Вы здесь

Дидактические аспекты эндодонтии

Эндодонтическое вмешательство означает любую манипуляцию в анатомической полости зуба, выполняемую с лечебной целью. Поскольку еще не зарегистрировано случаев излечения пульпита или периодонтита с помощью общей медикаментозной терапии и тем более случаев самоизлечения от этих заболеваний. Moжнo считать, что правильно выполненное эндодонтическое вмешательств о составляет основу успешного лечения любой формы воспалительного процесса в пульпе и периодонтите.

В данной монографии приемы эндодонтии описаны применительно к различным формам периодонтита. Однако, по нашему мнению, эндотонтию можно рассматривать и преподавать как самостоятельный раздел практической стоматологии, как систему лечебных вмешательств, ограниченных полостью зуба, поэтому мы решили дать небольшое дополнение к представленной монографии, осветив взгляд советских специалистов на данную проблему.

Основные виды эндодонтических вмешательств

Целесообразно выделить 14 видов (этапов) эндодон-тических вмешательств (табл. 1). Большинство из перечисленных в таблице манипуляций можно отнести к микрохирургическим, выполнение которых часто весьма трудоемко и требует от врача достаточного опыта и профессионального искусства. Следует также подчеркнуть, что врач должен располагать полным набором специальных эндодонтических инструментов.

Сделав необходимый выбор из перечисленных видов вмешательств и определив порядок их выполнения, можно составить программу эндодонтического лечения любых нозологических форм заболевания. Практически используются лишь 6 вариантов последовательностей эндодонтических манипуляций (табл. 2).

Последовательность эндодонтических манипуляций, применяемых в клинической практике

Конечно, каждое из 14 видов эндодонтических вмешательств заслуживает подробного описания, в котором должны быть отражены, с одной стороны, общие требования к выполнению того или иного эндодонтического приема, а с другой — детали и нюансы техники, связанные с особенностями клиники отдельных нозологических форм. Но при этом также необходимы акценты на общих положениях, отражающих цели и суть каждой манипуляции, что в итоге помогает обучаемому ориентироваться в не всегда оправданном обилии средств и методов лечения периодонтита, предлагаемых в литературе.

Наиболее важными элементами, на которые целесообразно обратить особое внимание при обучении, являются этапы 10 и 13.

Инструментальная обработка канала

При инструментальной обработке канала удаляют наиболее инфицированный слой его стенок при периодонтите или наслоение богатого органическими веществами вторичного дентина с обрывками пульпы в дентинных канальцах — при пульпите; кроме того, по возможности придают округлую конусовидную форму, удобную для последующего пломбирования.

Чтобы успешно провести инструментальную обработку, врач должен не только хорошо знать анатомию полости каждого зуба, но и быть готовым к любым отклонениям от нормального строения зубов. Следует еще раз подчеркнуть необходимость предоставления врачу полного ассортимента эндодонтических инструментов— буравов, дрильборов, рашпилей, разверток различного диаметра (от №№ 1 до 12).

Устьевую часть канала вначале следует расширить устьевым дрильбором либо шаровидным бором № 2 или № 3. Затем соответственно глубине канала все ручные инструменты снабжаются ограничителями. Самым простым ограничителем может быть резиновая или пластмассовая пробочка, не позволяющая инструменту проникнуть за пределы верхушечного отверстия. В большом эндодонтическом наборе любой ручной инструмент можно закрепить на необходимом уровне специальным фиксатором.



Инструментальную обработку канала начинают буравом, далее используют каналорасширители или иглы Керра; причем при узких извитых каналах не следует сразу достигать верхушечного отверстия самым тонким инструментом, поскольку при этом повышается риск поломки иглы. Обработку начинают инструментом среднего диаметра, расширяют верхнюю треть канала, затем половину и далее, постепенно проникая глубже более тонким инструментом, расширяют уже глубокую часть канала. Таким образом достигают верхушечного отверстия.

Стенки корневого канала сглаживают, придавая ему окончательную округлую конусовидную форму с помощью рашпилей и разверток. Верхушечное отверстие расширяют только при острых и обострившихся периодонтитах, когда необходимо обеспечить достаточный отток воспалительного экссудата.

Для облегчения инструментальной обработки канала могут быть использованы химические средства, среди которых наиболее распространенным является трилон-Б или 10—20% раствор натриевой соли этилендиамидтет-рауксусной кислоты.

Необходимо сказать о том, что проблема инструментальной обработки корневого канала существует не только для труднопроходимых каналов, но и для широких, обычно встречающихся у лиц молодого возраста. Ситуацию, когда врач при обнаружении широкого канала в зубе пациента сводит к минимуму операцию иссечения стенок канала или вовсе ограничивается медикаментозной обработкой, следует признать ошибочной.

Пломбирование канала

Пломбирование канала — самый важный этап лечения воспалительного процесса в пульпе и периодонте. Успех или неудачи в лечении периодонтитов, как показал анализ отдаленных результатов наблюдений, примерно на 26% зависит от качества пломбирования каналов (Иванов В. С. и соавт., 1981). Этот процент следует признать достаточно высоким, особенно если учесть, что на долю влияния весьма многочисленных остальных факторов приходится всего 74%.

Правильно выполненное пломбирование канала должно прежде всего обеспечивать надежную обтурацию на всем его протяжении, особенно в верхушечной части, благодаря чему достигается полное прекращение доступа токсических продуктов из канала в периодонтальную щель. В настоящее время многочисленными исследованиями установлено, что оптимальным уровнем пломбирования канала является уровень верхушечного отверстия. При этом надо учитывать анатомические особенно-ности верхушки корня. В результате неизбежной возрастной продукции верхушечное отверстие может располагаться на 0,5—1,0 мм дальше рентгенологически определяемого уровня верхушки корня.

Конечно, добиться пломбирования канала точно на уровне верхушечного отверстия совсем не просто. Незначительный выход пломбированного материала за апекс, как показывают клинические наблюдения, не сопровождается серьезными осложнениями. Однако следует считать ошибкой стремление некоторых врачей намеренно вывести пломбировочный материал в околоверхушечную область или даже заполнить им очаг деструкции костной ткани.

Приступать к пломбированию канала можно, если выполнены следующие условия:

  • 1) отсутствует кровоточивость или экссудация из канала;
  • 2) инструментальная и медикаментозная обработка канала проведена в полном объеме.

Время, в течение которого осуществляются указанные требования, в основном определяет число посещений пациентом стоматолога по поводу пульпита или периодонтита. Каналы могут и должны быть запломбированы в первое же посещение практически при всех формах пульпита, при остром серозном периодонтите и при хронических формах периодонтитов.

При острой гнойной или обострившихся формах периодонтита, а также ввиду трудоемкости эндодонтиче-ских манипуляций врач вынужден увеличивать число посещений пациента. По-видимому, следует считать приемлемым (в среднем) следующее число посещений: 2 — для больных с пульпитом и 3 — с периодонтитом; однако возможны отклонения в ряде сложных случаев до 5—6.

Наиболее полно пломбирование канала осуществляется с помощью гуттаперчиевых или серебряных штифтов. Основное назначение штифта, подобранного по размеру канала — снизить до минимума усадку пломбировочного материала. Штифт не доводят до верхушки на 1—2 мм, поскольку он не должен непосредственно контактировать с тканями периодонта. Перед пломбированием стенки канала обезжиривают и высушивают спиртом, эфиром и воздухом. Далее в устье канала вносят пломбировочный материал и спиральным каналонапол-нителем продвигают его вдоль стенок канала до верхушки. Затем предварительно подобранный по размеру штифт вводят в канал, уплотняя тем самым пломбировочный материал.

В результате теоретического и практического освоения материала у специалиста формируется убеждение, что эндодонтическое вмешательство должно завершаться полноценной обтурацией канала. Это теоретически простое условие бывает иногда технически трудно выполнимым, тем не менее оно является главным в лечении периодонтита. Исходя из вышеизложенного не следует поддаваться чрезмерному оптимизму относительно применения физических методов лечения, которым отводится лишь вспомогательная роль. Шире должны использоваться хирургические операции, частично сохраняющие ткани зуба, — резекция верхушки корня, гемисекция, ампутация корней, коронорадикулярная сепарация.