Вы здесь

Философия лечения пародонта

Было бы преувеличением утверждать, что все проблемы заболеваний пародонта к настоящему времени решены. В настоящей книге мы стремились представить основные сведения об эпидемиологии, этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике, методах обследования и лечения различных видов патологии пародонта. Главная наша цель — привлечь внимание врачей, научных работников и организаторов здравоохранения к этим весьма распространенным заболеваниям, лечение которых, особенно генерализованного пародонтита, далеко не всегда дает желаемые результаты. Для организации комплексного лечения необходимо четко определить статус пародонтолога и работы пародонтологических кабинетов, их оснащение.

Энзимотерапия пародонтоза

Главным вопросом остается ортопедическая помощь, которая требует существенных организационных реформ, таких, как профилирование и усовершенствование врачей, обеспечение лечебных учреждений оборудованием и материалами, без чего говорить о массовости комплексного лечения заболеваний пародонта не представляется возможным. По данным литературы, в возрастной группе 35—44 года частота потери всех зубов при заболеваниях пародонта очень велика. Не нашли еще широкого применения и хирургические методы (гингивотомия, гингивэктомия, лоскутные операции, пластика преддверия полости рта).

Все манипуляции, производимые пародонтологом (обезболивание, тщательное удаление зубных отложений, кюретаж патологических зубодесневых карманов, избирательное пришлифовывание зубов, шинирование и др.), по существу относятся к микрохирургии, поэтому лечение должно быть надлежащим образом организовано и каждый этап работы обеспечен инструментами, аппаратами, лекарственными препаратами. У пародонтолога должен быть помощник — специально обученная медицинская сестра. Врач должен быть обеспечен всеми обезболивающими средствами как для инъекционной, так и для аппликационной и других видов анестезии (растворы, мази, распылители), набором специальных твердосплавных инструментов для удаления зубных отложений и кюретажа, ультразвуковой установкой для снятия зубного налета, аппаратами для электро- и криохирургии, лазеротерапии, набором алмазных головок и полирующих инструментов для пришлифовки зубов, лекарственными веществами для десневых лечебных повязок и растворами или таблетками заводского производства для окраски зубного налета. Общее число больных на одного врача в день не должно превышать 10—12.

Значительно шире следует проводить эпидемиологические исследования, значение которых трудно переоценить. Они дают информацию, помогающую не только распознавать и классифицировать патологию пародонта, более рационально строить терапию, а главное разрабатывать их профилактику. Эта работа должна проводиться широко с включением в программу эпидемиологических исследований стран — членов СЭВ по унифицированной карте обследования с обязательным использованием пародонтальных и гигиенического индексов для последующей обработки данных на ЭВМ. Нужно еще раз подчеркнуть, что эпидемиологические исследования должны иметь четкую нозологическую направленность.

Кислородотерапия пародонтоза

Хотя накоплены многочисленные данные, многие ключевые вопросы патогенеза заболеваний пародонта остаются нерешенными, поэтому для заполнения пробелов в наших знаниях по этим вопросам приходится временно использовать умозрительные заключения. В частности, нуждаются в дополнительных исследованиях вопросы этиологии и патогенезе генерализованного катарального гингивита, пародонтита, пародонтоза, роли микробных бляшек, простейших, вирусов, ферментов, простагландинов и др. в их возникновении и развитии. Для решения поставленных вопросов основное значение будут иметь разработка и осуществление широкой программы научных исследований.

Большое значение для повышения эффективности диспансеризации и лечения имеет своевременное выявление факторов повышенного риска у больных с патологией пародонта.

Несмотря на то что физические факторы лечения широко применяются, особенно в отечественной пародонтологии, серьезной научной базы многие из них не имеют. Речь идет о тех факторах, приводящих к появлению гиперемии, при которой в первую очередь наблюдается «васкулярная» резорбция костной ткани.

Учитывая, что в настоящее время большое значение придается нарушениям транскапиллярного обмена, одной из основных задач пародонтологии следует считать изучение микроциркулярного русла пародонта (десна, периодонт, кость альвеолы). Нельзя не согласиться с мнением В. В. Куприянова и соавт., что если 4/5 всей жидкости организма находится вне сосудов, то нетрудно себе представить, насколько велико значение этой внесосудистой (тканевой) циркуляции, которая зависит от градиента тканевого давления. Ретроспективный анализ информации по данной проблеме применительно к пародонтальным тканям свидетельствует о необходимости широких экспериментальных и клинических исследований в этом аспекте. Отечественными исследователями десневая жидкость изучена еще недостаточно.

Учеными достигнуты значительные успехи в лечении болезней пародонта. При настойчивости врача в большинстве случаев удается составить максимально индивидуализированный план рационального лечения и получить хороший эффект терапии гингивитов, начальной стадии пародонтита и пародонтоза, а у большого числа больных — вполне удовлетворительные результаты (ремиссия процесса) лечения средней и тяжелой стадий этих заболеваний.

Гормонотерапия пародонтоза

Говоря о перспективах в разработке новых методов лечения пародонта и сходных с ним форм, следует помнить, что она тесно связана с проблемой получения специфических биополимеров, имеющих свойства органотропно влиять на биосинтез белков и ферментов. Такие биологически активные вещества должны целенаправленно регулировать основные биохимические процессы, составляющие суть репаративной регенерации соединительной ткани, в том числе и кости. В связи с этим в эксперименте предстоит на уровне молекулярной биологии детально изучить механизм образования зубодесневого кармана и резорбции костной ткани. При этом изучение роли иммунологических механизмов разрушения соединительнотканных элементов пародонта будет иметь не только теоретическое, но и большое практическое значение.

Важность получения биологически активных веществ для пародонтологии очевидна, поскольку их применение на экспериментальных моделях различных видов патологии пародонта позволит разработать и обосновать эффективную систему воздействия на патологический процесс в тканях пародонта. Изучая механизм действия биологически активных веществ, необходимо отобрать главным образом те из них, которые способны повышать в клетках биосинтез белков. Понятно, что это достаточно сложная проблема. Она касается актуальных вопросов современной биологии и медицины (направленный биосинтез белков и их дифференцировка). В противном случае в лечении пародонтита и пародонтоза по-прежнему будет преобладать эмпирический подход.

О каких же биологически активных веществах идет речь? Учитывая существующую литературу, можно отметить, что в процессе биосинтеза белка действуют различные комплексы, в том числе хондроитинсульфат А и С. Принимая во внимание тот факт, что биосинтез белков осуществляется при непосредственном участии нуклеиновых кислот, необходимо использовать и комплексы РНК с белком. Бесспорно, могут быть применены и другие соединения. В частности, эффективность при гингивите и пародонтите белковых анаболизаторов, анаболических стероидов, ферментов и ингибиторов кининаликреиновой системы, некоторых витаминов (В1 С), тиреокальцитонина, АТФ, таких биогенных стимуляторов, как плазмол, плацента, препараты на основе брефокости, обусловлена именно их способностью участвовать в синтезе белков или его стимуляции.



В настоящее время важная роль в регуляции, пролиферации и дифференцировке клеток отводится циклическим нуклеотидам (циклический аденозинмонофосфат — цАМФ и циклический гуанозинмонофосфат — цГМФ). Циклические нуклеотиды регулируют основные биохимические процессы, составляющие суть репаративной регенерации соединительной ткани, в том числе кости. Нами установлено, что в культурах тканей пародонта поддерживаются размножение и дифференцировка клеток и тканей, аналогичные тем, которые имеют место в организме. В дальнейшем было исследовано влияние цАМФ, дибутил-цГМФ (ДБ-цГМФ) и дибутирил-цАМФ (ДБ-цАМФ) на митотическую активность (МА) и процессы дифференциации клеток и тканей пародонта. Оказалось, что все применяемые нами циклические нуклеотиды повышают митотическую активность остеогенных клеток, подавляют резорбцию альвеолярной кости и стимулируют образование новой костной ткани, причем более эффективным являются цАМФ в концентрации 10-6 М и ДБ-цГМФ в концентрациях l0-6 и 10-8М.

В отношении остеогенных клеток выявляется активирующее действие на метаболическую их активность как цАМФ, так и цГМФ. Подобная картина, по-видимому, характерна для клеточных популяций с низким пролиферативным пулом. Например, в отношении стволовых клеток костного мозга также показано стимулирующее действие как цАМФ, так и цГМФ.

Стимуляция клеточной пролиферации служит обоснованием использования в перспективе этих циклических нуклеотидов для стимуляции остеогенеза.

Совершенно очевидно, что эффекта от такой патогенетической терапии пародонтита и пародонтоза следует ожидать в их начальных стадиях, поскольку наличие значительных деструктивных изменений тканей пародонта при тяжелых формах не дает больших надежд на успех репаративной регенерации кости. В тяжелых стадиях заболевания задача стоматолога в этом смысле значительно упрощается: применяется противовоспалительная терапия, хирургические методы с использованием стимуляторов остеосинтеза и последующим рациональным ортопедическим лечением.

Десенсибиллизирующая терапия

Конкретизируя роль и возможности применения гормонов при лечении пародонтита и других генерализованных поражений пародонта, необходимо помнить, что действие гормонов в организме, их активность и концентрация тонко регулируются нейроэндокринными центрами, а нарушение этой стройной гомеостатической системы с помощью дополнительного введения гормона может вызвать существенную перестройку. Введение одного гормона может обусловить торможение секреции другого, который способствует теперь уже неконтролируемому выделению третьего, т. е. возникает цепная реакция в цельной системе, что может привести к серьезным нарушениям в обменных процессах . Именно поэтому введение в организм гормонов при заболеваниях пародонта не является такой простой процедурой, как она иногда представляется. В полной мере это относится к нероболу и к использованию в пародонтологической практике иммунокорригирующих и иммуностимулирующих препаратов — диуцифона, батридена, тималина, сальмозана и др., которые могут применяться при очень строгих показаниях на фоне динамического изучения иммунологических показателей, включая показатели местного иммунитета.

В последние годы появились заманчивые перспективы в связи с синтезом анаболических стероидов. Анаболизирующее действие половых гормонов на регенерацию различных тканей, особенно костной, за счет усиления оссификации органической матрицы кости известно давно. Однако наличие вирилизирующего влияния резко ограничивало их использование. Синтезированные анаболические стероиды, в частности ретаболил, не имеют этих недостатков. Эти препараты уже апробированы при лечении пародонтоза.

Необходимо разработать конкретные показания к их применению с учетом всего многообразия патологии заболеваний пародонта. Глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон, три-амцинолон, декадрон и их производные) широко используются в пародонтологии в виде аппликаций, входят в состав лечебных повязок, вводятся в зубодесневые карманы в чистом виде или в комплексе с антибиотиками, ферментами. Практика кратковременного их применения показывает, что сочетание химиотерапевтических препаратов стероидной и нестереоидной природы является очень хорошим вариантом фармакотерапии.

В отношении парентерального введения глюкокортикоидов необходимо отметить, что из-за осложнений и побочного действия они в пародонтологии не применяются, хотя в ряде случаев (тяжело протекающий и быстро прогрессирующий пародонтит, идиопатические формы поражения пародонта с быстрым лизисом кости) безусловно показаны. Применение глюкокортикоидов диктуется выраженным противовоспалительным эффектом независимо от природы воспаления: они уменьшают повышенную проницаемость гистогематических барьеров, подавляя или предотвращая гиперемию, отек. Однако они подавляют также пролиферацию фибробластов и коллагенообразование. Важным фармакологическим действием этой группы препаратов является их десенсибилизирующая и иммунодепрессивная активность.

Виды стимулирующей терапии

Влиять на течение воспалительного процесса в пародонте можно, по-видимому, путем регулирования обменных процессов с помощью питания и препаратов, действующих на обмен веществ. Очевидно, это касается лишь тех генерализованных заболеваний пародонта, которые развиваются на фоне нарушения обменных процессов в организме. Известно, что повышение содержания натрия способствует воспалению. Ионы кальция угнетают этот процесс, действуя на стенку сосудов и тормозя окислительное фосфорилирование, в связи с чем препараты кальция широко используются в пародонтологии. Определенный интерес в этом плане представляет такой препарат, как оссин. Существенно изменяются воспалительная реакция и репаративная регенерация соединительнотканных элементов при дефиците витаминов. Витамины также применяются в терапии заболеваний пародонта.

Большой интерес представляет роль простагландинов в механизме развития воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта. Особенно важно изучить влияние простагландинов на костную ткань с учетом их воздействия на внутриклеточный круговорот кальция. Имеется в виду воздействие простагландинов на активный транспорт кальция через наружную клеточную мембрану, на аккумуляцию кальция митохондриями и эндоплазматическим ретикулумом. Ввиду того что простагландины вызывают появление остеокластов и способствуют костной резорбции, практическое значение для пародонтологии имеет изучение препаратов, блокирующих или уменьшающих синтез простагландинов в тканях пародонта (препараты янтарной кислоты, фтор, циклические нуклеотиды, индометацин и др.).

На основании изучения литературы и собственного опыта задачи и направления научных исследований в пародонтологии можно представить следующим образом.

  • 1.    Исследование особенностей физиологии, биохимии, ультраструктуры, резистентности тканей пародонта и механизма регуляции обмена в норме и возрастном аспекте.
  • 2.    Разработка экспериментальных моделей патологии пародонта, адекватных клиническим состояниям.
  • 3.    Изучение состояния локального иммунитета и иммунологических механизмов деструкции пародонтальных тканей в эксперименте и клинике.
  • 4.    Изучение роли воспаления в развитии патологических изменений в тканях пародонта (микробная бляшка, травмы и др.).
  • 5.    Изучение морфогенеза патологии пародонта (морфология, гистохимия, электронная микроскопия, иммунология).
  • 6.    Исследование генетических аспектов патологии пародонта и прежде всего гингивита.
  • 7.    Изучение структурной организации артериального и венозного звеньев микроциркуляторного русла пародонта (функциональная морфология микроциркуляторного русла).
  • 8.    Изучение этиологии гингивита и интимных патогенетических механизмов, особенно в период перехода гингивита в пародонтит.
  • 9.    Выявление роли микроциркуляторных расстройств в патогенезе различных форм патологии пародонта.
  • 10.    Разработка этиотропных, патогенетических методов лечения и применение новых средств симптоматического лечения заболеваний пародонта.
  • 11.    Разработка комплексной системы профилактики заболеваний пародонта (гингивита, пародонтита).
  • 12.    Разработка научно-организационных форм оказания пародонтологической помощи населению (определение потребности в пародонтологической помощи, подготовка специалистов и т. д.).