Вы здесь

Физические методы, применяемые для диагностики и лечения пульпита и периодонтита

Физические методы лечения и диагностики в настоящее время нашли широкое применение в терапевтической стоматологии. Использование при лечении пульпита электроодонтометрии, внутриканального электрофореза, диатермокоагуляции, реже — флюктуоризации и амплипульс-терапии, а при лечении периодонтита — также дарсонвализации, электрического поля УВЧ, микроволн (СВЧ), света, тепла, а в последние годы — ультразвука и переменного магнитного поля низкой частоты позволяет значительно улучшить результаты лечения. Широкому внедрению физических методов в терапевтическую стоматологию в значительной мере способствует массовый выпуск медицинской промышленностью специальной аппаратуры.

Электроодонтометрия (ЭОМ) — исследование чувствительных нервных окончаний пульпы с помощью электрического тока. ЭОМ, как и другие методы электродиагностики, основана на возбудимости живой ткани — способности ее под действием раздражения электрическим током приходить в возбужденное состояние. В ответ на действие раздражителя нервные окончания пульпы формируют болевой импульс — ответную реакцию в виде болевого ощущения. Первое, минимальное болевое ощущение, возникающее при наименьшей силе раздражителя, называют порогом возбудимости, наименьшую силу раздражителя, вызывающую первую ответную болевую реакцию, — пороговой, она является критерием возбудимости. При ЭОМ в качестве раздражителя применяют электрический ток определенных параметров.

Использовать электрический ток для диагностики кариеса зубов было предложено еще в прошлом веке. По сравнению с другими раздражителями электрический ток имеет ряд преимуществ: им можно воздействовать на пульпу через твердые ткани, ток легко и точно дозируется и даже при многократном применении не повреждает пульпы. Заслуга в разработке современного метода электро-одонтодиагностики принадлежит Л. Р. Рубину. Он установил, что пороговая сила раздражителя нервных окончаний интактного зуба находится в пределах от 2 до 6 мкА. При патологических изменениях электровозбудимость пульпы зубов в большинстве случаев снижается, при этом порог возбудимости повышается до 20—100 мкА, и только иногда, например, в начальной стадии заболеваний пародонта, электровозбудимость пульпы повышается с понижением порога до 0,5—1,5 мкА, что отмечено и другими авторами.



Существует много причин снижения электровозбудимости пульпы зубов, но наиболее частой из них является повреждение болевых рецепторов вследствие воспалительно-дегенеративного процесса в пульпе, возникшего как осложнение кариеса. Второе место по частоте повреждения нервных элементов принадлежит травме пульпы. Это может быть ушиб пульпы вследствие удара или хронической микротравмы, термический (при обработке полости или обточке под коронку) либо химический (от применения сильнодействующих препаратов, токсичных пломбировочных материалов) ожог, перелом коронки или корня зуба, вывих, сдавление сосудисто-нервного пучка в зубах, стоящих вне дуги, и т. д.

Электровозбудимость может снизиться не только вследствие повреждения нервных элементов в пределах зуба и сосудисто-нервного пучка. Повреждение нервных путей на более отдаленных участках также вызывает снижение электровозбудимости различной степени, вплоть до полного ее отсутствия. Причиной травматического неврита тройничного нерва, сопровождающегося снижением электровозбудимости иннервируемых зубов, могут служить как хирургические операции и травмы (операции удаления зубов, местная анестезия, радикальные операции на костях челюстей, переломы челюстей и т. д.), так и терапевтические вмешательства (избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку корней, чаще нижних зубов), а также сдавление нервных веточек кистой, гематомой, ретинированным зубом и т. д. Наконец, причиной изменения электровозбудимости зубов могут служить не только травматические, но и инфекционные невриты, а также невралгии.

Использовать данные ЭОМ при диагностике можно только в комплексе с другими диагностическими признаками. Определение возбудимости пульпы зуба само по себе не является диагностикой, поэтому взамен термина «электро-одонтодиагностика» появился, по нашему мнению, более точный термин «электроодонтометрия». Метод применяют для измерения электровозбудимости и определения порога возбудимости нервных окончаний пульпы. Снижение порога возбудимости может наблюдаться при многих патологических изменениях и даже при нормальном состоянии пульпы.

ЭОМ широко используют в хирургической стоматологии, где необходим контроль за состоянием пульпы зубов, находящихся в зоне перелома, гематомы, операционного поля, травматического неврита различного происхождения, для выявления эффективности местного обезболивания, изучения динамики репаративных процессов, а также регенеративных процессов в поврежденных нервах. В ортопедической и ортодонтической стоматологии ЭОМ применяют для контроля за реакцией пульпы на кратковременные (обтачивание зуба под коронку) и длительные (влияние ортодонтических аппаратов на перемещаемые зубы) вмешательства.

В терапевтической стоматологии при диагностике пульпита полученные при ЭОМ данные нередко являются решающими, так как позволяют отличить интактную пульпу от патологически измененной, определить степень ее поражения и установить наличие или отсутствие пульпы в зубе.

В зависимости от степени распространения воспалительно-дегенеративного процесса порог возбудимости нервных окончаний пульпы может находиться в пределах от 10 до 100 мкА. При пороге возбудимости 20—40 мкА процесс, как правило, локализуется в пределах коронковой пульпы, при этом часть ее может быть сохранена; при пороге 50—60 мкА в большинстве случаев коронковая пульпа оказывается погибшей, а ответная реакция на воздействие тока в 60—100 мкА свидетельствует, о распространении патологического процесса на корневую пульпу. Отсутствие ответной реакции при использовании тока свыше 100 мкА сигнализирует о гибели всей пульпы.

Цифровое значение порога возбудимости само по себе еще ни о чем не говорит, например при глубоком кариесе и частичном пульпите данные ЭОМ могут быть очень близкими. Порог возбудимости с двух точек дна кариозной полости 8 и 20 мкА может отмечаться и при глубоком кариесе, и при частичном пульпите. Решающими факторами при дифференциальной диагностике в этом случае будут характер болей и реакция на холод. Быстро возникающая и быстро проходящая боль при действии холодного более характерна для глубокого кариеса, чем для пульпита, а медленно возникающая и медленно проходящая боль скорее свидетельствует о наличии пульпита. Данные ЭОМ в этой ситуации необходимы для выработки плана лечения: при глубоком кариесе обязательна лечебная прокладка, так как есть участок пульпы со сниженной возбудимостью (реакция на ток 20 мкА) и, следовательно, требуется терапевтическое вмешательство; при частичном пульпите, при котором воспаление ограничено (имеются здоровые участки пульпы — реакция на ток 8 мкА), возможно применение биологического метода с сохранением коронковой пульпы или витальной ампутации с целью сохранения корневой пульпы.

Для контроля за эффективностью лечения пульпита биологическим методом необходимо наряду с исследованием дна кариозной полости провести исследование с чувствительной точки (с бугра или режущего края) зуба. Снижение порога возбудимости в процессе лечения свидетельствует о его благоприятных результатах, повышение — о неэффективности.

При пороге возбудимости 40—50 мкА в патологический процесс вовлечена, как правило, вся коронковая пульпа, которую в этом случае всегда удаляют. Вопрос о судьбе корневой пульпы остается открытым. С помощью ЭОМ он может быть решен после удаления коронковой пульпы и наложения лечебной повязки лишь в следующее посещение больного. Известно, что корневая пульпа вследствие особенностей анатомии и морфологии может долго противостоять воспалению. Э. Я. Лапидус подтвердила это с помощью ЭОМ и морфологических исследований. По ее данным, в 62,5% случаев порог возбудимости корневой пульпы при пульпите находится в пределах до 20 мкА, воспалительные явления незначительны и распространяются только на устьевую часть. Апикальная часть вовлекается в воспалительный процесс лишь в 8,3% случаев.

Распространение воспалительного процесса на корневую пульпу зависит от длительности и характера воспалительного процесса. Поскольку Э. Я, Лапидус установлено соответствие между степенью дистрофических, некробиотических и некротических процессов и порога возбудимости корневой пульпы, следует принять к сведению рекомендацию о возможности сохранения корневой пульпы многокорневых зубов При остром очаговом и хроническом фиброзном пульпитax, если порог возбудимости с чувствительной точки зуба не превышает 45 мкА, а с устья корневого канала — 20 мкА.

Порог возбудимости 50—60 мкА в большинстве случаев свидетельствует о гибели коронковой пульпы, что чаще всего наблюдается при гангренозном пульпите. Тактика врача в этом случае сводится к удалению всей пульпы и тщательной механической и медикаментозной обработке каналов перед пломбированием. При дифференциальной диагностике хронического гангренозного пульпита и хронического гранулирующего периодонтита данные ЭОМ являются решающими, так как только этот тест позволяет констатировать наличие или отсутствие пульпы в корневом канале. Отсутствие болевой реакции на действие тока до 100 мкА свидетельствует об отсутствии пульпы, несмотря на возможную кровоточивость и болезненность, которая, очевидно, связана с наличием грануляционной ткани в корневом канале. Таким образом, с помощью ЭОМ можно выявить глубину необратимых изменений в пульпе, определить характер воспаления этот метод не позволяет.

При различных травматических повреждениях пульпы тактика врача бывает различной, но методика ЭОМ всегда должна быть одинаковой: нельзя ограничиваться однократным исследованием, ЭОМ необходимо проводить на протяжении нескольких недель, что позволит наблюдать динамику происходящего процесса. Если произошло травматическое повреждение зубов — ушиб, вывих, перелом корня, выявленный рентгенографически, то необходимо, проведя ЭОМ, обеспечить покой травмированным зубам, зафиксировав их в правильном положении с помощью шины. Резкое снижение или даже отсутствие электровозбудимости в подобной ситуации еще не может свидетельствовать о гибели пульпы. Электровозбудимость снижается за счет травматического неврита, после ликвидации которого она может восстановиться до нормальной, особенно в молодом возрасте. Если с течением времени (4—5 нед) электровозбудимость не восстановилась, значит произошло серьезное повреждение пульпы, в результате которого она погибла, и только тогда необходимо (и не поздно!) принять решение о трепанации зуба.

Если у больного жалобы и клинические признаки сходны с таковым при пульпите, но не вполне характерны для него, а в анамнезе отмечается травматичное удаление зуба или пломбирование канала (особенно на нижней челюсти), то необходимо определить электровозбудимость рядом стоящих зубов.

При выявлении сниженной возбудимости нескольких зубов можно предположить наличие травматического неврита, развившегося после сложного удаления или пломбирования с избыточным выведением за верхушку корня пломбировочного материала. Снижение электровозбудимости зубов иногда наблюдается также при давлении ретинированного зуба. Может быть снижена чувствительность зубов, стоящих вне дуги, полуретинированных; при выраженной стираемости зубов чувствительность пульпы может снижаться или повышаться.

Необходимо учитывать также, что бывают лица с пониженной чувствительностью, особенно пожилого возраста, у которых порог возбудимости пульпы в 20—30 мкА может быть нормой, а устанавливают это, исследуя интактные зубы с противоположной стороны. С особым вниманием следует относиться к ЭОМ у детей. Дело в том, что электровозбудимость не закончивших формирование зубов может оказаться резко сниженной или отсутствовать вовсе. В связи с этим ЭОМ наряду с экстирпационным методом лечения пульпита у детей можно применять с уверенностью после окончательного формирования зуба: в резцах — после 9—10 лет, первых молярах — 12, первых премолярах — 13, вторых премолярах — 14, в седьмых и третьих зубах — после 15 лет. О проведении ЭОМ формирующихся молочных зубов речь не идет, а электровозбудимость сформированных молочных зубов такая же, как и постоянных; по мере рассасывания корней молочных зубов и развития дегенеративных изменений в пульпе электровозбудимость молочных зубов снижается вплоть до полного угасания.

Для исследования состояния периодонта метод ЭОМ в существующем виде не пригоден, его применяют с диагностической целью для установления наличия или отсутствия пульпы в корневом канале, для чего активный электрод аппарата устанавливают в устье канала. Отсутствие чувствительности (а, следовательно, отсутствие пульпы) само по себе не может свидетельствовать о воспалении в периодонте, но при дифференциальной диагностике хронического гангренозного пульпита и хронического гранулирующего периодонтита, характеризующегося наличием кровоточащей и болезненной грануляционной ткани в корневом канале, только данные ЭОМ позволят поставить правильный диагноз: несмотря на болезненность при зондировании и кровоточивость, грануляционная ткань нечувствительна к электрическому току.

Электрический ток, чтобы достигнуть пульпы и вызвать ее раздражение, должен преодолеть сопротивление твердых тканей зуба, являющихся плохим проводником, почти изолятором, в то время как окружающая ткань — слизистая оболочка, увлажненная слюной, прекрасно проводит ток. В этих условиях для получения достоверных данных при ЭОМ необходимо соблюдать следующие правила

  • 1.    Поверхность коронки исследуемого зуба должна быть сухой; с этой целью накладывают валики, а коронку протирают ватными шариками в направлении от жевательной поверхности (или режущего края) к шейке зуба.
  • 2.    Электрод, установленный на зубе, не должен касаться слизистой оболочки губы или щеки больного, а также рук врача.
  • 3.    Нельзя проводить ЭОМ, если зуб покрыт металлической коронкой, и устанавливать электрод на металлическую пломбу, контактирующую с десной. Несоблюдение перечисленных выше правил может привести к тому, что ток не попадет в пульпу, и отсутствие ответной реакции может быть неправильно истолковано.
  • 4.    Для получения адекватных данных исследование интактных зубов проводят с так называемых чувствительных точек; середины режущего края у резцов и клыков, вершины щечного бугра у премоляров и вершины медиального щечного бугра у моляров.
  • 5.    Для обеспечения более надежного контакта и уменьшения сопротивления эмали на активный электрод наматывают тонкую, плотную ватную турундочку и смачивают ее электропроводным раствором (изотонический раствор хлорида натрия или водопроводная вода).
  • 6.    При наличии кариозной полости, когда твердые ткани полностью или частично отсутствуют и сопротивление их не имеет значения, турунда на электроде не нужна, полость высушивают сухими ватными шариками, исследование проводят с нескольких точек дна кариозной полости.
  • 7.    При вскрытой полости зуба исследование корневой пульпы Проводят, устанавливая электрод в устье каждого канала или пропуская ток по корневой игле, введенной в предварительно высушенный канал. Только при четком соблюдении всех перечисленных выше условий можно получить точную информацию о состоянии нервных элементов исследуемого зуба.

Для проведения ЭОМ сконструированы специальные аппараты (ОД-2М, ЭОМ-1, ЭОМ-3), позволяющие получить для исследования ток с постоянным или переменным напряжением. Аппарат ОД-2М вмонтирован в отечественную универсальную зубоврачебную установку. Этот аппарат состоит из выпрямителя переменного тока, выходного регулировочного потенциометра и измерительного прибора — микроамперметра. Подготовка к работе и порядок проведения ЭОМ с помощью аппарата ОД-2М сводятся к следующему.

  • 1.    Перед началом работы аппарата переключатель, находящийся на задней стенке аппарата, ставят в положение, соответствующее напряжению тока в электрической сети.
  • 2.    С помощью вилки аппарат включают в сеть и устанавливают тумблер включения аппарата в положение «вкл.», при этом должна загореться сигнальная лампочка на лицевой панели.
  • 3.    Устанавливают соответствующий тумблер в положение «пост.», что обеспечит выход из аппарата постоянного тока.
  • 4.    Тумблер полярности переводят в положение «—» (минус), что обеспечит подачу отрицательного полюса на активный электрод.
  • 5.    Устанавливают переключатель диапазонов шкалы микроамперметра в положение «50», так как исследование начинают с минимальных величин раздражителя.
  • 6.    Ручку потенциометра (ток II) устанавливают в крайнее левое положение, что соответствует нулевому значению тока.
  • 7.    Пассивный электрод (металлическая гиря), обернутый кусочком бинта, смоченного водопроводной водой, дают в руку больному и объясняют ему, что при появлении первого болевого ощущения в зубе он должен дать сигнал голосом, так, чтобы слышал помощник, работающий у аппарата,
  • 8.    Исследуемый зуб обкладывают валиками и высушивают поверхность коронки или полость ватными шариками.
  • 9.    Активный электрод устанавливают на чувствительную точку исследуемого зуба, дно кариозной полости или устье канала,
  • 10.    Помощник, правой рукой медленно поворачивая ручку потенциометра (ток II) вправо, левой рукой периодически нажимает кнопку «импульс», осуществляя таким образом импульсную подачу тока на исследуемый зуб. В момент подачи импульса стрелка на шкале микроамперметра резко отклоняется вправо, а затем так же резко возвращается в нулевое положение. Помощник должен отметить положение стрелки на шкале в момент подачи сигнала больным. Порогом возбудимости будет та сила тока, которую указывает стрелка на шкале в момент подачи сигнала. Если стрелка прошла всю верхнюю шкалу от 0 до 50 мкА, а ответной реакции не было, то помощник переключает тумблер микроамперметра в положение «200», ручку потенциометра отводит в крайнее левое положение и повторяет подачу тока в том же порядке, следя за передвижением стрелки по нижней шкале — от 0 до 200 мкА. Недостатком аппарата является сложность работы с ним, а также возможные признаки поляризации.

Работа с аппаратом ЭОМ-1 значительно проще, врач может провести исследование без помощи медсестры. Аппарат работает от сети переменного тока напряжением 127 и 220 В, на выходе дает импульсное постоянное напряжение, обеспечивающее подачу импульсов прямоугольной формы с частотой 0,5 Гц. Заземления не требуется, аппарат снабжен пассивным электродом с кнопочным переключателем цепи и двумя съемными активными электродами: один-в виде металлической иглы, полой внутри, второй — с кусочком токопроводящей резины на кончике.

Для проведения ЭОМ с помощью аппарата ЭОМ-1 необходима его подготовка и соблюдение определенного порядка работы.

  • 1.    Устанавливают переключатель аппарата, находящийся на его задней стенке, в положение, соответствующее напряжению сети.
  • 2.    Включают вилку в розетку и нажимают клавишу «сеть» на лицевой панели аппарата, при этом должна загореться сигнальная лампочка. Аппарат прогревают в течение 5 мин.
  • 3.    Устанавливают стрелку на шкале микроамперметра в нулевое положение нажатием клавиши «0». При несоответствии стрелки нулевому положению последнее корригируют с помощью ручки установки нуля.
  • 4.    Больному дают в руки пассивный электрод и объясняют ему, что в начале исследования после установки активного электрода по команде врача он должен нажать большим пальцем кнопку, находящуюся в торцовой части электрода, а при появлении первого, минимального болевого ощущения в зубе снять палец с кнопки.
  • 5.    Шкала микроамперметра имеет три диапазона: от О до 10; от 0 до 50 и от 0 до 150 мкА. Каждому диапазону соответствует определенная клавиша —«10», «50» и «150». Начинают исследование с диапазона от 0 до 10 мкА и соответственно нажимают клавишу «10».
  • 6.    Подготавливают исследуемый зуб, устанавливают активный электрод и дают команду больному нажать кнопку на пассивном электроде, после чего цепь замыкается и подается импульсный ток, при этом стрелка отклоняется по шкале вправо. При появлении чувствительности в зубе больной снимает палец с кнопки, цепь при этом размыкается и стрелка фиксируется, указывая на шкале пороговую силу тока.
  • 7.    Если болевого ощущения в пределах 10 мкА не было, больному предлагают снять палец с кнопки, нажатием клавиши «0» переводят стрелку в нулевое положение, затем нажимают клавишу «50», больного просят нажать кнопку на пассивном электроде и повторяют исследование в диапазоне до 50 мкА. При отсутствии ответной реакции и в этом диапазоне в том же порядке переходят на диапазон от 0 до 150 мкА.

Фиксированное положение стрелки на шкале после размыкания цепи устраняет необходимость участия помощника. Во время исследования врач следит только за поведением больного и фиксирует электрод на зубе, так как нет необходимости следить за передвижением стрелки на шкале микроамперметра. Недостатком аппарата является плохая фиксация активного электрода и большой размер его.

Аппарат ЭОМ-3 смонтирован в пластмассовом корпусе, работает также от обычной сети переменного тока, дает на выходе переменное напряжение частотой 50 Гц. При работе с этим аппаратом необходимо участие помощника. При подготовке аппарата к работе пассивный и активный электроды закрепляют в гнездах, приводят аппарат в соответствие с напряжением в сети и включают ток, нажимают клавишу, соответствующую первому диапазону шкалы от 0 до 50 мкА, при этом должна загореться лампочка «50».

Пассивный электрод, обернутый влажным кусочком марли, дают в руку больному, объяснив, что он должен подать голосовой сигнал в момент появления самого слабого болевого ощущения, а затем после соответствующей подготовки устанавливают активный электрод на исследуемом зубе и начинают подачу тока. Это осуществляет помощник, плавно поворачивая ручку потенциометра вправо, при этом стрелка отклоняется также вправо вдоль шкалы. Помощник должен визуально зафиксировать положение стрелки на шкале в момент подачи больным сигнала. Если стрелка прошла всю шкалу, а ответная реакция не наступила, то ручку потенциометра отпускают, и она с помощью пружины возвращается в крайнее левое (нулевое) положение. Затем переключают диапазон шкалы на «150» и снова в том же порядке проводят подачу тока на зуб. Пороговой силой раздражителя будет та сила тока, на которую указывает стрелка в момент подачи больным сигнала.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что важно не только правильно провести ЭОМ, но и правильно оценить полученные результаты в комплексе с данными анамнеза, осмотра и обследования с помощью других методов.

Диатермокоагуляцию при лечении пульпита применяют для некротизации пульпы. Для диатермокоагуляции используют диатермический ток, т. е. переменный электрический ток высокой частоты (1—2 МГц), небольшого напряжения (150—200 В) и большой силы (от десятых долей до 1—2 А). Коагуляция наступает в ткани под действием высокой температуры, появляющейся в результате превращения электрической энергии в тепловую. По закону Джоуля-Ленца, количество образовавшегося тепла увеличивается с увеличением силы тока, времени и сопротивления проводника:

W=K•I2•R•t,

где Ж — тепло; К — коэффициент нагревания; I — сила тока; R — сопротивление проводника; t — время.

При одной и той же силе тока и при одном и том же времени количество тепла зависит от сопротивления проводника, т. е. от его площади: чем меньше площадь, тем большее сопротивление она оказывает, следовательно, на малой площади температура нагревания будет больше. Если диатермический ток подать на ткань через электрод с большой площадью, то температура нагрева подлежащей ткани будет невысокой, у больного появится приятное ощущение тепла. Если такой же ток сосредоточить на маленькой площади (лезвие ножа или кончик иглы), то вся образующаяся тепловая энергия сосредоточится на тонкой линии или точечной площади, и температура резко повысится. Она будет такой высокой, что произойдет необратимое свертывание белка — коагуляция, а поскольку такая коагуляция вызвана диатермическим током, она называется диатер-мокоагуляцией. При этом проводник и электрод (лезвие ножа или корневая игла), с помощью которого подводится диатермический ток, остаются холодным, тепло образуется в самой ткани за счет того, что сопротивление ее значительно превышает сопротивление металла.

Применение диатермокоагуляции целесообразно при лечении пульпита, поскольку отрыв некротизированной пульпы после диатермокогуляции происходит бескровно, так как просветы сосудов закрываются вследствие заворачивания краев сосуда внутрь и свертывания крови — образования тромба. Кроме того, эта операция асептична, потому что находящаяся в канале инфекция не может проникнуть в сосудистое русло (кровеносное и лимфатическое), так как просвет сосудов закрыт. Достоинством диатермокоагуляции является также отсутствие болей после отрыва пульпы, поскольку нервное волокно коагулируется.

Для диатермокоагуляции в терапевтической стоматологии используют специальные стоматологические аппараты ДКС-1, ДКС-2, ДКС-2М, можно применять и «глазные» аппараты типа ДКГ, а также ЭС-30. При лечении пульпита диатермокоагуляцию применяют;

  • 1) при витальной, а также нередко при девитальной экстирпации пульпы в случае недостаточной некротизации ее мышьяковистой пастой;
  • 2) при лечении так называемого остаточного, или корневого, пульпита;
  • 3) при витальной ампутации.

Диатермокоагуляцию пульпы производят под анестезией новокаином с адреналином или другими анестетиками. При недостаточной эффективности обезболивания его можно усилить, проведя повторную анестезию. Если чувствительность пульпы все же сохранилась, но зубную полость уже удалось вскрыть, то производят анестезию непосредственно через вскрытую зубную полость и затем (после ампутации коронковой пульпы) — через устья каналов. В последние годы применяют безыгольный метод местной анестезии с помощью специального инъектора.

Физические методы обезболивания — электрообезболивание с помощью аппарата ЭЛОЗ-1 и электрофорез анестетиков, рекомендуемые О. И. Ефановым (1980), при оперативном лечении пульпита имеют скорее теоретический, чем практический интерес. Электрофорез в кариозную полость для обезболивания пульпы очень трудоемок, требует большой затраты! «времени, определенных навыков, нестандартной концентрации анестетиков, а кроме того, нет необходимых специальных аппаратов, позволяющих регулировать силу тока от 20—40 мкА (порог чувствительности воспаленной пульпы) до 1—2 А (для введения необходимого количества анестезирующих веществ). Метод электрообезболивания с помощью аппарата ЭЛОЗ-1, высокоэффективный при препарировании кариозных полостей, к сожалению, малоэффективен при обезболивании пульпы. Следует также сказать, что аппарат ЭЛОЗ-1 не нашел широкого применения в практической работе врачей из-за того, что не имеет стабильного электропитания.

После достижения полной анестезии и ампутации коронковой пульпы корневую иглу вводят в канал, доводят до апекса, включают на 2—3 с ток мощностью 5—7 Вт, после чего удаляют некротизированную часть пульпы. Некоторые авторы предлагают кончиком иглы при включенном тоюе проводить по каналу в направлении от устья к апексу или обратно либо туда и обратно. Применение такой методики целесообразно в связи с наличием боковых ответвлений пульпы: когда кончик иглы проходит по стенке канала, ответвления также коагулируются, таким образом предотвращается возможность кровотечения из них.

Совершенно не обязательно манипулировать в канале той иглой, которая закреплена в держателе. Ток можно пропустить по ручному или машинному дрильбору, введенному в корневой канал, так как он обычно тоньше корневой иглы и проходит до апекса в самых узких и изогнутых каналах. После диатермокоагуляции и экстирпации пульпы канал необходимо в то же посещение запломбировать густозамешанной твердеющей пастой.

При «остаточном» (корневом) пульпите вначале желательно определить чувствительность пульпы с помощью ЭОМ (электрод устанавливают в устье канала) и в зависимости от полученных результатов под анестезией или без нее произвести коагуляцию пульпы у апекса. Если порог чувствительности пульпы 80—90 мкА, то ее можно коагулировать без анестезии, если же пульпа реагирует на ток 60—40 мкА и выше, то для коагуляции необходима анестезия.

Необходимость диатермокоагуляции культи ампутированной корневой пульпы при витальной ампутации — вопрос спорный. Одни авторы настойчиво рекомендуют коагулировать культю, учитывая бескровность, асептичность и безболезненность вмешательства; другие возражают против диатермокоагуляции, так как после нее заживление раны идет вторичным натяжением. Мы придерживаемся мнения первых авторов, а вторым возражаем тем, что и без диатермокоагуляции при существующей технике ампутации раневая поверхность культи скорее всего рваная и заживает Также вторичным натяжением.

Необходимо помнить, что диатермокоагуляция осуществляется только непосредственно у кончика иглы, и рассчитывать на коагуляцию пульпы в непроходимой части канала, даже увеличив время воздействия или мощность тока, бесполезно. К тому же увеличение мощности тока или времени диатермокоагуляции (более 2—3 с) может повлечь за собой осложнение в виде ожога, в результате чего может наступить некроз всех тканей, в том числе и костной, в области коагулируемого зуба. Необходимо учесть также, что невозможно с помощью диатермокоагуляцию добиться стерилизации корневого канала, так как участок, на котором повышается температура, мал и действие высокой температуры непродолжительно.

При периодонтите диатермокоагуляцию используют для выжигания грануляций в корневом канале. Для этого необходим диатермический ток мощностью 5—7 Вт при экспозиции 1—2 с. После диатермокоагуляции грануляций корневой канал промывают и пломбируют твердеющими пастами или фосфат-цементом. Особенно хорошие результат Б1 получают при использовании штифтов. Если канал оставить непломбированным, то через несколько дней грануляционная ткань разрастается снова, поэтому лучше канал запломбировать сразу.

Диатермокоагуляцию используют и для прижигания грануляционной (а возможно, в отдельных случаях и эпителиальной) ткани в заапикальной области — так называемая заапикальная диатермокоагуляция. Проводят ее при хорошо проходимом канале, активный электрод — иглу — выводят через канал за апикальное отверстие и подают диатермический ток мощностью 5—7 Вт в течение 6—8 с. Прижигание разросшихся тканей за апексом косвенно способствует улучшению условий для регенерации костной ткани в области разрежения ее у верхушки корня.

А. И. Марченко (1967) предложил при лечении периодонтита использовать диатермический ток не только как средство электрохирургического разрушения патологических тканей, но и как биологический раздражитель, ющий на нервные рецепторы, улучшающий процессы и стимулирующий регенерацию тканей воспалительного процесса. С этой целью использун. же аппараты (ДКС-2, ДКС-2М, ЭС-30) с той лишь разниц что мощность тока регулируют, ориентируясь на чувствь тельность тканей, и доводят лишь до 2—3 Вт, а время воздействия увеличивают до 60 с. Лечение авторы предлагают проводить за 1—4 посещения, а иногда и более длительно.

Диатермокоагуляцию как метод электрохирургического разрушения тканей используют также при лечении пульпита и периодонтита для удаления вросшего в кариозную полость десневого сосочка, а также ткани, вросшей в перфорационное отверстие. Для этого электрод, лучше корневую иглу, изгибают в виде петли, которую подводят под основание вросшего сосочка и несколько раз, пока не удалят его, включают на 1—2 с ток мощностью 10-12 Вт.

При диатермокоагуляции опасна передозировка тока, которая может произойти при увеличении мощности тока и времени воздействия и привести к обширным ожогам.

Диатермокоагуляция противопоказана больным с расстройством психики.

Лекарственный электрофорез корневых каналов при лечении пульпита и особенно периодонтита получил наибольшее распространение из перечисленных выше физических средств. Лекарственный электрофорез является разновидностью лечебного применения постоянного электрического тока низкого напряжения, он обоснован способностью тока перемещать заряженные частички вещества. Терапевтический эффект лекарственного электрофореза обусловлен действием постоянного электрического тока, а также введенного им лекарственного вещества.

Образующееся поле постоянного тока влияет на жизнедеятельность тканей, окружающих зуб, при этом изменяется проницаемость клеточных структур, рН среды, все виды обмена. В этих условиях фармакологическое действие лекарственных ионов, как правило, оказывается более выраженным.

Применять лекарственный электрофорез в стоматологии впервые предложил П. Бернар (1931). В нашей стране электрофорез разработан и внедрен для лечения корневых каналов Л. Р. Рубиным (1951) и Н. А. Пачкаевой (1965, 1967), а затем применен многими другими стоматологами для лечения периодонтита.

Лекарственный электрофорез корневых каналов используют при лечении хронического фиброзного, гранулируют щего и гранулематозного периодонтитов. Прямым показанием) к применению электрофореза является частичная или полная непроходимость корневого канала из-за его узости, изогнутости, облитерации, наличия инородного тела (отлом инструмента). При указанных обстоятельствах лекарственный электрофорез является единственным методом, позволяющим осуществить фармакологическое воздействие в непроходимой части канала благодаря способности постоянного тока перемещать лекарственные ионы и, следовательно, вводить их извне. При хорошей изоляции кариозной полости липким воском ток устремляется из тампона, пропитанного раствором лекарственного вещества, не только в макроканалы, но и в дентинные канальцы (трубочки), проходит к апикальному отверстию через толщу тканей зуба по дентинным канальцам в область бифуркации и на боковые поверхности корня зуба.

Для электрофореза используют гальванические аппараты типа АГН или специальные стоматологические — ГР-1, ГР-2, «Ионофоратор» (болгарский), «Поток-1». Методика электрофореза корневых каналов проста. После удаления распада, промывания и высушивания кариозной, зубной полостей и корневых каналов (или проходимой их части) в полость зуба вводят ватный тампон, смоченный раствором лекарственного вещества, вместе с электродом и заливают расплавленным липким воском, на зубной ряд накладывают ватный валик и предлагают больному, накусив, закрыть рот. Затем зубной электрод подключают к соответствующему полюсу аппарата (одноименному с зарядом лекарственного иона). Второй электрод обычно накладывают на предплечье чуть выше кисти руки, а при наличии свищевого хода второй электрод в виде «пальчика» лучше накладывать на переходную складку в месте выхода свища. Подачу тока осуществляют медленным вращением ручки потенциометра («ток») вправо, доводят силу тока (не более 3 мА) до появления легкого покалывания в зубе. Процедура длится 20 мин, отключение производят в обратном порядке.

Электрод представляет собой тонкую, желательно одножильную, проволоку, чаще медную, в хлорвиниловой изоляции. Активную часть проволоки зачищают на 3—5 мм от изоляции, этой зачищенной частью электрод соприкасается с лекарственным раствором на ватном тампоне или его наматывают на зачищенный кончик электрода, а затем смачивают раствором лекарственного вещества и отжимают. Допускается введение турунд, смоченных тем же лекарственным раствором, в корневые каналы либо проходимую их часть или смачивание дна зубной полости и устьев каналов, так как это способствует прохождению лекарственных ионов.



Тампон необходимо туго отжать, для того чтобы излишки влаги не смочили стенок полости. По влажным стенкам может происходить утечка тока, а вместе с ним и лекарственных ионов, и тогда большая часть их попадает в полость рта, а не в канал. Из тех же соображений полость зуба закрывают липким воском, а не другим материалом. Водный дентин, например, проводит ток, а обычный желтый или розовый воск при отверждении дает усадку, в результате чего создаются условия для утечки тока вследствие образования щели между воском и стенкой полости. Липкий воск продается в аптеке в виде палочек длиной 8—10 см. Он коричневого цвета и представляет собой смесь пчелиного воска (40%) и канифоли (60 %).

Из лекарственных препаратов при лечении периодонтита методом электрофореза наибольшее распространение получили йод, серебро, трипсин. В последние годы на кафедре терапевтической стоматологии ЦОЛИУв и в базовых поликлиниках с высокой эффективностью проводили электрофорез антисептика широкого спектра действия — декаметоксина. В принципе для электрофореза можно использовать любое применяющееся при лечении периодонтита лекарственное средство, если оно обладает электро-форетической активностью, т. е. способностью перемещаться в поле постоянного тока.

Достаточный выбор лекарственных веществ позволяет проводить более направленное лечение, воздействовать на все компоненты воспаления в периодонте. Например, электрофорез йода эффективен при любой форме периодонтита, так как йод является антисептиком широкого спектра действия, мумифицирует и предотвращает распад погибших тканей, но наиболее показан он при гранулирую-щем и гранулематозном периодонтитах, поскольку способен прекратить рост грануляционной ткани. При медикаментозном периодонтите, вызванном мышьяковистой пастой, также показан электрофорез йода, так как йод является антидотом мышьяка.

Трипсин гидролизирует продукты распада белка (некротизированные ткани), разжижает вязкие секреты и экссудаты, разрушает некоторые бактериальные токсины. Являясь биологическим катализатором с высокой протеолитической активностью, трипсин обладает выраженным противовоспалительным действием. Декаметоксин — антисептик широкого спектра действия из группы четвертичных аммониевых соединений, оказывает действие на микрофлору. Достоинством электрофореза декаметоксина является также действие анода, который используют для введения препарата. Под действием анода происходит дегидратация тканей, уменьшаются боли, стихает воспаление, что позволяет проводить электрофорез декаметоксина при нерезко выраженных обострениях хронического процесса (слегка болезненная перкуторная реакция, незначительное выделение экссудата и нерезкая гиперемия переходной складки).

Подобным образом действует на периодонт и электрофорез серебра, так как серебро тоже вводят с анода. Кроме того, оно обладает олигодинамическим действием, но главное, на стенке канала образуется пленка металлического серебра, закрывающая просветы дентинных канальцев, а также блокирующая микроорганизмы и распад, находящиеся в дентинных канальцах, что предотвращает действие биогенных аминов на периодонт. В результате снижается сенсибилизация периодонта, исчезает гиперэргическая реакция, зуб выдерживает герметичное закрытие полости.

Таким образом, разнообразие лекарственных средств для электрофореза корневых каналов позволяет проводить лечение периодонта более направленно, а следовательно, более эффективно. Замена лекарственных препаратов оправдана даже в процессе лечения одного зуба в целях воздействия на разные патологические компоненты воспаления. При лечении одного зуба для электрофореза может быть использован декаметоксин (действие на микрофлору), трипсин (действие на продукты распада), йод (мумификация распада и грануляций, антисептическое действие).

Поскольку постоянный ток оказывает лечебное действие и без лекарственных средств, еще в 1951 г. П. Бернар предложил лечить периодонтит ОН-электрофорезом, при котором катод (—) является активным электродом. Методика лечения та же, только тампон смачивают не раствором лекарственных веществ, а изотоническим раствором хлорида натрия или водопроводной водой. Метод рассчитан на действие ОН-ионов, образующихся при диссоциации жидкости в корневом канале и создающих оптимальный рН в периапикальных тканях. Метод до настоящего времени широко применяют за рубежом, у нас же в стране более распространен метод Н-электрофореза, при котором тампон также смачивают раствором хлорида натрия или водопроводной водой, а активный электрод подключают к положительному полюсу. Опыт показал, что лечение анодом дает хорошие результаты при обострениях периодонтита, при этом снижается экссудация и уменьшаются боли, быстро купируется воспаление. Этот метод иначе называют «анодизация».

Для лекарственного электрофореза, как правило, используют водные растворы лекарственных веществ, причем гораздо большей концентрации (примерно в 10 раз), чем обычно. Для электрофореза йода используют 5% или 10% спиртовые растворы йода. Смешивание 10% спиртового раствора йода с насыщенным раствором йодида калия оправдано дополнительным внесением свободных ионов йода и усилением диссоциации молекулярного йода на ионы. Официнальный 5% спиртовой раствор йода содержит около 2% йодида калия, поэтому вводить в него дополнительно йодид калия необязательно.

Для электрофореза трипсина готовят 0,5 % раствор препарата в специальном щелочном буфере по Бергеру (1959) или в изотоническом растворе хлорида натрия, имеющем также достаточно высокую щелочность (рН 9,8). Создание определенного рН необходимо для повышения электрофоретической активности трипсина. В нейтральной среде любой белок, как правило, электронейтрален (не способен перемещаться в электрическом поле) и лишь в щелочной среде он перемещается от отрицательного полюса в сторону положительного, а в кислой —от положительного в сторону отрицательного полюса. Приготовленный для электрофореза раствор трипсина пригоден к употреблению в течение 2—3 ч, хранить его необходимо в холодильнике, так как щелочная среда быстро инактивирует трипсин.

Электрофорез декаметоксина проводят из 1% водного раствора препарата, в то время как обычно применяют 0,08—0,1% растворы. Раствор декаметоксина можно хранить долго.

Электрофорез серебра, исходным раствором для которого является 30% водный раствор нитрата серебра, в настоящее время применяют редко. Это связано с ограничением использования в эндодонтии сильнодействующих средств, хотя сама методика электрофореза исключает вредное действие на ткани зуба и окружающие его ткани, так как в полость закладывают отжатый тампон, а в каналы проходит не нитрат серебра, а только ионы серебра, которые, восстанавливаясь в молекулы, образуют на стенках канала металлическое серебро.

Продолжительность курса лечения периодонтита определяется клиническими проявлениями и характером хронического воспалительного процесса. Так, при фиброзном периодонтите проводят 1—2 процедуры электрофореза, с тем чтобы излишне не раздражать периодонт. При гранулирующем и гранулематозном периодонтитах проводят от 3—4 до 5—6 процедур в зависимости от клинического течения и реакции периодонта на проводимое лечение.

Выбор лекарственного вещества также определяется характером патологии периодонта. При значительном разре жении костной ткани, наличии грануляционной ткани в корневом канале или свищевого хода более показано применение йода, поскольку он способен подавить рост грануляционной ткани. Трипсин лизирует распад, но не оказывает действия на грануляционную ткань. Декаметоксин, являясь антисептиком широкого спектра действия, воздействует на микрофлору, но также не влияет на рост грануляционной ткани. Метод электрофореза корневых каналов прочно вошел в практическую работу поликлиник, он позволяет сохранить значительное количество зубов, ускоряет сроки лечения, предотвращает возможные осложнения.

При лечении пульпита электрофорез используют в основном с целью некротизации и мумификации пульпы в непроходимой части корневого канала. При витальной экстирпации применяют лекарственный электрофорез корневых каналов, если они непроходимы для инструментов, поэтому из них невозможно извлечь пульпу, и если нельзя запломбировать каналы, вследствие того что они очень узкие, сильно изогнуты, произошла поломка инструмента и т. д.

Оставшаяся в непройденной части канала пульпа может долго находиться в состоянии воспаления, поэтому такую пульпу необходимо некротизировать. В этом случае необходима также мумификация, так как немумифицированная пульпа в дальнейшем подвергнется распаду, что послужит причиной развития острого или хронического воспаления в периодонте.

Хорошим антисептическим, некротизирующим и мумифицирующим средством является йод, поэтому мумификацию пульпы в непроходимой части канала осуществляют с помощью электрофореза йода. Приготовление раствора для электрофореза смешением 10% спиртового раствора йода с насыщенным раствором йодида калия объясняется необходимостью увеличить в растворе содержание свободных ионов йода, содержащихся в большом количестве в насыщенном водном растворе йодида калия. Чем больше свободных ионов в исходных растворах, тем больше их перемещается в электрическом поле, тем больше йода можно ввести.

Для некротизации и мумификации пульпы нужно много йода. Большее количество лекарственных ионов можно ввести, увеличив:

  • 1) концентрацию их в исходном растворе;
  • 2) силу тока (при пульпите используют наивысшую силу тока для зуба — 3 мА);
  • 3) время воздействия. Л Р. Рубин (1976) предлагал увеличить время воздействия до 30 мин, меняя при этом тампон с йодом на свежий через 15 мин.

Чаще всего в жевательных зубах непроходимыми оказываются щечные или медиальные каналы. Небный и дистальный каналы почти всегда проходимы, перед электрофорезом их необходимо запломбировать цинкосиэвгеноловой пастой или эндодентом. Если же проходимый канал не запломбирован или запломбирован фосфат-цементом, который проводит ток, то устье этого канала необходимо изолировать с помощью маленького ватного тампончика, смоченного расплавленным липким воском, чтобы ток и ионы йода могли пройти только в щечные или в медиальные каналы.

Не всегда однократный электрофорез йода обеспечивает некротизацию корневой пульпы, в этом случае процедуру нужно повторять до 3-4 раз. Степень некротизации можно проверить в следующее посещение больного с помощью ЭОМ, установив электрод в устье канала. После электрофореза йода необходимо проходимую часть канала запломбировать резорцин-формалиновой пастой.

Флюктуоризация. Переменный электрический ток низкой (10—20 мГц) частоты, аритмично изменяющий интенсивность (силу тока), частоту и длительность амплитуды колебания, называют флюктуирующим, а применение этого тока с лечебной целью — флюктуоризацией. Флюктуоризация впервые предложена Л. Р. Рубиным (1964) для лечения лицевых болей, ее с успехом применяли как обезболивающий фактор при болевых приступах, связанных с пульпитом, при обострениях после пломбирования каналов зубов, при альвеолите, тригеминальной невралгии, невритах.

Аппарат АСБ-2 (аппарат снятия болей) представляет собой генератор низкочастотных (шумовых) аритмичных токов, беспорядочно меняющих интенсивность, частоту, форму и длительность амплитуды колебания. Аппарат позволяет использовать три вида флюктуирующих токов:

  • 1) двуполярный переменный флюктуирующий ток;
  • 2) двуполярный переменный флюктуирующий ток с преобладанием одной полярности;
  • 3) однополярный флюктуирующий ток — ток прямого направления.

Последний вид тока представляет собой фактически неравномерно пульсирующий (по напряжению) постоянный ток, с его помощью можно вводить в ткани лекарственные вещества, подключая соответствующий полюс.

Возможность получения трех форм флюктуирующего тока была предусмотрена при конструировании аппарата для замены тока во избежание привыкания тканей и снижения эффективности, но клиническая практика показала, что привыкания к этому току не наблюдается, поэтому при флюктуоризации чаще всего пользуются током № 1, не заменяя ее на другие. Вместе с аппаратом выпускают набор внутри- и внеротовых электродов.

Экспериментальные исследования показали, что флюктуирующие токи способствуют усилению кровообращения, причем действие на сосуды носит двухфазный характер: в первый момент наступает расширение сосудов, а затем просвет их уменьшается, проницаемость сосудистой стенки повышается, кроме того, токи действуют как на эпителиальные, так и. на мезенхимальные клетки, активируя их размножение путем митотического деления.

Клинически под действием флюктуоризации происходят активное рассасывание инфильтрата по краям раны и ускорение репаративных процессов в очаге воспаления. Флюктуоризация быстро отграничивает воспалительный очаг от окружающих тканей и способствует образованию свищевого хода, препятствует образованию некроза по всему очагу воспаления, ускоряет восстановление эпителиального покрова.

При лечении пульпита флюктуоризацию можно использовать с целью обезболивания при болевом приступе, а также и как противовоспалительный и обезболивающий фактор при осложнении после лечения пульпита — развитии периодонтита после пломбирования канала. Для снятия болевого приступа можно провести одну процедуру длительностью 10—15 мин, силу тока (0,4-0,5 мА) устанавливают по ощущению больного. При обострении после пломбирования назначают от 1—2 до 5—6 таких процедур, проводя их ежедневно.

При лечении периодонтита — острого и хронического в стадии обострения после оперативных вмешательств по поводу удаления зубов, а также цистотомии и цистэктомии (через 2—3 дня после оперативного вмешательства) назначают по 5—8 процедур флюктуоризации длительностью 15—20 мин ежедневно (силу тока устанавливают по ощущению больного). Флюктуоризация противопоказана при новообразованиях в челюстно-лицевой области, деком-пенсированных состояниях сердечно-сосудистой системы, психических расстройствах.

Дарсонвализация — физический метод лечения, при котором основным действующим фактором является резко затухающий разряд импульсного высокочастотного (150 кГц) переменного тока малой силы (0,015-0,02 мА) и высокого напряжения (до 20 кВ). Дарсонвализацию осуществляют с помощью специальных аппаратов, работающих на частоте, относящейся к среднему диапазону радиоволн. В настоящее время наша промышленность выпускает портативный аппарат для дарсонвализации «Искра-1», который представлябт собой электронно-ламповый генератор, вырабатывающий высокочастотный ток (110 кГц). Электродами являются стеклянные запаянные вакуумные трубки различного диаметра и формы, давление внутри электродов 13, 332-66,66 Па (0,1-0,5 мм рт. ст.).

Электрод при наложении на кожу или слизистую оболочку превращается в своеобразный конденсатор, обкладками которого являются:

  • 1) молекулы газа, оставшиеся в трубке;
  • 2) кожа или слизистая оболочка; диэлектриком (емкостью) является стекло.

При плотном прилегании электрода к коже или слизистой оболочке между электродом и кожей или слизистой оболочкой возникает коронный разряд в форме так называемого тихого разряда. Если увеличить емкость, т.е. отодвинуть электрод от поверхности кожи на 2—3 мм, увеличив таким образом напряжение, то можно получить более мощный разряд в виде заметного искрения («искровой разряд»).

Высокочастотный разряд при дарсонвализации оказывает действие на рецепторы, заложенные в поверхностных слоях кожи или слизистой оболочки. Под действием токов д'Арсонваля четко проявляются вазомоторные реакции: повышается тонус капилляров, артериол и венул, увеличивается циркуляция в артериальном и венозном руслах, появляется активная гиперемия, снимается спазм сосудов, улучшается трофика тканей, стимулируется тканевой обмен, повышается неспецифический иммунитет. Благодаря тонизирующему действию на сосуды дарсонвализацию называют электромассажем. Терапевтический эффект токов д'Арсонваля в клинике заключается в болеутоляющем, противозудном, стимулирующем заживление тканевых повреждений действии.

При лечении пульпита и периодонтита дарсонвализацию применяют при обострении, возникшем после пломбирования корневого канала, особенно в случаях, когда ведущим симптомом являются боли (по типу неврита). Для этого электрод устанавливают на коже лица на стороне поражения и перемещают его в области болей и по ходу их иррадиации в течение 10 мин. Процедуры назначают ежедневно, длительность курса определяют по клиническим показаниям (от 2—3 до 6—8 процедур). Противопоказаниями к дарсонвализации являются новообразования в челюстно-лицевой области, расстройства кровообращения (декомпенсированные) и психические заболевания.

УВЧ-терапия представляет собой воздействие на ткани электрическим полем ультравысокой частоты (эп УВЧ). Эп УВЧ создается с помощью двух конденсаторных электродов (терапевтический контур), соединенных проводами с генератором УВЧ-колебаний (колебательный контур). Таково принципальное устройство медицинских аппаратов, для которых в нашей стране отведены частоты: 39 мгГц, что соответствует длине волны 7,7 м, и 40,68 мгГц при длине волны 7,37 м.

Действие эп УВЧ связано в основном с тепловым и осцилляторным эффектом. Последний обусловлен физико-химическими изменениями в клеточной и молекулярной структуре тканей, особенно коллоидов. Осцилляторный эффект тем более выражен, чем меньше мощность электрического поля. В связи с этим по показаниям применяют термические, субтермические и олиготермические мощности эп УВЧ. Особенность физиологического действия эп УВЧ заключается в том, что поле слабой интенсивности стимулирует функции организма, сильной — угнетает; кроме того, эп УВЧ обладает выраженным последействием.

Под действием даже небольших доз эп УВЧ происходит значительное расширение кровеносных сосудов, что сопровождается снижением артериального давления'у больных, страдающих гипо- или гипертонией, а также при утомлении, плохом самочувствии. У практически здоровых людей гипотензивного эффекта, как правило, не наблюдается, поэтому часто местные показания к примению эп УВЧ не совпадают с общими. Например, у больного со сформированным суб-периостальным абсцессом в области переходной складки нередко наблюдают вялость, повышение температуры тела, плохое самочувствие, головную боль. В этом случае следует ограничиться инцизией, назначить общеукрепляющие и противовоспалительные средства. Если же общее состояние больного с аналогичным абсцессом хорошее, то можно, обеспечив отток экссудата из очага нагноения, в это же посещение назначить эп УВЧ.

Локально воздействие слабых доз эп УВЧ вызывает расширение капилляров, ускорение кровообращения, повышение проницаемости стенки капилляров, усиление иммунобиологических процессов. Особенно усиливаются фагоцитарная активность лейкоцитов и выход их в межуточную ткань, в то же время в сосудистое русло могут попасть только тканевая жидкость и мелкодисперсные вещества; грубо-дисперсные вещества (токсичные продукты) через стенку капилляра проникнуть не могут из-за образующейся у эндотелия тончайшей фибринозной сеточки.

В очаге воспаления токсичные продукты в результате фагоцитарной деятельности и специфического действия эп УВЧ (осцилляторного эффекта) распадаются на мелкие, уже не токсичные частички, которые без вреда для всего организма попадают в общий ток крови. Вокруг очага воспаления образуется защитный клеточный барьер из элементов соединительной ткани. Эп УВЧ, таким образом, способствует отграничению и рассасыванию гнойного очага, при этом токсичные продукты в сосудистое русло не попадают, поэтому имеются прямые показания к применению эп УВЧ при гнойных воспалительных процессах, отеках, гематомах.

Действие, описанное выше, оказывают слабые дозы эп УВЧ (атермические и субтермические), поэтому для получения противовоспалительного эффекта необходимо назначать эп УВЧ слабой интенсивности. Следует обратить внимание на тот факт, что под действием эп УВЧ как бы ускоряется созревание абсцесса и при отсутствии оттока могут усилиться боли, поэтому при наличии показаний эп УВЧ лучше назначать после разреза, при наличии оттока.

Аппараты для УВЧ-терапии представляют собой генераторы ультравысокочастотных колебаний (колебательный контур) с индуктивно настраивающимся терапевтическим контуром (конденсаторные пластины). В стоматологии используют аппарат УВЧ-66 с переключающимися мощностями на 20, 40 и 70 Вт. Для лечения стоматологических заболеваний применяют мощности 20 и 40 Вт. Количество процедур на курс зависит от характера и длительности течения воспалительного процесса, продолжительность процедуры 10—15 мин, назначения вначале ежедневные, затем через день, всего на курс от 1—2 до 10 процедур.

Величина воздушного зазора между электродом и кожей имеет значение для распределения поглощенной тканями энергии: при малом зазоре поглощаемая энергия больше. Располагать электроды лучше параллельно поверхности кожи. Если одна сторона пластины ближе подходит к коже, то интенсивность поля на этом участке может возрастать. При разной площади электродов интенсивность поля будет большей у меньшего электрода.

Применение эп УВЧ противопоказано при беременности, в любой стадии гипо- и гипертонии, при активной форме туберкулеза, сахарном диабете, новообразованиях. Местные противопоказания: хронический воспалительный процесс, наличие влажной повязки, наклонность к кровотечениям. Металлические тела не нагреваются в эп УВЧ, но вокруг них, особенно при наличии острых краев и выступов, происходит концентрация силовых линий поля, в результате чего возможны местные перегревы и даже ожоги, поэтому настороженность должны вызывать металлические зубные протезы.

Микроволновая терапия (С В Ч - терапия). Лечение переменным электромагнитным полем сверхвысокой частоты называется микроволновой терапией. Микроволновая терапия развилась на основе радиолокационной техники в послевоенные годы. В нашей стране для микроволновой терапии выделена частота 2375 мГц, которой соответствует длина волны около 12,6 см, и частота 460 мГц с соответственной длиной волны 65 см. Последний метод получил название ДЦВ-терапии. В дальнейшем предполагается также использование с лечебной целью микроволн миллиметрового диапазона.

Действие микроволн на организм связано с тепловым эффектом и нетепловым, который обусловлен, по-видимому, молекулярными механизмами поглощения микроволн. Микроволны проникают на глубины нескольких сантиметров. Образующееся эндогенное тепло способствует расширению сосудов, ускорению кровотока, улучшению обменных процессов, понижению чувствительности нервных окончаний. Специфический (нетепловой) эффект от действия микроволн на ткани заключается в различных внутримолекулярных физико-химических процессах, которые могут изменять функциональное состояние тканей. Несмотря на большое количество работ по изучению микроволн, механизмы «специфического» действия их изучены еще недостаточно и требуют дальнейших исследований. В лечебных дозах (5—7 Вт, экспозиция 5—7 мин) микроволны оказывают обезболивающее, антиспазматическое, противовоспалительное действие.

Терапевтические дозы микроволн определяются плотностью потока мощности на квадратный сантиметр (ППМ — единица измерения интенсивности облучения). При использовании аппарата «Луч-2» (выходная мощность 20 Вт) с керамическим облучателем диаметром 3,5 см облучение производят при мощности 5—7 Вт, время воздействия 5—7 мин; больной при этом (методика контактная) испытывает ощущение приятного тепла.



При воспалительных процессах (периостит, острый периодонтит и обострение хронического) микроволновую терапию проводят курсами из 8—12 процедур, которые проводят ежедневно или через день. Противопоказаниями к применению микроволновой терапии являются злокачественные новообразования, декомпенсированные расстройства сердечно-сосудистой системы, склонность к кровотечениям, беременность. Наличие металлических протезов, шин и т. д. в полости рта не является противопоказанием к применению микроволн в указанной дозировке.

Ультразвук представляет собой механические колебания частиц среды, распространяющиеся в виде волн в неслышимом акустическом диапазоне частот, т. е. свыше 20 кГц. В терапевтических ультразвуковых аппаратах ультразвук генерируется на основе обратного пьезоэлектрического эффекта, использование которого позволяет получать механические колебания очень высоких частот (от 800 кГц до 3 МГц).

В зависимости от интенсивности улвтразуковых колебаний можно получить повреждающее, угнетающее, стимулирующее, нормализующее, противовоспалительное, рассасывающее действие. Для применения с терапевтической целью оптимальными считают интенсивности в пределах от 0,05 ДО 0,4 Вт/см2 при экспозиции 3—5 мин. При такой дозировке ультразвук является физическим катализатором физико-химических и биохимических процессов и способствует активации деятельности ферментов, изменению проницаемости мембран, усилению процессов диффузии и осмоса, освобождению биологически активных веществ. Действие ультразвука расценивают как микромассаж клеток и тканей.

Способность ультразвука улучшать адсорбцию лекарственных веществ кожей и слизистой оболочкой используют при ультрафонофорезе — введении в кожу лекарственных веществ с помощью ультразвука. Ультразвуковые колебания частотой от 0,8 до 20 МГц, направленные узким пучком, отражаются с разной звуковой интенсивностью от тканей, расположенных на разной глубине. На этом свойстве ультразвуковых волн основана диагностическая методика — ультразвуковая биоэхолокация, которую применяют не только для прижизненного изучения структуры твердых тканей зуба и пародонта, но и в клинике для оценки эффективности проведенного лечения пародонтоза.

Ультразвук был использован как средство декальцинации зубов с целью дальнейшего их гистологического изучения, при этом установлено, что дентин декальцинируется ультразвуком в 10 раз быстрее, чем при кислотном методе. Были проведены исследования по определению возможности обрабатывать с помощью низкочастотного (25 кГц) ультразвука корневые каналы зуба при лечении периодонтита. Для этого автор применил 1—2-минутное воздействие, используя аппарат «Кавитрон-600», а в качестве рабочей части — инструменты для механической обработки канала. Он отметил, что возможно удаление очень небольшого количества околопульпарного дентина, но в очень узкой части канала ультразвук также бессилен, к тому же возможна поломка инструмента. Предприняты также попытки создать ручной ультразвуковой инжектор для пломбирования каналов. Автор отметил хорошие результаты: эмульсия из окиси цинка с эвгенолом заполнила не только труднодоступные каналы и их разветвления, но и дентинные канальцы.

Было рекомендовано использовать противовоспалитель-ное:действие ультразвуковой энергии при остром периодонтите и периостите. Озвучивание кожи в области воспаления производили через вазелиновое масло (мощность 0,2 Вт/см2, время 6—8 мин, количество процедур — в среднем пять). Авторами получены благоприятные клинические результаты.

В. В. Мироновой (1977) применена ультразвуковая энергия для введения йода в корневые каналы при лечении хронического периодонтита. Этот метод является перспективным в плане не только введения лекарственных веществ, но и ультразвукового воздействия на ткани периодонта, находящиеся в состоянии хронического или острого воспаления. Однако для того чтобы дать практические рекомендации по применению этого метода, требуются еще дополнительные исследования как в эксперименте, так и в клинике. Кроме того, необходим массовый выпуск специальных приспособлений для внутриканальной ультразвуковой терапии.