементом, серебряной амальгамой. В течение 3 лет пульпа этих зубов сохраняет жизнеспособность.

После оперативных вмешательств по поводу гемисекции и ампутации корня многие авторы рекомендуют применять шинирование оставшихся фрагментов с помощью ортодонтических шин и композиционных материалов. Мы применяем шинирование только при подвижности оставшегося фрагмента. Иммобилизацию осуществляем с помощью норакрила-65, акрилоксида, эвикрола. Шину накладываем с вестибулярной и язычной или небной стороны от жевательной поверхности до экватора зуба. Зуб шинируем единым блоком с соседними зубами.

Послеоперационный период обычно протекает спокойно. Больному проводят антисептическую обработку раны, швы снимают на 6—7-й день. При осложнении назначают противовоспалительное лечение (антибиотики, сульфаниламидные препараты в течении 5—7 дней, ротовые ванночки с теплыми щелочными растворами, УВЧ-терапия на 3—4-й день, анальгетики). Через 2—3 нед после проведения оперативного вмешательства больному проводят ортопедическое лечение. Оставшийся фрагмент зуба покрывают коронкой и в зависимости от клинических условий включают в мостовидный или бюгельный протез.

Многочисленные исследования ряда авторов показывают, что использование при лечении хронических периодонтитов многокорневых зубов консервативных и хирургических методов, таких, как короно-радикулярная сепарация, ампутация корней, гемисекция, приводят у 90—100 % больных к благополучному исходу. Оставшиеся фрагменты зубов полноценно функционируют в ортопедическом протезе, а клинико-рентгенологические исследования в сроки до 15—20 лет показали хорошее клиническое состояние этих зубов с частичным или полным восстановлением костной ткани вокруг верхушек зубов. Простота и эффективность этих методов позволяет шире применять их в повседневной клинической практике, так как они дают возможность сохранить нужный в функциональном отношении зуб для несъемного протезирования.

Реплантация зубов. Существующие виды операций пересадки зубов разделяют на: реплантацию, когда удаленный, а затем запломбированный зуб пересаживают в свою же лунку; аутотрансплантацию, при которой зуб пересаживают в другую лунку той же челюсти; гомотрансплантацию, когда пересаживают зубы, полученные от других лиц. В настоящее время реплантация зубов нашла широкое применение в клинической практике в связи с разработкой и применением антибиотиков. Этот метод способствует сохранению зуба, предотвращению атрофии альвеолярного отростка, особенно нижней челюсти, восстановлению прикуса. Принято делить реплантацию зубов на первичную и отсроченную.

Операция реплантации зуба показана при:

  • 1) острых и хронических периодонтитах, когда консервативные и физические методы лечения не дают положительных результатов, а резекция верхушки корня, ампутация корня и гемисекция не показаны;
  • 2) осложнениях во время консервативного лечения (перфорация стенок канала, наличие инструмента в канале корня, облитерация канала и др.), когда резекция, ампутация, гемисекция не показаны;
  • 3) полных вывихах зуба (бытовая, спортивная, уличная травма);
  • 4) ошибочном удалении зуба;
  • 5) деструктивном процессе, когда кариозная полость расположена глубоко под десной;
  • 6) гайморитах одонтогенного происхождения с целью купирования воспалительного процесса (в комплексе лечения);
  • 7) переломах челюстей, когда зуб находится в линии перелома и поддерживает воспалительный процесс;
  • 8) аномалиях положения зубов и отсутствии результата от ортодонтического лечения.

При решении вопроса о проведении реплантации зуба учитывают общее состояние, возраст больного, состояние костной ткани, характер патологического процесса.

Противопоказания к операции реплантации зуба:

  • 1) общие заболевания и физиологические состояния, при которых затормаживаются процессы заживления (открытая форма туберкулеза, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, заболевания крови и др.);
  • 2) неблагоприятное для удаления анатомическое расположение корней зубов, ведущее к повреждению, перелому, отлому корней зуба или его лунки;
  • 3) воспалительные заболевания в полости рта;
  • 4) воспалительно-дистрофическая форма пародонтоза II—III стадии;
  • 5) низкий уровень гигиены полости рта.

При проведении плановой реплантации зуба больному обязательно проводят санацию полости рта, зуб, подлежащий реплантации, подвергают эндодонтическому лечению, коронку зуба восстанавливают пломбировочным материалом.

Техника реплантации зуба. После проведения проводниковой или инфильтрационной анестезии, гладилкой аккуратно отслаивают десну от шейки зуба на всем протяжении. Удаление проводят без повреждения стенок альвеолы и корней зуба. Удаленный зуб помещают в изотонический раствор хлорида натрия с антибиотиками (пенициллин, биомицин, тетрациклин, селектомицин, микро-цид, мономицин и др.). Из лунки зуба выскабливают патологические грануляции, не травмируя здоровые стенки лунки, чтобы сохранить оставшиеся участки надкостницы зуба (периодонта), и промывают растворами фурацилина, этакридина лактата, затем лунку закрывают стерильным тампоном. Стерильным же тампоном, смоченным изотоническим раствором хлорида натрия, берут зуб и приступают к его обработке. Осторожно и тщательно удаляют зубные отложения, избегая травмирования поверхности корня, далее обрабатывают кариозную полость, накладывают пломбу, если это не было сделано до реплантации. Резекцию верхушки корня проводят при наличии резорбции цемента, дентина корня зуба в области верхушки и отсутствии пломбировочного материала в канале зуба.

Каналы зуба расширяют с помощью дрильборов, в области верхушки делают площадку в канале обратно-конусным бором. Канал обрабатывают спиртом, эфиром и пломбируют фосфат-цементом с помощью каналонаполнителя. Верхушку корня закрывают серебряной амальгамой. При наличии дополнительных каналов и перфорации стенки корня их обрабатывают и пломбируют, как и основной канал, серебряной амальгамой. Зуб помещают в изотонический раствор хлорида натрия с антибиотиками. Во время обработки зуб орошают изотоническим раствором. Лунку зуба засыпают смесью антибиотиков и вводят в нее подготовленный зуб, стараясь установить его в прежнее положение, для чего больному дают накусить тампон. При разрушении периодонта корня зуба и альвеолы можно ожидать остеоидного типа сращения и резорбции верхушки корня. В этом случае В. А. Козлов (1974) предлагает пломбировать верхушку корня фосфат-цементом, тогда резорбция корня наступает одновременно с рассасыванием пломбировочного материала. Реплантированный зуб закрепляют проволочными шинами, быстротвердеющими пластмассами или другими способами на 3—5 нед.

При острых воспалительных процессах в зубе и челюсти применяют отсроченную реплантацию зуба, которую выполняют в два этапа. На первом этапе зуб удаляют, подвергают обычной обработке, помещают в раствор антибиотиков и хранят в холодильнике при температуре +4°, затем проводят противовоспалительное общее и местное лечение. На втором этапе, через 3—7 дней, после стихания воспалительных явлений зуб реплантируют в прежнюю лунку. Реплантация может быть отсрочена при вывихе зуба, если он находился какое-то время вне полости рта, и в том случае, если зуб находится в линии перелома челюстей.

Можно проводить реплантацию не только зубов, но и их корней, когда последние используются для протезирования. Коронковую часть зуба восстанавливают вне полости рта, когда деструкция тканей зуба заходит глубоко под десну, в остальных случаях коронку восстанавливают культивными вкладками в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде отмечаются самопроизвольные боли, которые нарастают ко 2—3-му дню и стихают к 5—6-му. Наблюдаются гиперемия и отечность слизистой оболочки в области реплантированного зуба. Клиническая картина определяется степенью повреждения и объемом оперативного вмешательства. Больному в течение недели назначают противовоспалительное лечение (антибиотики, метронидазол, бисептол и др.) и анальгетики, частые полоскания щелочными растворами. Реплантированной зуб не выключается из окклюзии, наоборот, раннее участие (на 5—7-й день) в акте жевания ведет к быстрому укреплению зуба в лунке.

Осложнения, возникающие в послеоперационный период, в большинстве случаев обусловлены неудовлетворительной техникой выполнения оперативного вмешательства, плохим послеоперационным уходом и повреждением тканей вокруг реплантированного зуба. При грубом удалении травмируется слизистая оболочка, происходит ретракция края десны с обнажением альвеолярной кости и образованием патологических зубодесневых карманов и косметического дефекта; на поврежденную слизистую оболочку необходимо наложить швы. Если зуб не полностью вошел в лунку, то возможно прорастание грануляционной ткани между стенками лунки и зубом, при этом зуб становится подвижным, и в дальнейшем его удаляют. Одним из частых осложнений является воспаление периапикальных тканей, которое возникает в результате грубого оперативного вмешательства, неполного удаления патологического очага в периапикальных тканях и плохого послеоперационного ухода. Если проведенное противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение не дает положительных результатов и болезненность при накусывании продолжает нарастать, то на 5—7-й день зуб удаляют. Причиной развития такого осложнения являются также непломбированные дополнительные каналы, которые остаются незамеченными в процессе обработки зуба.



Отдаленные результаты лечения зависят от того, какой тип сращения образуется в периодонте реплантированного зуба. В. А. Козлов показал, что если при неповрежденном периодонте образуется периодонтальный тип сращения стенок лунки с корнем реплантата, то определяется полное восстановление функции реплантированного зуба. При сохранении надкостницы только в области альвеолы реплантированного зуба или только на поверхности корня образуется периодонтально-фиброзный тип сращения. В этом случае наряду с резорбцией костной ткани альвеолы происходит и активный процесс костеобразования. Полное удаление периодонта приводит к остеоидному типу сращения, и по мере разрастания остеоидной ткани происходит быстрая резорбция цемента и дентина корня, корень разрушается и реплантированный зуб элиминируется. Andreasen и Kristerson (1980) показали, что на участках повреждения периодонта размером 1—4 мм2 происходит анкилозирование без резорбции тканей зуба, при повреждении периодонта на участке до 9 мм2 — анкилозирование и частичная резорбция корня, при повреждении надкостницы на участке более 16 мм2 — быстрая резорбция с незначительным кратковременным костным сращением. Kingsbury (1971) показал, что у зубов, находящихся вне полости рта в течение 30 мин и более, отмечается резорбция околокорневых тканей.

Я. И. Гутнер и Р. Я. Маргулис (1970) описали резорбцию корней зубов в пришеечной части корня (в сроки от 2 до 4 лет), которая циркулярно охватывала зуб, тогда как средняя и верхушечная части корня оставались нормальными. Авторы предположили, что причиной резорбции явилось разрушение круговой связки зуба, наличие десне-вых карманов у реплантированных зубов с грануляционной тканью, которая разрушала твердые ткани зуба. В. А. Козлов (1974) считает, что причиной резорбции корней у 92,69% больных является повреждение и гибель периодонта.

Удовлетворительные результаты реплантации зубов в сроки наблюдения от 1 года до 15 лет разные авторы наблюдали у 60-95%: В. И. Кулаженко (1960) — у 77%, И. К. Широков (1965) — у 81%, Т. Н. Михайлова-у 89%, Kingsbury — у 95%, В. А. Козлов (1974) — у 63%. Реплантированные зубы успешно используются многие годы в качестве опоры для мостовидных протезов.

В нашу задачу не входило рассмотрение всех видов и особенностей пересадки зубов (аутотрансплантация, гомотрансплантация, пересадка зачатков, особенности реплантации у детей и др.). Мы взяли небольшой раздел этой темы, который в основном касается лечения хронических периодонтитов и их осложнений в поликлинических условиях. Результаты проведенных клинико-морфологических, рентгенологических исследований и анализ отдаленных результатов показали, что реплантация зуба при установлении строгих показаний и тщательном соблюдении операционной техники дает хорошие клинические результаты и должна использоваться при лечении хронических периодонтитов, особенно на нижней челюсти.

При лечении острых гнойных периодонтитов некоторые авторы рекомендуют проведение компактоостеотомии для вскрытия гнойного абсцесса, создания условий для оттока экссудата и купирования воспалительного процесса.

Компактоостеотомия с последующим кюретажем околоверхушечных тканей показана при остром периодонтите фронтальных зубов, когда имеется узкий корневой канал, через который невозможно быстро провести эвакуацию экссудата. Выполнение ее иногда затруднено из невозможности точно определить проекцию верхушки зубов. В месте проекции верхушки пораженного корня под инфильтрацион-ной анестезией производят линейный разрез слизистой оболочки длиной 0,5 см, шаровидным бором через разрез перфорируются кость альвеолярного отростка до верхушки зуба, через перфорационные отверстия производят кюре-таж. Полость промывают растворами антисептиков, назначают полоскания щелочными и гипертоническими растворами. На следующем этапе проводят эндодонтическое лечение с инструментальной обработкой канала.

Удаление зуба. Наконец, бывают случаи, когда консервативно-хирургическими методами невозможно добиться излечения зуба. В этих случаях необходимо удалить зуб. Удаление зуба показано при: развившейся стадии диффузного гнойного периодонтита, когда невозможно использовать оставшиеся зубы или их корни для съемного и несъемного протезирования; острых одонтогенных воспалительных процессах, которые не поддаются эндодонтическому лечению; соматических заболеваниях, которые резко снижают защитные свойства организма и репаративные процессы в пародонте. Применение эндодонтических и хирургических методов лечения периодонтитов, простота их выполнения позволяют излечивать все однокорневые и большинство многокорневых зубов с плохо проходимыми каналами.