Вы здесь

Эндодонтическое лечение пульпита и периодонтита

В лечении зубов с поражением пульпы и периодонта выделяют ряд общих этапов:

  • 1) препарирование кариозной полости,
  • 2) вскрытие полости зуба, создание доступа к корневым каналам;
  • 3) расширение устьев корневых каналов;
  • 4) исследование корневого канала;
  • 5) определение длины корневого канала;
  • 6) медикаментозная обработка корневых каналов;
  • 7) пломбирование корневых каналов;
  • 8) исправление допущенных ошибок и лечение осложнений, возникших при вскрытии и препарировании полости зуба и инструментальной обработке корневых каналов.

Препарирование кариозной полости. Препарирование производят по общепринятой методике.

Вскрытие полости зуба, создание доступа к корневым каналам. Расширение входа в полость зуба осуществляют через вскрытые участки пульпарного свода (если таковые имеются) фиссурным бором. Через перфорационное отверстие удаляют весь свод полости зуба, выступы и нависающие участки таким образом, чтобы стенки сформированной кариозной полости переходили в стенки полости зуба. Все дентинные опилки, коронковую пульпу или ее распад удаляют, а полость зуба промывают 3% раствором перекиси водорода, чтобы обеспечить хороший обзор дна полости. В некоторых случаях приходится прибегать к трепанации коронок интактных зубов. При этом соблюдают определенные правила вскрытия полости в зависимости от групповой принадлежности зуба. Имеются три основных этапа в подготовке входа в полость зуба:



  • а) трепанация эмали;
  • б) перфорация свода полости;
  • в) удаление его.

Эмаль обычно трепанируют алмазным или карборундовым инструментом с помощью турбинной установки, а в случае ее отсутствия — карборундовой головкой, колесовидным бором или небольшим обратноконусным бором. Углубление, сделанное в слое эмали, затем расширяют с помощью шаровидного бора, направляя его параллельно оси зуба. Далее расширяют полость зуба с помощью шаровидного и фиссурного боров и производят ампутацию коронковой пульпы, создавая тем самым свободный доступ к устьям каналов.

Перед тем как приступить к трепанации коронки зуба, желательно изучить рентгеновский снимок, чтобы оценить анатомические особенности полости зуба. Полость зуба в резцах и клыках вскрывают через кариозную полость. При расположении кариозной полости на какой-либо из контактных поверхностей ее следует перевести на язычную или небную поверхность и затем уже вскрывать полость зуба. Если зубы интактны, то полость зуба вскрывают с язычной или небной поверхности. Трепанацию эмали при этом следует производить в точке, расположенной посередине коронки между медиальным и дистальным краями, шейкой зуба и режущим краем, но не со стороны режущего края.

Вскрыв полость зуба, необходимо воронкообразно расширить устье корневого канала и иссечь навесы свода над ним для обеспечения свободного доступа в канал. Полость зуба в премоляре вскрывают через кариозную полость, если она расположена на жевательной поверхности. При расположении кариозной полости на контактной поверхности ее следует перевести на жевательную поверхность. Если же коронка зуба интактна, то первоначальную трепанацию эмали у верхних премоляров осуществляют в жевательной фиссуре, на середине расстояния между медиальным и дистальным краями зуба, а у нижних премоляров — ближе к щечному бугру зуба. Полость зуба вскрывают, а нависающие края удаляют с помощью фиссурного бора. При этом следует помнить, что в верхних премолярах полость зуба состоит как бы из двух частей — основной и дополнительной, расположенной глубже (где находятся устья каналов). Дополнительная полость имеет вид узкой щели, которую расширяют в щечно-язычном направлении с помощью тонкого фиссурного или конусовидного бора, чтобы удалить остатки пульпы пли ее распада с этого участка.

Вскрытие полости в молярах производят по тем же правилам, что и в премолярах. Апроксимальные и большие кариозные полости, расположенные на щечной поверхности, переводят на жевательную поверхность, обрабатывают и формируют их, после чего приступают к вскрытию полости зуба, направляя бор в сторону наиболее широкого канала (в дистальном направлении — в нижних молярах и в небном направлении — в верхних молярах), а затем уже расширяют полость с помощью фиссурного и шаровидного (большого диаметра) боров. Расширять полость зуба следует так, чтобы обеспечить свободный доступ к корневым каналам по прямой линии.

При работе бора в полости зуба не рекомендуется производить обработку и углубление дна полости, что может привести к нарушению его топографии или перфорации. Если на дне полости зуба выявляется дентикль, закрывающий устья корневых каналов, то его убирают острым экскаватором. Свободно лежащий организованный дентикль легко удаляется в отличие от низкоорганизованного ден-тикля, спаянного с дном полости. В последнем случае с помощью круглого бора небольшого диаметра следует обойти дентикль по периферии и попытаться поддеть его экскаватором. В случае безуспешности такой попытки и возникновения угрозы перфорации нужно оставить дентикль на месте, попытаться найти и расширить устья каналов с помощью шаровидных боров № 3, руководствуясь топографическими особенностями расположения устьев.

Расширение устьев корневых каналов. Создав адекватный доступ к устьям корневых каналов, полость зуба тщательно промывают 3% раствором перекиси водорода, 1% раствором декамина или 0,15% раствором декаметоксина, высушивают спиртом и стерильными ватными шариками. Затем с помощью шаровидных боров N» 3 или специальных разверток для устьев корневых каналов расширяют устья и углубляют их на 1—2 мм. Делают это, чтобы добиться свободного доступа инструментов в корневые каналы, так как устья каналов, как правило, сужены и являются вероятным местом заклинивания и отлома инструмента.

Исследование корневого канала. Начальным этапом инструментальной подготовки корневого канала является его исследование, проводимое путем зондирования. С помощью зондирования удается определить направление и проходимость корневого канала, его топографические особенности, наличие дентиклей, уступов, живой пульпы, а также дополнительных каналов. Зондирование также предотвращает сдавливание и проталкивание в апикальном направлении корневой пульпы или инфицированного содержимого канала при последующем применении эндодонтических инструментов. При зондировании корневых каналов можно применять глубиномеры, корневые иглы, тонкие дрильборы и буравы. Лучше всего для этих целей подходят изогнутые дрильборы и буравы. С помощью изогнутого инструмента устанавливают истинное направление канала, в то время как прямой инструмент в случае наличия в канале препятствия упирается в него. Затем зонд извлекают и по его изгибу определяют конфигурацию канала, что позволяет придать правильный изгиб инструменту, который применяют после зондирования.

При зондировании корневых каналов необходимо хорошо знать их топографические особенности в различных группах зубов, поэтому не следует удивляться, если диагностический зонд примет самую неожиданную форму. Наиболее необычные изгибы могут выявиться у верхних центральных резцов и клыков, небных каналов верхних моляров и нижних премоляров. Нередко в результате зондирования обнаруживают аномалии корневых каналов и дополнительные каналы. Так, дополнительный четвертый канал часто выявляют при зондировании нижнего моляра, а дополнительный второй канал — почти в 90% верхних первых премоляров. Аномалии развития каналов часто встречаются в нижних резцах, клыках и премолярах (они, как правило, имеют или двойные, или раздвоенные каналы).

Определение длины канала. Следующим важным моментом, от которого зависит успех лечения, является определение длины канала. «Под "длиной канала" следует понимать расстояние между апикальной границей инструментальной обработки и коронковой точкой, от которой будет производиться измерение».

Считают, что длину корневого канала необходимо определить до экстирпации корневой пульпы или начала какой-либо инструментальной обработки канала. Практика показала, что целесообразно проводить частичную очистку корневого канала до начала определения его длины. С этой целью под прикрытием антисептиков (3% раствор перекиси водорода, 0,1% раствор декамина, 0,1% раствор декаметоксина, 2% раствор хлорамина) проводят «черновую обработку» корневого канала. С помощью пульпэкстракторов и корневых буравов удаляют из канала лишь крупные частицы, обрывки пульпы или ее распада, а затем уже приступают к определению длины канала.

При установлении длины корневого канала зондирующий инструмент следует на 1—2 мм не доводить до предполагаемого уровня апикальной границы. Распространено мнение, что длину корневого канала можно определить и без рентгеновского снимка, ориентируясь лишь на тактильное ощущение апикального сужения. Для этого требуется многолетний врачебный опыт. Неопытный врач может принять за уровень апикального сужения изгиб корневого канала или какой-либо другой суженный участок. Определение уровня длины корневого канала по боли, появляющейся при зондировании канала, также не может считаться вполне надежным, так как при обширном поражении периапикальных тканей боль может возникнуть только при значительном выведении инструмента за верхушку. В то же время у некоторых больных зондирующий инструмент можно выдвинуть далеко за верхушку в интактную периапикальную ткань без болевых ощущений. Боль может возникнуть также при наличии живой пульпы недалеко от апикального сужения. Наконец, в очень узких каналах с некротизированной пульпой боль может чувствоваться иногда за несколько миллиметров до апекса, так как инструмент, действуя как поршень, сдавливает периапикальные ткани.

В настоящее время применяют три метода измерения длины каналов зубов:

  • 1) по рентгеновскому снимку (с помощью специальной сетки или по определенной формуле);
  • 2) с помощью ультразвуковых аппаратов (электрометрический метод);
  • 3) на основе измерения электрического сопротивления в канале зуба.

Для определения длины корневого канала по первому принципу необходимо знание специальных формул и таблиц длины зубов. В табл. 7 и 8 приведены результаты измерения длины зубов (корней), по данным разных авторов.

Длина зубов (в миллиметрах)

Наиболее просто определить длину корневого канала следующим образом. В корневой канал вводят инструмент е ограничителем, установленным на предполагаемой длине канала в соответствии с таблицей. Затем делают рентгеновский снимок. Если он показывает, что инструмент не доходит до верхушки корня, то к известной длине инструмента прибавляют расстояние между концом инструмента и верхушкой корня, измеренное на рентгеновском снимке. Если же инструмент на снимке выходит за верхушку корня, то, чтобы скорректировать длину инструмента, из известной длины инстумента вычитают это расстояние. Полученные данные записывают в историю болезни.

Длина корней (в миллиметрах)

Для установления длины корневого какала используют различные зондирующие инструменты: глубиномеры, корневые иглы, тонкие дрильборы или буравы. Лучше всего применять дрильборы и буравы с резиновыми ограничителями. Инструменты не должны быть очень тонкими, чтобы не сместиться в канале при проведении рентгенографии. Чтобы этого не произошло, инструмент фиксируют в канале с помощью ватного шарика, туго зажатого между ручкой инструмента и стенкой полости зуба. Точкой отсчета на коронке, от которой начинают измерение длины, считается хорошо сохранившийся режущий край фронтальных зубов либо верхушка какого-нибудь бугорка на окклюзионной поверхности моляров и премоляров. В однокорневых премолярах наиболее удобной точкой отсчета является верхушка щечного бугра, а в верхних премолярах длину щечного канала нужно измерять от верхушки небного бугра и наоборот. При отсутствии хорошо сохранившихся краев и бугров отсчет рекомендуется производить от твердых субстанций зуба. С этой целью все пораженные кариесом участки необходимо срезать, чтобы получилась плоская поверхность с подлежащим плотным дентином. Наиболее детальное описание определения длины корневого канала приведено в руководстве по эндодонтии.

Для определения длины зубов (корневых каналов) Grossman (1965), Curson (1966), Nicholls (1967) рекомендуют следующую формулу:

Подставляя в формулу данные, полученные в ходе измерения, получают приблизительную длину зуба (канала).

В последние годы за рубежом для определения длины корневого канала начали использовать электронные приборы типа «Dentometer» и «Forameter» [Jorden, 1979]. Применение таких приборов оправдано, так как исключает облучение больного рентгеновскими лучами.

Медикаментозная обработка корневых каналов. Из промывающих растворов во время инструментальной обработки корневых каналов широко используют 3% раствор перекиси водорода, 1—2% растворы хлорамина, 1% раствор йодинола, 0,1-0,2% растворы декамина, 0,08-0,15% растворы декаметоксина, растворы протеолитических ферментов с антибиотиками, а также растворы препаратов нитрофуранового ряда (фурацилин, фуразолин, фуразолидон, фурагин). Промывание каналов антисептиками проводят с помощью ватных турунд либо под давлением из шприца. Промывать корневые каналы из шприца при лечении периодонтитов нежелательно, так как вместе с промывающей жидкостью может быть занесен инфицированный материал за верхушечное отверстие. Кроме того, при введении жидкости под давлением большое количество ее может выйти через апикальное отверстие и длительно контактировать с периапикальными тканями, вызывая их раздражение. В то же время хороший кровоостанавливающий эффект наблюдается при промывании канала 3% раствором перекиси водорода из шприца после витальной экстирпации пульпы. В основном промывание корневых каналов осуществляют с помощью стерильных ватных турунд, намотанных на тонкие дрильборы (N° 1, 2). Про мывание проводят многократно, чередуя его с инструментальной обработкой корневого канала до тех пор, пока извлекаемые турунды не станут совершенно чистыми.

Антисептические повязки накладывают в полость зуба на период между посещениями, как правило, на 48 ч. Из отечественных препаратов в качестве антисептических повязок применяют камфорафенол, эвгенол, 0,08% раствор декаме-токсина, растворы протеолитических ферментов и нитрофуранов, а из зарубежных — pulperyl, mepacil, osmol-3, rockle S-4. Антибиотики и сульфаниламидные препараты, относящиеся к группе специфических лекарств направленного действия, не нашли широкого применения в связи с ограниченной сферой действия.

После того как корневой канал обработан с помощью инструментов, промыт и высушен, на дно полости помещают хорошо отжатый ватный шарик, смоченный соответствующим медикаментом. На повязку накладывают сухой стерильный ватный шарик и полость герметически закрывают искусственным дентином. Если появляется боль при герметической повязке, что чаще всего наблюдается при некачественно проведенной инструментальной обработке корневого канала, то следует удалить повязку и повторно провести тщательную инструментальную обработку. Широкие каналы после инструментальной и антисептической обработки пломбируют, не применяя антисептических повязок.

Для расширения узких и плохо проходимых каналов применяют ЭДТА. После удаления пульпы или ее распада и обработки канала перекисью водорода, спиртом и эфиром раствор ЭДТА вводят в проходимую часть канала на ватных турундах, с помощью шприца, пипетки или на щечках пинцета и нагнетают корневой иглой. Так повторяют несколько раз. Через 20—30 с ватным тампоном отсасывают отработанный комплексон и вслед за этим вводят его новую порцию. Подобную смену комплексона проводят в течение 3—5 мин. Затем ручными дрильборами удаляют декальцинированный дентин, канал промывают и пломбируют. Успех зависит от свежести раствора и длительности нахождения его в канале. Учитывая антисептические свойства комплексонов, к которым относится ЭДТА, а также отсутствие отрицательного действия на слизистую оболочку полости рта и периодонт, раствор можно на сутки оставлять в канале.

Пломбирование корневых каналов. Заключительным этапом эндодонтического лечения пульпита и периодонтита является пломбирование корневого канала, вплоть до апикальной границы. На успех пломбирования каналов влияют анатомические особенности отдельных зубов, наличие современного пломбировочного материала и качественных инструментов. Принято считать, что граница корневой пломбы должна соответствовать уровню цементо-дентино-канального соединения. По данным Kuttler (1955), эта граница располагается на расстоянии 1 мм от верхушки зуба у молодых людей и 1,5 мм у лиц пожилого возраста. Однако контролировать степень пломбирования корневого канала в пределах 1—1,5 мм от верхушечного отверстия довольно трудно. В клинике чаще приходится встречаться с тремя уровнями пломбирования: до верхушечного отверстия, за пределы верхушечного отверстия и не доходя до него. Мы считаем, что основным уровнем корневой пломбы при лечении пульпита и периодонтита является уровень верхушечного отверстия.

В зависимости от вида пломбировочного материала можно выделить три способа пломбирования корневых каналов:

  • 1) цементом;
  • 2) пастами;
  • 3) с дополнительным введением штифтов.

Пломбировочный материал вводят в корневой канал вручную (с помощью дрильбора, корневой иглы, штопфера) или с помощью машинного каналонаполнителя (для прямого или углового наконечника).

В нашей практике мы чаще пользуемся дрильбором, изогнутым по форме канала. Дрильбор хорошо продвигается по каналу и, не изменяя форму, легко проникает до верхушечного отверстия, в то время как более мягкая корневая игла гнется даже от небольшого усилия и заходит в узкие корневые каналы не на полную глубину. Перед обтурацией корневого канала его тщательно высушивают с помощью стерильных ватных турунд или спиртом и эфиром.

Пломбирование канала цементом. Пломбирование канала фосфат-цементом или его аналогами (адгезор, гидрофосфат и др.) целесообразно проводить в однокорневых зубах, имеющих широкие, хорошо проходимые каналы (верхние резцы, нижние клыки и премоляры). Удобно также заполнять фосфат-цементом небные и дистальные каналы в верхних или нижних молярах. Пломбирование фосфат-цементом с успехом применяют при хроническом периодонтите или его обострении. Пломбирование корневых каналов цементом при лечении пульпита не рекомендуется, в этом случае лучше использовать пасты.

Замешивать фосфат-цемент следует до полужидкой консистенции, чтобы масса, взятая на шпатель, не стекала, а тянулась за ним в виде нити. Как показал наш опыт, одного такого замеса хватает для полноценного пломбирования корневого канала. Первые несколько порций цемента вводят в канал поступательно-круговыми движениями дрильбора, «накачивая» пломбировочную массу в апикальную часть канала. Такой способ введения цемента препятствует образованию воздушной пробки в верхушечном отделе канала, появление которой может служить причиной боли, которую часто принимают за боль от соприкосновения цемента с периодонтом. Затем такими же движениями заполняют весь корневой канал новыми порциями цемента, периодически конденсируя их с помощью штопфера; корневой иглы с обрезанным кончиком или ручного дрильбора с намотанной на него ватной турундой. Конец дрильбора должен быть полностью закрыт турундой, в противном случае турунда будет сжиматься при введении инструмента в канал и препятствовать его продвижению. Чтобы предотвратить прилипание пломбировочной массы к дрильбору, его рабочую часть каждый раз перед очередным введением в канал протирают спиртом и погружают в порошок фосфат-цемента. Затем на кончик инструмента набирают небольшое количество цемента и вводят в корневой канал. Процесс обтурации ускоряется при сочетании ручного пломбирования с периодическим вдавливанием цемента в устье канала с помощью ватного шарика.

При пломбировании корневого канала с помощью кана-лонаполнителя спиральную часть инструмента смачивают спиртом, погружают в порошок фосфат-цемента и обволакивают жидким цементом, а затем вводят в устье корневого канала, включают бормашину и постепенно продвигают каналонаполнитель по направлению к верхушке корня. При другом способе пломбирования с использованием каналонаполнителя первые порции цемента вносят в канал с помощью дрильбора или корневой иглы, после чего в корневой канал вводят спираль каналонаполнителя и включают бормашину. Правда, следует учесть, что при применении каналонаполнителя можно вывести большое количество цемента в периапикальные ткани (в случае широкого апикального отверстия). Недостатком этого метода является также то, что каналонаполнители трудно применять в узких и искривленных корневых каналах.

Избежать закупорки цементом устьев других каналов при пломбировании одного из каналов многокорневого зуба позволяет технический прием, которым мы постоянно пользуемся. Перед началом пломбирования устья корневых каналов, за исключением того, который пломбируют первым, туго тампонируем маленькими ватными шариками. После того как первый канал запломбирован, приступают к пломбированию второго, предварительно удалив ватный шарик с застывшими частичками цемента, и т. д. Если разные каналы многокорневого зуба подвергают пломбированию фосфат-цементом и пастой, то вначале производят пломбирование цементом, а затем уже используют пасту для заполнения соответствующих каналов.



Пломбирование каналов пастами. Этот вид пломбирования можно применять во всех случаях лечения зубов с заболеванием пульпы и периодонта. Особенно показано применение паст при плохопроходимых, узких и искривленных корневых каналах, а также при наличии в канале инородного тела. В большинстве паст в качестве твердой основы применяют окись цинка, а в качестве растворителя — эвгенол или специальные масляные жидкости. Пасты, приготовленные на основе окиси цинка, пластичны и удобны для обтурации корневого канала. Основное достоинство таких паст заключается в том, что они легко вводятся в канал и при необходимости так же легко могут быть удалены из него. В отечественной практике широко используют эндодент и цинкоксиэвгеноловую пасту. Применяют также резорцин-формалиновую пасту, которая обладает мумифицирующими свойствами. Для пломбирования корневых каналов пастами большое значение имеет их консистенция. Пасты не должны быть слишком плотными или слишком жидкими, не должны крошиться, но в то же время они должны обладать определенной пластичностью. Для пломбирования широких корневых каналов следует применять более густую пасту, а для узких — более жидкую.

Методика пломбирования пастами заключается в следующем. Подготовленный к пломбированию и хорошо высушенный корневой канал смазывают эвгенолом или какой-либо масляной жидкостью, чаще всего растворителем, на котором замешивают пасту. Это обеспечивает более легкое продвижение пасты к верхушечному отверстию и препятствует образованию воздушной пробки в апикальной части канала. Затем на кончике дрильбора или корневой иглы в канал вводят первую порцию пасты, которую проталкивают к верхушке корня с помощью ватной турунды, намотанной на рабочую часть какого-либо из этих инструментов. Введение и конденсацию последующих порций продолжают до полной обтурации канала, причем последние порции пасты готовят более густыми. Во время пломбирования канала избыток пасты, скопившийся над устьем, рекомендуется продавливать в канал с помощью ватного шарика. Это обеспечивает качественное заполнение канала на всем протяжении.

Методика применения спирального каналонаполнителя для пломбирования корневых каналов пастами аналогична описанной выше для заполнения каналов цементом.

Пломбирование канала заканчивают наложением пломбы, предварительно убрав со дна и стенок полости излишки пасты, промыв ее спиртом и высушив эфиром. Наложение на дно полости прокладок из водного дентина и фосфат-цемента нецелесообразно, так как площадь устья корневого канала, заполненного пастой, столь незначительна, что не влияет на фиксацию пломбы.

Для пломбирования непроходимых или облитерированных каналов, а также при отломе инструмента в канале применяют парацин или проводят резорцин-формалиновую импрегнацию, основанную на полимеризации в канале фенол-формальдегидной смолы. Приготовленную на стекле сиропообразную смесь резорцина с 40% формалином вносят на щечках пинцета в полость зуба и с помощью дрильбора или корневой иглы продвигают в канал. Для ускорения процесса полимеризации катализатор (7% спиртовой раствор едкого натра, антиформин) добавляют непосредственно в полость зуба (1 капля) или на стекло (2 капли). В заключение на дно полости накладывают кусочек асбеста, пропитанный этой смесью (под повязку). Лучших результатов достигают двукратным применением этого метода без катализатора, а затем с катализатором. Затем устьевую или проходимую часть канала пломбируют резорцин-формалиновой пастой или парацином. Достоинством метода является то, что резорцин-формалиновая смесь, глубоко проникая в узкие каналы, дентинные канальцы и их разветвления полимеризуется и превращается в твердую пластмассу. Существенный недостаток метода — окрашивание коронки зуба в бурый цвет, ограничивает его применение областью многокорневых зубов.

Пломбирование каналов штифтами. Для пломбирования корневых каналов предложены гуттаперчевые, серебряные и пластмассовые штифты. Применение пластмассовых штифтов себя не оправдало, и в настоящее время их не выпускают. Гуттаперчевые и серебряные штифты имеют различные диаметры. Тонкий гуттаперчевый штифт менее прочен и легко сгибается при введении в канал, особенно если этот канал изогнут. В связи с этим в узких, хорошо подготовленных каналах верхних премоляров и моляров обеих челюстей лучше использовать серебряные штифты. Штифт из любого материала, каким бы идеальным по форме он ни был, не соответствует точно диаметру канала: между стенками канала и поверхностью штифта всегда остаются промежутки, в связи с чем пломбирование штифтами дополняют применением цемента или, чаще, цинкоксиэвгеноловой пасты.

При введении штифта в канал он продвигает пломбировочный материал к верхушечному отверстию и за его пределы, если отверстие достаточно широкое. Кроме Того, штифт уплотняет и конденсирует пломбировочный матерййл и равномерно распределяет его по стенкам канала. Прежде чем начать пломбирование штифтом, его нужно подогнать к диаметру и длине корневого канала, что можно сделать, сравнивая штифт с последним калибром инструмента. Подбор штифта по длине канала осуществляют путем предварительного введения его в канал и с помощью рентгеновского снимка. В связи с тем что апикальные концы гуттаперчевых и серебряных штифтов округлены, штифт часто немного не доходит до апикальной границы. Это несоответствие можно устранить, заострив конец серебряного штифта с помощью карборундового камня или диска. Гуттаперчевый штифт больших размеров можно нагреть над огнем, чтобы размягчить кончик, а затем придать ему нужную форму, вводя его в канал с легким нажимом по направлению к апексу.

Когда штифт подобран по диаметру и размеру, на штифте делают отметку, соответствующую длине канала (расстояние, равное длине канала, измеряют от кончика штифта). На гуттаперчевом штифте отметку наносят горячим шпателем, а на серебряном — с помощью карборудового диска. Штифт с отметкой вновь вводят в корневой канал и делают контрольную рентгенограмму. Лишь после этого приступают к пломбированию канала. Выступающую в полость зуба часть штифта укорачивают по линии отметки: серебряный с помощью карборундовых дисков или ножниц, а гуттаперчевый — с помощью нагретого инструмента после цементировки его в канале. Если канал шире любого из штифтов, то самый крупный штифт можно подогнать к диаметру канала, постепенно обрезая его апикальный конец. Непосредственно перед заполнением канала его тщательно высушивают.

Существуют три метода пломбирования канала штифтами: метод одного штифта, метод бокового уплотнения и метод пломбирования под культевую вкладку.

Метод одного штифта. Этот метод технически наиболее прост и широко распространен. Его применяют в основном для пломбирования узких каналов: передних и щечных каналов моляров и верхних премоляров. После того как подобран подходящий штифт, с помощью дрильбора, корневой иглы или каналонаполнителя в канал вводят медленно застывающий пломбировочный материал, причем инструмент не должен выходить за апикальное отверстие. Ерди не вводить предварительную порцию пломбировочной массы в канал, а только покрыть им штифт, то пломбирование будет неудовлетворительным, поскольку часть пломбировочного материала останется у входа в канал при введении штифта. Более того, большая часть цемента или пасты будет снята с той части штифта, которая должна быть введена в самую дальнюю часть канала. В связи с этим пломбировочный материал вносят в канал до введения штифта.

После того как верхушечная часть канала заполнена пломбировочным материалом, в канал до апикального отверстия медленно вводят и так же медленно вынимают дрильбор меньшего диаметра, чем штифт. При этом рабочая часть инструмента выводит избыток пломбировочного материала, распределяя оставшуюся часть по стенкам канала. Если есть подозрение, что в канал введено избыточное количество цемента или пасты, дрильбор вводят в канал 2—3 раза. Затем гуттаперчевый или серебряный штифт, покрытый пломбировочным материалом, вводят на должную глубину. Делают это медленно, чтобы вытеснить из канала пузырьки воздуха. Выступающую часть гуттаперчевого штифта срезают разогретым шпателем или гладилкой по линии отметки, а серебряного штифта — ножницами у основания дна полости зуба, после чего оставшийся конец осторожно прижимают к дну полости. При пломбировании серебряными штифами лучше использовать цемент, так как в этом случае меньше опасность смещения и выведения его из канала при срезании выступающей части штифта.

Метод бокового уплотнения. Для применения этого метода необходимо иметь специальные ручные штопферы (уплотнители), прямые или согнутые под углом. Метод бокового уплотнения применяют в тех случаях, когда канал в поперечном сечении имеет овальную или коническую форму. Использование метода одного штифта в этих случаях не дает желаемого результата. Штифт, введенный в такой канал, входит плотно лишь в апикальную треть канала, в то время как в остальной части он не прилегает к стенкам канала. При методе бокового уплотнения желательно применять гуттаперчевые штифты, а в качестве заполняющего материала — пасты. Отбор основного штифта, введение пломбировочного материала и фиксация штифта аналогичны описанным выше. Главное, чтобы апикальная часть канала была плотно запломбирована основным штифтом.

Оставшиеся зазоры между основным штифтом и стенками канала заполняют вспомогательными гуттаперчевыми штифтами. Эти штифты короче и менее гибкие, чем основной штифт. Их вводят в канал с помощью бокового уплотнителя, С этой целью рабочую часть инструмента вклинивают как можно глубже между основным штифтом и боковой стенкой канала и начинают раскачивать инструмент, чтобы прижать штифт к боковой стенке канала (не важно, к какой), затем уплотнитель вынимают и в образовавшийся зазор вводят короткий гуттаперчевый штифт, который проталкивают с помощью того же уплотнителя. После этого уплотнитель вновь вводят в канал, продвигают по направлению к апексу и извлекают, а на его место вклинивают новый короткий штифт. Аналогичные процедуры повторяют до тех пор, пока уплотнитель не перестанет проникать в канал. Этот момент считается окончательным при методе бокового уплотнения.

Метод пломбирования под культевую вкладку. При этом методе предусматривается пломбирование апикальной трети канала частью гуттаперчевого или серебряного штифта. Метод пломбирования под культевую вкладку применяют в тех случаях, когда в дальнейшем предполагается восстановление коронковой части зуба куль-тевой вкладкой.

До начала пломбирования подбирают подходящий по диаметру канала штифт и подгоняют его по форме, соответствующей апикальной трети канала. При этом используют технику, аналогичную методу одного штифта. Затем в апикальной части штифта делают глубокий круговой надрез диском на расстоянии 3—4 мм от конца штифта, верхушечную часть канала заполняют пломбировочным материалом, а штифт вводят в корневой канал. Гуттаперчевый штифт удобно вводить в канал, прикрепив его торцевую часть к разогретому штопферу. Зафиксировав штифт в нужном положении, его поворачивают то в одну, то в другую сторону, одновременно надавливая в сторону апекса. Коронковая часть штифта легко отделяется по линии надреза. Свободную часть канала используют для фиксации готовой культевой вкладки.

После завершения пломбирования корневых каналов полость зуба и кариозную полость заполняют соответствующим пломбировочным материалом, восстанавливая первоначальную форму зуба.

Постпломбировочные боли. Лечение пульпита и периодонтита часто сопровождается постпломбировочными болями, связанными с непосредственным воздействием пломбировочного материала на периапикальные ткани или избыточным его выведением. Как правило, боли носят ноющий или пульсирующий характер, реакция зуба на перкуссию резко положительная. Замечено, что боли после пломбирования канала фосфат-цементом менее интенсивные и продолжительные (в течение нескольких дней), чем боли после пломбирования цинкоксиэвгеноловой пастой, продолжающиеся иногда от 7 до 15 дней. Отмечаются болезненность при вертикальной перкуссии и пальпации, отечность десны, появление свищевого хода. Для устранения постпломбировочных болей рекомендуются теплые полоскания отварами трав (ромашка, шалфей, зверобой), физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапия, дарсонвализация, флюкторизация), новокаиновая блокада, инъекция гидрокортизона в переходную складку в области леченого зуба.

При избыточном выведении пломбировочного материала за верхушечное отверстие он может выполнить свищевой ход и выйти через него на десну. В последнем случае показан кюретаж свищевого хода и освобождение его от пломбировочного материала. Если же, несмотря на предпринятое лечение, воспалительный процесс нарастает, слизистая оболочка десны остается инфильтрированной и болезненной, то показаны ранние разрезы до кости в области переходной складки, обнажение заверхушечного очага и удаление избытка пломбировочного материала маленькой кюретажной ложкой или экскаватором через дефект костной стенки. Освобождение очага от пломбировочного материала приводит к стиханию воспалительных явлений и развитию регенераторных процессов в периапикальной зоне. Травматическое повреждение третьей ветви тройничного нерва, связанное с попаданием избытка пломбировочного материала в нижнечелюстной канал при пломбировании нижних премоляров и маляров, часто приводит к длительному онемению половины губы и подбородка на соответствующей стороне. Прогноз в этом случае неблагоприятный, так как физиотерапия и другое противовоспалительное лечение, как правило, не дают желаемого эффекта.

Исправление допущенных ошибок и лечение осложнений, возникших при вскрытии и препарировании полости зуба и инструментальной обработке корневых каналов. Все допущенные ошибки и осложнения, возникшие на этих этапах лечения, можно условно подразделить на шесть групп:

  • 1) перфорации полости зуба;
  • 2) перфорации стенки корневого канала;
  • 3) образование уступа во время инструментальной обработки корневого канала;
  • 4) аспирация или заглатывание инструмента;
  • 5) образование эмфиземы;
  • 6) отлом инструмента в канале.

Перфорации полости зуба. При препарировании полости зуба, наклоненного в сторону дефекта зубного ряда или смещенного в язычном либо щечном направлении, врач может допустить ошибку и перфорировать боковую стенку полости. Как правило, это связано с неправильным расположением бора без учета оси зуба. В таком случае перфорированный участок не представляет большой опасности. Его устраняют одновременно с наложением пломбы. Если же перфорация произошла на дне полости зуба во время поиска устья корневого канала, то, после того как каналы будут запломбированы, останавливают кровотечение из перфорированного участка, прижигая его фенолом, резорцином или раскаленным штопфером, затем перфорированное отверстие закрывают кусочком амальгамы и накладывают пломбу. Значительно труднее устранить большое перфорационное отверстие, образованное на дне полости в области бифуркации корней при неправильном препарировании полости зуба или удалении неорганизованного, плотно спаянного дентикля. В этом случае применяют два варианта лечения:

  • 1) перфорационное отверстие закрывают так же, как и при закрытии перфорации в области устья канала;
  • 2) производят сепарацию (разъединение корней), гемисекцию одного из корней в верхних премолярах или молярах нижней челюсти либо коронорадикулярную ампутацию в молярах верхней челюсти.

Перфорации стенки корневого канала. Перфорация может произойти при неправильной инструментальной обработке канала, когда ось инструмента не совпадает с осью корневого канала, что чаще всего наблюдается при применении машинного дрильбора или же инструмента большого калибра, не соответствующего форме канала. Кроме того, перфорация в стенке канала может произойти вблизи устья канала при попытке расширить его бором или разверткой на глубину более 3 мм. В этом случае в месте перфорации поврежденный пери-одонт, как правило, кровоточит, поэтому дефект хорошо виден.

Кровотечение останавливают так же, как и при перфорации Полости зуба, после чего перфорационное отверстие гуго тампонируют маленьким ватным шариком, а корневой канал ниже перфорационного отверстия пломбируют цементом или пастой. Затем ватный шарик удаляют, устьевую часть канала с перфорационным отверстием заполняют амальгамой. При образовании ложного хода в средней и нижней трети канала пытаются найти, пройти, инструментально и медикаментозно обработать истинный корневой канал. В момент пломбирования истинного корневого канала пломбировочный материал при конденсации попадает в ложный ход и заполняет его на всём протяжении.

Образование уступа во йремя инструмен таль ной обработки корневого канала. В резуль тате невнимательности врача при работе инструментами в канале может образоваться уступ. Как правило, это происходит по двум причинам:

  • 1) доступ в корневой канал был сделан неправильно и инструмент направлялся к апексу не по прямой линии;
  • 2) в изогнутых каналах использовались прямые или слишком толстые инструменты.

Не исключена также возможность неожиданных анатоми ческих отклонений канала. При образовании уступа врач теряет тактильное ощущение прохождения корневого канала и чувствует, что кончик инструмента уперся в препятствие и не сдвигается с места. При этом инструмент не заклинен, он свободно вращается в канале. Рентгеновский снимок, сделанный вместе с иглой, позволяет опре делить местоположение уступа.

Устранить такое препятствие довольно трудно. С этой целью берут тонкий дрильбор или бурав № 2, рабочий конец инструмента изгибают под углом. Затем инструмент вводят в канал так, чтобы его кончик прижимался к стенке напротив уступа. При осторожном раскачивании и вращении пытаются продвинуть инструмент дальше. Если инструмент проходит на всю рабочую длину, то берут следующий по диаметру инструмент и доводят его до апекса. После этого делают контрольный рентгеновский снимок, для того чтобы определить положение инструмента, а потом вертикальными движениями производят шлифование канала, прижимая лезвие инструмента к уступу. При работе инструментом в канале необходимо постоянно следить за его рабочим концом, чтобы инструмент не был прямым и не упирался в уступ.

Аспирация или проглатывание инструмента. При небрежной инструментальной обработке канала или отсутствии должной фиксации инструмента при непроизвольном движении языка больного инструмент может выпасть из пальцев врача и во время вдоха или при глотательном движении попасть в бронхи либо пищевод. Чаще всего это происходит при работе в каналах нижних премоляров и моляров. Такие осложнения могут наблюдаться и в случае, когда больного направляют на рентгенографию с плохо зафиксированной в корневом канале иглой. Об этих осложнениях нужно постоянно помнить и соблюдать простые меры предосторожности: никогда ни один инструмент нельзя оставлять в зубе без фиксации.

А. И. Рыбаков (1976) обращает внимание врачей на серьезность данного осложнения и меры его профилактики. Несколько случаев аспирации и заглатывания инструментов описывают Д. Сварков и Б. Дачев (1978). Эти осложнения чреваты серьезными последствиями, выходящими за пределы компетенции стоматологов. Врач-стоматолог в таких случаях обязан сразу же обратиться за помощью к другим специалистам — отоларингологу или хирургу. На основании рентгенологического исследования устанавливают локализацию проглоченного или аспирированного инструмента, после чего выбирают тот или иной метод лечения, вплоть до оперативного вмешательства.

При заглатывании инструмента назначают специальную диету, в которую входят картофель, горох, желе, каши. Эти виды пищи увеличивают возможность отделения инструмента от места фиксации и продвижения его по желудочно-кишечному тракту. На протяжении нескольких дней необходимо осуществлять соответствующий рентгенологический контроль. Если рентгеновский снимок показывает задержку инструмента на одном месте в течение 3—8 дней, то принимают решение об оперативном вмешательстве по удалению инструмента. Конечно, при этом осложнении, помимо физических повреждений, больному наносится также тяжелая психическая травма. В связи с этим следует еще раз напомнить о том, что врач-стоматолог должен быть предельно сосредоточен при инструментальной обработке корневых каналов, не отвлекаться на разговоры с больным и коллегами и ни на мгновенье не выпускать инструмент из рук.



Образование подкожной эмфиземы. В литературе описано немало случаев образования подкожной эмфиземы лица и шеи при высушивании корневых каналов воздухом. Этому способствует широкое апикальное отверстие высушиваемого канала. Инфицирование подкожной клетчатки может привести к тяжелым последствиям, вплоть до медиастинита, поэтому не рекомендуется высушивать канал воздухом, за исключением тех случаев, когда каналы непроходимы или ранее пломбированы. Случай образования подкожной эмфиземы лица и шеи после высушивания канала воздухом с помощью воздушного пистолета приводит М. Васильева (1977).

Набор инструментов для удаления отломов из корневого канала

Отлом инструмента в канале. Поломка инструмента в процессе обработки корневого канала сама по себе не является серьезным осложнением. Однако аспирирование или заглатывание отломка инструмента следует рассматривать как серьезное осложнение. Свободно лежащий отломок, выступающий в полость зуба, может быть захвачен пинцетом, зажимом или другим инструментом и обычно без труда извлекается. Заклиненный отломок таким способом удалить не удается. Если конец отломка находится ниже устья корневого канала, то захватить его таким образом нельзя. Использование при этом химических средств, предназначенных для растворения стенки корневого канала, неэффективно. Для удаления из корневого канала отломков стержневых инструментов с успехом применяют отечественный набор (рис. 20), состоящий из щипцов с узкими губками (а), цанговых щипцов (б) и боров-трепанов (в). Свободный отломок, выступающий из корневого канала, легко извлекают клювовидными щипцами (рис. 21).

Удаление отломка инструмента (а), выступающего из канала корня в полость зуба, при помощи клювовидных щипцов

Заклиненный в корневом канале отломок в таких случаях удаляют с помощью цангового инструмента, позволяющего преодолеть определенное усилие при извлечении. При невозможности захватить отломок создают доступ к нему путем высверливания с помощью бора-трепана (рис. 22) твердых тканей вокруг отломка. С помощью бора-трепана облегчается и удаление заклиненных отломков. Отломки, оставшиеся в средней и верхушечной части корневого канала, извлечь, как правило, не удается.

Если инструмент невозможно извлечь описанными способами, то можно попытаться пройти около отломка с помощью дрильбора или бурава и дергающими движениями на себя, плотно прижимая инструмент к отломку, попытаться извлечь его. При отсутствии эффекта рекомендуется провести электрофорез канала (ЭФК) с йодидом калия (в однокорневых зубах) либо с 5% спиртовым раствором йода (в многокорневых зубах) и запломбировать проходимую часть канала цинкоксиэвгеноловой пастой. Иногда удается пройти до верхушки корня рядом с отломком, хорошо расширить и запломбировать корневой канал. При выступании конца отломка за апекс в периапикальные ткани и при наличии клинических показаний нужно через разрез на десне и трепанационное отверстие в челюсти попытаться извлечь отломок. Если удалить его не удается, то нужно произвести резекцию верхушки корня (у однокорневых зубов верхней челюсти). При наличии отломка инструмента в одном из корней многокорневых зубов и разрежения в области верхушки этого корня можно произвести гемисекцию или коронорадикулярную ампутацию. Установлено, что при наличии в корневых каналах отломка инструмента прогноз благоприятен в случаях экстирпации корневой пульпы и в депульпированных зубах без области разрежения у верхушки корня, в то время как при существовании области разрежения до начала лечения прогноз благоприятен менее чем у 50% больных.

Для предотвращения отлома инструментов в канале нужно соблюдать следующие правила:

  • 1)    использовать качественные инструменты, сделанные из нержавеющей или углеродистой стали;
  • 2)    применять только острые инструменты;
  • 3)    тщательно осматривать лезвия инструмента до начала, в процессе и после работы для выявления деформаций;
  • 4)    использовать пульпэкстракторы 1—2 раза, корневые буравы и дрильборы 2—5 раз, корневые рашпили и развертки можно применять 5 раз и более;
  • 5)    соблюдать углы поворота для пульпэкстракторов, дрильборов, буравов и рашпилей при работе в корневых каналах;
  • 6)    применять дрильборы и буравы в строгой последовательности калибров, без «перескакивания» через размер;
  • 7)    не использовать инструмент с изгибом под острым углом;
  • 8)    не применять инструменты, покрытые ржавчиной или прожженные на огне;
  • 9)    работать инструментом только во «влажном окружении».