Вы здесь

Анатомия и физиология периодонта

Периодонт (periodontium) — это часть тканевого комплекса пародонта, представленная соединительной тканью, расположенной в периодонтальном пространстве, или щели, ограниченной с одной стороны компактной пластинкой альвеолы, а с другой — цементом корня. Периодонт — лишь один из элементов целой системы. За счет периодонта, таким образом, обеспечивается связь зуба с другими элементами челюстной кости. Это дает основание некоторым французским авторам рассматривать его как articulatio alveolo-dentalis.

Согласно G. Schumacher и H. Schmidt, обособление специального структурально дифференцированного зубодержащего аппарата обеспечивает морфологическую и функциональную связь зубов с челюстями. Авторы считают, что рассматриваемый аппарат относится к синдесмозу (или соединению) между челюстью и зубом, состоящему из соединительной ткани. Суставная щель зубодержащего аппарата представлена пространством между корнем зуба и альвеолярной костью.

Периодонт, как и остальные компоненты пародонта, за исключением десен, имеет мезодермальное происхождение.

Существуют различия и в наименование «periodontium»; употребляются термины «периодонтальная мембрана», «оболочка корня», «надкостница зуба», «альвео-лодентальная мембрана», «перицемент», «периодонтальная связка», «периодонт».



В Болгарии и у нас приняты термины «периодонциум» и «периодонт», они также рассматриваются нами как правильные.

Мы разделяем точку зрения ряда авторов о единстве тканей, окружающих зуб, о неразрывной их связи с ним как в норме, так и при патологических процессах.

Независимо от различий в мнениях по вопросу, какие из тканей, окружающих зуб, следует относить к перио-донту, совершенно очевидно, что существует функциональное и морфологическое единство между десной, альвеолярной костью, периодонтом и зубом как самостоятельным органом, что способствует облегчению физиологических функций тканей и органов, входящих в состав пародонта.

При этом, согласно G. Schumaher и Н. Schmidt, единство между компонентами пародонта важно не только с биолого-физиологической точки зрения, но и в патолого-клиническом и генетическом отношении. Авторы указывают, что это генетическое единство отчетливо выражено, если учесть мезодермальное происхождение всех составных частей пародонта, за исключением эпителия и десны.

Как уже было отмечено, периодонт обеспечивает связь зубов с челюстными костями, способствуя определенной подвижности каждого отдельного зуба в известных пределах соответственно функциональному его предназначению.

Особенности функций, выполняемых соединительной тканью периодонта, обусловливают некоторые специфические ее свойства. Наиболее характерной особенностью соединительной ткани периодонта является волокнистость ее структуры.

Соединительнотканные пучки. Периодонт состоит из соединительнотканных пучков, имеющих в спокойном состоянии слегка волнообразный ход. При нагрузке эта волнообразность исчезает.

G. Schumacher и Н. Schmitd сообщают, что между волокнистыми образованиями и соединительнотканными связками периодонта находятся параллельно расположенные фиброциты с характерной формой ядер.

Соединительнотканные пучки на всем протяжении периодонта находятся в непосредственной связи с челюстной костью, надкостницей (в области альвеолы), десной и (посредством foramen apicale) пульпой зуба. При этом соединительная ткань периодонта неоднородна по своему составу, структуре и направлению волокон. Пучки фибринозных соединительнотканных волокон отделены друг от друга рыхлой соединительной тканью.

В соединительнотканных пучках преобладают коллагеновые волокна (Термины «коллагеновые волокна», «коллагеновые фибриллы», «шарпеевские волокна», «фиброзные волокна» употребляются в стоматологической литературе как синонимы.) направление которых функционально обусловлено. Коллагеновые волокна известны в литературе под названием шарпеевских волокон. Так, фиброзные волокна — fibrae alveolo-dentales — объединяются в пучки, достигающие, по данным М. И. Грошикова (1964), 5—10 мкм в диаметре. Толщина коллагеновых фибрилл составляет от 4 до 8 мкм. Фибриллы состоят из полипептидных молекул (Е. И. Гаврилов). Другие авторы (G. Schumacher, Н. Schmidt) обозначают эти пучки как ligamenta alveolo-dentales.

Почти все коллагеновые волокна идут в косом направлении от кортикальной пластинки кости к цементу корня. У человека в цемент зуба они проникают поверхностно, независимо от толщины цемента (М. И. Грошиков, Е. И. Гаврилов). Таким путем осуществляется связь периодонта с соседними тканями.

Соединительнотканные пучки, идущие в различных направлениях, обеспечивают плотное соединение зуба с альвеолой, если учесть, что места проникновения пучков в альвеолу располагаются выше уровня их проникновения в цемент (рис. 1). М. И. Грошиков определяет такое положение зуба в альвеоле как «висячее», что обусловлено направлением соединительнотканных пучков.

Расположение волокон в периодонте (продольный срез)

Проведено несколько исследований по выяснению направления соединительнотканных пучков в периодонте. Различия в мнениях отдельных авторов отмечаются главным образом в оценке направления коллагеновых фибрилл в области десны. Почти все исследователи делают акцент на роли функции как фактора, определяющего направление соединительнотканных пучков.

Расположение коллагеновых волокон в периодонте (поперечный срез)

В области шейки зуба и средней части его корня направление соединительнотканных волокон имеет радиальный характер (рис. 2). Аналогичное направление такие пучки имеют и в области бифуркации многокорневых зубов. G. Schumacher и Н. Schmidt различают 4 вида соединительнотканных пучков в зависимости от направления их хода:

  • 1) fibrae alveolo-dentales;
  • 2) fibrae alveolo-dentales intermedii — именно эти фибриллярные волокна идут в большей своей части в косом направлении от стенки альвеолы к поверхности цемента;
  • 3) fibгае alveolo-dentales apicales;
  • 4) fibrae alveolo-dentales bifurcationes.

Между пучками имеются многочисленные пространства в местах прохождения кровеносных сосудов и нервных волокон.

Некоторые авторы (Е. И. Гаврилов, М. И. Грошиков и др.) различают маргинальную часть зубодержащего аппарата и периодонт. В маргинальной части фибриллы обычно располагаются горизонтально, прочно связаны с десной и переходят в цемент. Согласно исследованиям Е. И. Гаврилова, направление коллагеновых волокон на разных сторонах зуба различно. Так, на вестибулярной и оральной сторонах зуба волокна направлены от зуба к десне, надкостнице, альвеолярной кости и межальвеолярной перегородке. В области шейки зуба коллагено-вые фибриллы образуют ligamentum circulare dentis. Связка эта имеет важное значение в клинике маргинальных периодонтитов.

Волокнистые структуры в области шейки зуба, переходя без резкой границы, вступают в связь с волокнистыми структурами периодонта. В этой части периодонта в зависимости от направления различают два вида коллагеновых волокон, обособленных в функциональном отношении. Первая группа волокон направляется от зуба к альвеолярной кости, вторая — представлена расположенными в области верхушки корня так называемыми апикальными волокнами. Е. И. Гаврилов различает еще одну группу коллагеновых волокон в области бифуркации многокорневых зубов. Коллагеновые фибриллы в области верхушки располагаются радиально, направляясь от верхушки корня к основанию альвеолы, однако определенная их часть имеет горизонтальное направление, образуя в этой области нежные пучки.

Коллагеновые фибриллы в области бифуркации моляров имеют радиальный ход, направляясь от цемента корня к межкорневой перегородке, а иногда, проходя над ней, они углубляются в цемент другого корня.

S. Seltzer выделяет следующие группы коллагеновых фибрилл в периодонтальных тканях:

  • а)    транссептальные фибриллы над альвеолой, они обнаруживаются на мезодистальных поверхностях соседних зубов и достигают цемента корней со стороны указанных поверхностей;
  • б)    коллагеновые фибриллы, идущие от края альвеолы и прикрепляющиеся к цементу;
  • в)    горизонтальные фибриллы, направляющиеся от цемента к альвеолярной кости и образующие прямой угол с продольной осью зуба;
  • г)    коллагеновые фибриллы, идущие в косом направлении, которые составляют основную часть периодонта (располагаются более апикально);
  • д)    апикально расположенные коллагеновые фибриллы, проходящие в области верхушки зуба;
  • е)    соединительные (окситаланные) фибриллы, о которых сообщил H.Fullmer.

Последние обладают химическими и электромикроскопическими признаками, отличающими их от коллагена и эластина, и обнаруживаются в различных участках периодонтального пространства, но более всего в области межальвеолярных перегородок. Эти фибриллы могут вступать в связь с костью и цементом, но гораздо чаще они следуют ходу более крупных коллагеновых фибрилл; их функция остается пока не выясненной.

Гистологические исследования, проведенные В. Гемоновым, дают возможность выяснить распределение волокнистых структур в периодонте и их характерные особенности для различных в функциональном отношении групп зубов. Полученные данные относятся к резцам, премолярам и молярам. Согласно автору, коллагеновые волокна в области резцов и клыков представлены наиболее тонкими пучками, которые, подходя к цементу, распределяются веерообразно, что приводит к образованию треугольных пространств между ними. Коллагеновые волокна в области шейки идут почти перпендикулярно продольной оси зуба. В средней части корней они располагаются под углом 45—50°, а в апикальной области угол их наклона составляет 30—35°. В области верхушки корня встречаются коллагеновые волокна, расположенные вертикально, а непосредственно под верхушкой — и более толстые пучки, выстилающие апекс. Соединительнотканные пучки в области премоляров плотнее и толще, чем в области резцов, а угол их наклона по отношению к длиннику зуба варьирует в большей степени, составляя 50—60° в средней части и 45° у верхушки. Волокна периодонта моляров объединяются в толстые пучки. Автор установил также наличие аргирофильных волокон, которых больше в области верхушки и меньше в области шейки.

Исследование, проведенное Е. И. Гавриловым, показывает, что, кроме радиально расположенных волокон, имеются волокна, идущие тангенциально по ходу часовой стрелки и в противоположном направлении. Тангенциально идущие волокна перекрещиваются с радиальными, образуя сплетения.

Нет единства мнений и относительно непрерывности хода коллагеновых волокон от альвеолярной кости к цементу. Большинство авторов считают, что волокна идут непрерывно, но некоторые (например, Sicher) полагают, что они, проходя в направлении от кости к корню, где-то посредине прерываются и перекрещиваются с более короткими волокнами, образуя plexus intermedius. В этом промежуточном узле, по мнению Sicher, в результате образования новых фибрилл создаются также новые функционально приспособленные связи. Не существует единого мнения и относительно времени функциональной ориентировки соединительнотканных волокон периодонта. Одна группа авторов придерживается точки зрения, что расположение соединительнотканных волокон устанавливается еще до прорезывания зубов, т. е. указанный процесс функциональной ориентировки основан на наследственных механизмах. Другие авторы высказывают мнение, что ориентировка соединительнотканных пучков, волокон, оформление структуры периодонта, а также костной пластинки осуществляются под воздействием функциональной нагрузки.

Экспериментальные исследования Е. И. Гаврилова показывают, что функциональная ориентировка соединительнотканных пучков происходит до прорезывания зубов и основана на действии наследственных механизмов. С включением зуба в функцию в процессе жевания ориентировка волокон продолжает дифференцироваться и совершенствоваться.

Другой характерной особенностью соединительной ткани периодонта является отсутствие эластических волокон. Именно эта особенность приближает соединительную ткань к сухожилию, что обеспечивает более совершенную фиксацию зубов к челюстным костям. Точку зрения относительно отсутствия эластических волокон в плотной соединительной ткани разделяют Л. И. Фалин, Е. И. Гаврилов, Orban и др. Е. И. Гаврилов обнаруживает эластические волокна лишь в рыхлой соединительной ткани. Другая группа авторов отстаивает мнение о наличии эластических волокон.

Важно отметить исследования, проведенные К. П. Поповым, который на основании полученных результатов пришел к интересным выводам. Автор учитывал общее состояние организма, заболевания ряда внутренних органов, данные аутопсии и степень атрофии альвеолярной кости. Эластические волокна в периодонте обнаруживались им не всегда. В проведенном исследовании 28 зубов, в периодонте которых он нашел эластические волокна, во всех случаях имелась также сопутствующая патология: отсутствие зубов либо ревматические поражения в связи с наличием неподвижных зубопротезных конструкций. Эластические волокна обнаруживались независимо от общего состояния организма. Появление эластических волокон К. П. Попов связывает с определенными компенсаторными возможностями периодонтальных тканей образовывать такие волокна при наличии патологического процесса в пародонте или при неподвижности зуба. Отсутствие эластических волокон создает условия для более совершенной фиксации зуба, обеспечивая и небольшую его подвижность.

Клеточные элементы периодонта. Периодонт, кроме описанных выше соединительнотканных волокон, содержит клетки, которые необходимы для поддержания в нормальном состоянии периодонтальной ткани как системы опорного аппарата зубов. По данным И. С. Кудрина, клетки в периодонте представлены фибробластами, цементобластами, остеобластами, другими элементами соединительной ткани и эпителиальными клетками Маласе.

Из находящихся между волокнами соединительной ткани периодонта клеток следует в первую очередь отметить клетки типа фиброцитов и фибробластов. Они располагаются параллельно ходу коллагеновых волокон. Согласно Е. И. Гаврилову, фибробласты и клетки такого типа в большом количестве сосредоточены вблизи цемента или lamina corticalis альвеолярных костей. Эти участки характеризуются также меньшей плотностью периодонтальной ткани.

В рыхлой соединительной ткани, расположенной между соединительнотканными фибриллами, встречаются фиброциты, фибробласты, гистиоциты, макрофаги, цементобласты, остеобласты, остеокласты, мастоциты, недифференцированные периваскулярные мезенхимные клетки (адвентициальные), эпителиальные клетки (эпителиальные островки Маласе). Наиболее важная роль принадлежит клеткам-фибробластам, обладающим веретенообразной формой, овальными или круглыми ядрами и отчетливо более светлой цитоплазмой.

По данным исследований W. McHugh и Н. Zander, наибольшее количество фибробластов отмечается в тех местах периодонта, где наблюдается особенно выраженный рост или дифференцировка клеток. Таким местом, в частности, является средняя треть прорезывающихся зубов. Исследования R. Stallard показывают, что фибриллы синтезируются фибробластами. С. Griffin подтверждает это положение, отмечая, что коллагеновые фибриллы образуются вне клеток вместе с эндоплазматическим ретикулумом и что размеры коллагеновых фибрилл в зависимости от возраста периодонта варьируют в пределах от 30 до 65 нм (300— 650 А).

Гистиоциты (или блуждающие клетки Максимова) чаще всего встречаются в апикальном отделе периодонта. Они разнообразны по форме, имеют ядра небольших размеров, более яркую окраску и более крупную зернистость цитоплазмы.

Цементобласты — это клетки, расположенные между соединительнотканными коллагеновыми волокнами вблизи поверхности цемента. Они обладают пластическими свойствами и могут в определенных условиях образовывать вторичный цемент.

Около lamina corticalis альвеолы находятся клетки остеобласта, создающие костную ткань альвеолы. Они не отличаются от остеобластов в других костях организма.

В условиях активной резорбции стенки альвеолярной кости в периодонте вблизи кости появляются крупные многоядерные клетки — остеокласты.

Мастоциты представляют собой соединительнотканные клетки, которые, согласно Е. И. Гаврилову, происходят из лейкоцитов и плазматических клеток и обладают также определенной секреторной функцией.

Мезенхимные клетки (адвентициальные) располагаются вблизи стенок мелких кровеносных сосудов и, согласно Максимову, обладая свойствами клеток эмбриональной соединительной ткани, могут трансформироваться в различные виды соединительнотканных клеток или клеток крови. По мнению других авторов, при воспалительных процессах клетки могут трансформироваться в фибробласты или свободные макрофаги.

Кроме упомянутых выше клеток, имеющих соединительнотканное происхождение, в периодонте (в частности вблизи цемента) обнаруживаются эпителиальные клетки Маласе. Относительно происхождения остатков эпителия Маласе существуют две противоположные-точки зрения. Одну из них отстаивают авторы, которые считают, что эти эпителиальные клетки являются остатками эпителиальных клеток, участвующих в образовании зубов. Так, В. И. Степула на основании проведенных им исследований утверждает, что эпителиальные островки Маласе вблизи верхушки корня представляют собой остатки эпителиальных клеток гертвигова влагалища, а в области шейки зуба — остатки зубной пластинки и наружного эпителия эмали. Другие авторы поддерживают концепцию, что эпителиальные островки Маласе являются результатом прорастания эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта. М. И. Грошиков сообщает, что остатки эпителия Маласе в некоторых случаях могут обусловливать развитие доброкачественных кистогранулем или кист, а в других — служить источником злокачественных новообразований.



Е. И. Гаврилов, рассматривая структуру периодонта, отмечает наличие твердых образований, которые по своему строению похожи на эмаль и цемент. Формирования, напоминающие эмаль, названы «эмалевыми жемчужинами», они располагаются на границе эмали и цемента и в области бифуркации многокорневых зубов. По данным V. Kalnins, эмалевые жемчужины образуются за счет активных амелобластов. Формирования, по своей структуре напоминающие цемент, названы «цементиклами». Е. И. Гаврилов разделяет их на гомогенные (т. е. не обладающие определенной структурой) и структурально оформленные цементиклы, имеющие ядро в центре своей массы и отчетливо выраженную концентрическую слоистость по периферии. Такое деление этих образований носит, разумеется, условный характер, поскольку гомогенные цементиклы могут переходить в структурно оформленные.

Кровеносные сосуды периодонта. Эти сосуды образуют хорошо развитую сеть. Большинство авторов считают, что она формируется за счет двух видов артерий: идущих из зубов и из межальвеолярного пространства (рис. 3).

Кровоснабжение лародонта (по Cowley). Сосуды, идущие к пульпе, периодонту и надкостнице; видны также ветви между межзубными перегородками

Мнение Б. И. Могильницкого, А. И. Евдокимова и Г. В. Ясвоина о том, что периодонт кровоснаб-жается только по сосудам пульпы, не получило подтверждения в современных исследованиях. Периодонт верхних зубов кровоснабжается из главного артериального ствола верхней челюсти, от которого отходят rami dentales к отдельным зубам (рис. 4), а нижних зубов — соответственно из arteria alveolaris inferior (рис. 5). От ветвей главных кровеносных сосудов в свою очередь отходят более мелкие ответвления, которые связаны друг с другом тонкими анастомозами, образуя таким образом густую сосудистую сеть, окружающую корни зубов. Средняя и краевая части периодонта, по данным S. Hayashi, кровоснабжаются из rami perforantes alveolaris, происходящих из межальвеолярных сосудов. По локализации различают три топографические зоны кровоснабжения периодонта: апикальную, среднюю (альвеолярную) и маргинальную. Маргинальная, или пришеечная, область периодонта получает кровоснабжение также из десны.

Кровеносные сосуды периодонта в области центрального верхнего резца (по S. Hayashi)

Согласно И. С. Кудрину, периодонт пронизан густой сетью кровеносных сосудов, связанных с сосудами гаверсо-вых каналов и медуллярными пространствами губчатого вещества альвеолярных отростков.

Кровеносные сосуды пульпы и периодонта в области нижнего моляра и премоляра (по S. Hayashi)

Более крупные кровеносные сосуды периодонта идут параллельно продольной оси и сообщаются друг с другом посредством многочисленных анастомозов. В области верхушки корня и основания альвеолы сеть кровеносных сосудов имеет шаровидную форму.

Наибольшее значение для кровоснабжения периодонта имеют межальвеолярные кровеносные сосуды, тогда как сосудам, идущим из пульпы и десен, вместе с их анастомозами принадлежит второстепенная роль. Сеть кровеносных сосудов периодонта в функциональном отношении выполняет определенную роль — уравновешивание гидростатического давления при движениях зуба в пределах известных физиологических границ.

Лимфатические сосуды периодонта. Они представлены многочисленными лимфатическими капиллярами, сеть которых располагается циркулярно около кровеносных сосудов. Лимфатические сосуды периодонта сообщаются с лимфатическими сосудами пульпы (По современным данным, лимфатические сосуды в пульпе не обнаруживаются.) альвеолярных костей и десен. По путям лимфатической сети лимфа отводится в подчелюстные и подъязычные лимфатические узлы, куда поступает также лимфа из зубной пульпы, десен и челюстных костей, что свидетельствует о взаимосвязи тканей периодонта и подтверждает их анатомо-физиологическое единство. Сеть лимфатических сосудов, подобно кровеносной сети, играет соответствующую роль в уравновешивании гидростатического давления при движениях зуба.

Нервные элементы периодонта. Они представлены многочисленными нервными волокнами и чувствительными нервными окончаниями, наличие которых обусловлено теми функциями, которые выполняет периодонт как орган, обладающий сенсорными свойствами, позволяющими регулировать жевательное усилие. Схема распределения нервных волокон приблизительно соответствует таковой кровеносных сосудов, при этом можно отметить значительно большее количество нервных волокон в апикальном отделе периодонта (рис. 6). Иннервация периодонта осуществляется двумя путями: из plexus dentalis, за счет которого иннервируется также зубная пульпа, и по нервным волокнам, проходящим через cribra alveolaria межальвеолярных перегородок. Эти волокна, проникая в периодонт, образуют сплетения с нервными ответвлениями, идущими от plexus dentalis. Отделяясь от plexus dentalis в периодонтальном пространстве в области апикальной трети корня, безмякотные нервные волокна вступают как в пучки коллагеновых фибрилл, так и в рыхлую соединительную ткань. При этом часть нервных волокон из апикальной области распространяется продольно в направлении края альвеолы и десны, проникая даже в десну и межзубные сосочки.

Иннервация зубов, периодонта, десен и альвеолярной кости в области нижних премоляров (по S. Schumacher)

Наиболее богата нервными волокнами и окончаниями область верхушки зуба, но их значительно меньше содержится в средней и пришеечной областях периодонта, где преобладают нервные волокна, идущие из альвеолярной кости.

Чувствительные нервные окончания различной структуры распространяются продольно в периодонтальной ткани, их количество бывает различным, больше всего они сосредоточены в области верхушки зуба.

D. Kadanoff еще в 1929 г. провел углубленные исследования иннервации периодонта и описал направление и форму нервных разветвлений в этой области. И. С. Кудрин отметил, что в периодонте располагается большое количество чувствительных нервных окончаний (рецепторов), особое значение из которых имеют барорецепторы, воспринимающие ощущение твердости в зависимости от степени сдавливания пищи при жевании.

Нервные окончания колбовидной формы в периодонте (по Л. И. Фалину)

Терминальные разветвления нервных окончаний имеют различную форму и структуру. Л. И. Фалин выделил два морфологических типа свободных чувствительных нервных окончаний: кустообразно разветвляющиеся; оканчивающиеся в виде одиночных или двойных шарообразных разветвлений (рис. 7). Автор предполагает, что именно кустообразно разветвляющиеся нервные окончания выполняют функцию механорецепторов, сигнализирующих о степени резистентности периодонтальной ткани при соответствующем жевательном усилии. Кустообразно разветвляющиеся нервные окончания вступают в пучки коллагеновых фибрилл, тогда как шарообразные разветвления распределяются в рыхлой соединительной ткани либо между отдельными пучками коллагеновых фибрилл. В связи с функцией периодонта следует отметить наличие здесь хорошо развитой системы барорецепторов.

С. А. Дубивко исследовал иннервацию периодонта при интактных зубных рядах и при ортодонтиче-ских аномалиях. Он установил, что пучки нервных волокон периодонта идут параллельно к корням зубов, размещаясь в щелевидных пространствах между соединительнотканными волокнами. Тонкие веточки и волокна, отходящие от этих нервных пучков, оканчиваются в виде терминального рецепторного аппарата. По данным автора, как мякотные, так и безмякотные нервные волокна, образующие рецепторы, обнаруживают изменения в форме варикозных расширений, что является признаком реактивного раздражения ткани и свидетельствует о функциональной нагрузке периодонта. Такие изменения бывают соответственно более выражены в области дна альвеолы. При аномалиях зубов явления угнетенной реактивности выражены более отчетливо. То же наблюдается при ретинированных зубах, когда дегенеративные процессы распространяются и на нервные волокна. Изменения в нервных волокнах периодонта в таких случаях в основном являются результатом функциональной недостаточности, хотя, как это часто отмечается, они могут быть и следствием выраженной гиперфункции.

С. А. Дубивко, рассматривая различные по своей структуре нервные окончания (кустообразные, шарообразные или в виде петлиц), вводит понятие рецепторов первого типа, которые находятся в области верхушки, и рецепторов второго типа, располагающихся по краю альвеолы.

Ферменты. В коллагеновых волокнах периодонта некоторые авторы установили наличие щелочной и кислой фосфатазы, а также кислых мукополисахаридов (гликозаминогликанов). Гистохимические исследования ферментов, проведенные Т. Deguchi и М. Mori (1968) на материале из периодонтальной ткани крыс и человека, показали, что в фибробластах, остеобластах и остеоцитах обнаруживаются следующие дегидрогеназы: глутаминдегидрогеназа, сукциндегидраза, изоламиндегидрогеназа, лактатдегидрогеназа, альфа-глицерофосфатдегидрогеназа, дегидрогеназа В-гидроксимасляной кислоты, глюкозо-8-фосфатдегидрогеназа и 6-фосфоглюконатдегидрогеназа.

Ширина периодонта и физиологическая подвижность зубов. Ширина периодонтальной щели имеет большое значение в клинической практике, поскольку может служить критерием оценки состояния зубодержащего аппарата. Исследования Е. Colidge, Е. И. Гаврилова и др. показали, что ширина периодонта неодинакова в различных его частях и изменяется в зависимости от функциональной нагрузки и возраста индивидуума. Изменения могут наступать также в результате различных патологических процессов.

По данным М. И. Грошикова, в среднем ширина периодонта составляет 0,20—0,25 мм.

Е. М. Гофунг сообщает, что ширина периодонта в области зубов нижней челюсти имеет меньшие размеры и в среднем равна 0,15—0,22 мм, тогда как на верхней челюсти она характеризуется большими величинами, достигая в среднем 0,20—0,25 мм.

Е. И. Гаврилов, проведя исследование 126 зубов, получил статистически достоверные результаты, показывающие, что в области края альвеолы ширина периодонта наибольшая — 0,23—0,27 мм, далее она постепенно суживается до 0,17—0,19 мм в цервикальной области и до 0,08—0,14 мм в средней трети, где она является наименьшей, а затем в апикальной трети она вновь увеличивается до 0,16—0,19 мм и в области дна альвеолы составляет 0,23—0,28 мм. В связи с этим автор считает микроподвижность зуба в альвеоле обусловленной действием рычага первого рода, точка вращения которого расположена приблизительно в средней части периодонта (рис. 8). Более длинная часть рычага —это коронка зуба и корень до его средней трети, а более короткая — последняя треть корня. Таким образом, благодаря большей подвижности в области входа в альвеолу, периодонт имеет здесь соответственно большую ширину, тогда как в апикальной трети в связи с меньшей подвижностью зуба в этом отделе ширина перио-донта меньше. Е. И. Гаврилов не установил существенных различий в ширине периодонта различных зубов, но в то же время доказал, что с возрастанием нагрузки на отдельные зубы увеличивается и ширина периодонта.

Связь между формой периодонтального пространства и микродвижениями, совершаемыми зубом в альвеоле (по Scour)

При утрате зуба-антагониста ширина периодонта уменьшается приблизительно вдвое — до 0,05— 0,10 мм.

Относительно зависимости ширины периодонтального пространства от возраста существуют разноречивые данные. Вопросом зависимости ширины периодонта от возраста и функции занимался Е. Coolidge, который утверждает, что с возрастом ширина периодонта уменьшается. Так, автор указывает, что для возраста 11—16 лег средняя ширина составляет 0,21 мм, для 32—50 лет — 0,18 мм, а для 51—67 — 0,15 мм. При рассмотрении зависимости ширины периодонта от функции зуба ов установил, что при большой нагрузке средняя ширина составляет 0,18 мм, при отсутствии антагониста — 0,13 мм, а при гиперцементозе или апозиции альвеолярной кости — 0,08 мм.

Толщина периодонтального пространства еще непрорезавшегося, но уже структурно оформленного зуба (в случае ретенции) может быть в 2 раза (и более) меньше толщины периодонта нормально функционирующего зуба (И. Г. Лукомский). Автор считает, что с прорезыванием зуба и включением его в артикуляцию периодон-тальное пространство постепенно расширяется и у хорошо развитых, нормально функционирующих зубов достигает толщины 0,20—0,25 мм.

Изменения в периодонте наступают при его физиологическом функционировании, а также в результате патологических процессов. Под влиянием этих процессов периодонт может подвергаться атрофии, и тогда его размер уменьшается, а в случае гипертрофии, наоборот, происходит расширение периодонтального пространства.

Указанные выше изменения могут наблюдаться также в связи с гиперцементозом, когда изменяется не только ширина, но и форма периодонтальной щели. Подобные явления могут развиваться и вследствие процессов резорбции цемента или альвеолярной кости.

Приведенные данные показывают, что размеры (толщина) и форма периодонта не представляют собой нечто статичное, а постоянно изменяются под влиянием функциональных, возрастных факторов и различных патологических состояний.

Зубы, фиксированные в альвеоле, обладают определенной физиологической подвижностью. J. Lehner отмечает необходимость поддержания контакта между зубами не только в горизонтальном, но и в вертикальном направлении. Вследствие слабо выраженных, непрерывных движений происходит стирание контактных поверхностей между отдельными зубами. При этом вместо контактных пунктов на проксимальных и дистальных сторонах коронок формируются плоскостные межзубные поверхности.

Кроме того, в результате такого рода подвижности в проксимальном направлении происходит непрерывная резорбция альвеолярной кости (проксимально) и ее апо-зиция (дистально), но в то же время апикальное отверстие не изменяет своего расположения и не наблюдается механического повреждения кровеносных сосудов и нервов, вступающих в пульпу зуба.

Зубы перемещаются также вертикально, что О. Loos объясняет образованием кости в основании альвеолы. Проведенные S. Schumacher и другими учеными сравнительно-анатомические исследования зубов с выраженной стертостью показали, что в основании альвеолы идет непрерывное компенсаторное образование костной ткани.

Реакция периодонта при некоторых видах поражения. Лабильность периодонтальных тканей очень велика. Это было установлено S. Ramfiord и другими исследователями при введении крысам изотопов 35Р и 45Са. Исследователи показали, что клетки периодонта улавливают изотопы намного раньше (через 5 мин после инъекции), чем периостальные клетки.

Дефицит витаминов также отражается на структуре периодонтальных тканей. Так, S. Danmark установил, что расшатывание зубов у морских свинок, пораженных скорбутом, происходит скорее всего в связи с дегенерацией главных фибрилл. По данным A. Hunt и К. Paynter, гораздо сильнее поражались перио-донтальные ткани, в частности коллагеновые волокна периодонта, у морских свинок, в рационе которых отмечался дефицит витамина С (аскорбиновое голодание). Вполне очевидно, что дефицит кальция, фосфора, витаминов D и С оказывает определенное неблагоприятное влияние на фибриллы периодонта у экспериментальных животных.



Влияние облучения. Многократное рентгеновское облучение экспериментальных животных приводит к поражению периодонтальных тканей. Так, А. А. Прохончуков установил, что через 100 дней после получения дозы радиации периодонт экспериментального животного обнаруживает явления некроза коллагеновых волокон и изменения дегенеративного характера.

Наши исследования показывают, что острая и хроническая лучевая болезнь приводит у собак и крыс к изменениям в периодонтальных тканях, где появляются признаки реактивного воспаления. При острой лучевой болезни поражается как периодонт в области верхушки, так и латеральный периодонт (прил. 1).

Воспалительная реакция в периодонте при острой лучевой болезни

При хронической лучевой болезни мы также наблюдали изменения, характеризующиеся наличием круглоклеточной инфильтрации, лимфоцитов и плазматических клеток. Эти исследования свидетельствуют о высокой реактивности тканей периодонта на воздействие радиоактивного излучения.

Вирусы. Отмечены изменения в периодонте моляров у крыс при интрацеребральном введении вирусов. Через 24 ч после введения вирусов в периодонтальных волокнах появлялся отек. Спустя 48 ч наблюдался отрыв ядер и коллагеновых фибрилл, а на 6-й и 7-й день определялось исчезновение lamina corticalis альвеолы и частично периодонтальных тканей с замещением их круглыми клетками. Проведенные исследования показывают высокую реактивность периодонта на воздействие вирусов.

Дефицит белков и других питательных веществ. Недостаточное количество белков также известным образом отражается на структуре периодонтальных тканей. Так, Н. Goldman установил, что дефицит белков у молодых крыс вызывает острые дегенеративные изменения в периодонте, в том числе отсутствие фибрилл в некоторых областях. Более выражены поражения фибрилл, идущих параллельно корню зуба. Glickman отмечает, что недостаточное количество белков в потребляемой пище сказывается и на процессе восстановления периодонтальных волокон. Автор наблюдал феномен гиалинизации в периодонте при замене белков в рационе экспериментальных животных жирами.

Гормоны. Проведены экспериментальные исследования по определению влияния некоторых гормонов и гормональных препаратов на периодонт. Так, Glickman при парентеральном введении эстрогена экспериментальным животным установил отрицательное воздействие, оказываемое этим гормоном на фибробласты и фибриллы периодонта.

S. Stahl (1960) и Gerster при введении более высоких доз препаратов кортизона подопытным крысам получали дегенеративные изменения в периодонте, уменьшение количества фибробластов и коллагеновых фибрилл. Подобные дегенеративные изменения наблюдаются после экстирпации гипофиза.

В заключение следует отметить, что с возрастом периодонт претерпевает изменения: постепенно уменьшается количество фибрилл, фибробластов и других клеток, составляющих его нормальную структуру. Параллельно процессу старения организма снижаются и потенциальные функциональные возможности периодонта.

Функции периодонта. Систематизация довольно разнообразных функций периодонта может быть представлена выделением следующих их видов.

  • а.    Механостатическая (анатомическая) функция. Она проявляется в механическом удерживании зубов в челюстях и в передаче жевательного усилия! от коронки зуба или от щек, языка и губ через коронку к корню. Зуб удерживается в альвеоле за счет фиксации соединительнотканными пучками периодонта, которые делают невозможным перемещение зуба в каком бы т» ни было направлении за пределы физиологических границ. И. С. Кудрин отмечает, что соединительнотканные пучки периодонта располагаются таким образом, чтобы противодействовать направлению силовых моментов, возникающих при функционировании зуба. Так, ради-ально расположенные волокна препятствуют расшатыванию зуба, а тангенциально идущие от стенки альвеолы к цементу корня — лишают его возможности вращаться вокруг оси. Пучки соединительнотканных волокон, идущие от стенки альвеолы к корню в косом направлении, не позволяют верхушке корня при жевании упираться в дно альвеолы. Пучки волокон, идущие в направлении от альвеолы к шейке зуба, делают невозможным выталкивание зуба при пережевывании очень твердой пищи. Таким образом, относительно неподвижная фиксация зубов обеспечивается совокупностью различных видов соединительнотканных пучков, которые взаимно переплетаются в пределах периодонтального пространства.
  • б.    Распределительно-регулирующая (в отношении жевательного усилия) функция. Нами признается данная формулировка. Эта функция осуществляется в момент акта жевания, когда плотные коллагеновые соединительнотканные волокна, рыхлая соединительная ткань и элементы сосудистой сети в области верхушки принимает на себя и распределяют жевательное усилие. Наличие в перидонте большого количества жидкости, которая составляет приблизительно 60% его объема (кровь, лимфа, содержимое межклеточного пространства), по И. Г. Лукомскому, способствует более правильному и физиологичному распределению жевательного усилия по поверхности альвеолы. В осуществлении этой функции определенная роль принадлежит также различным механорецепторам, расположенным в периодонтальных тканях. Богатая сеть кровеносных и лимфатических сосудов периодонта играет важную роль гидравлической прокладки, улучшая таким образом функцию периодонта как связующего и амортизирующего аппарата. Давление, оказываемое на сосуды периодонтального< пространства при жевательном усилии, вызывает уменьшение в нем объема крови и лимфы; когда же это давление исчезает, снова отмечается приток жидкости в периодонт, что способствует восстановлению первоначального положения зубов. В зависимости от оказываемого давления периодонтальное пространство может изменяться, становясь соответственно то уже, то шире. По мнению И. С. Кудрина, тканевая жидкость периодонта выполняет определенную механическую функцию по передаче жевательного усилия от корня зуба равномерно на стенки альвеолы. Жевательное усилие, таким образом, является физиологически необходимым для нормального протекания обменных и трофических процессов в периодонте и других тканях пародонта. При несоблюдении этого условия в периодонте развиваются патологические процессы, происходят изменения в периодонтальных сосудах, что в конечном итоге ведет к нарушению трофических функций в пародонте в целом.
  • в.    Защитная функция. Она связана главным образом с наличием в периодонте большого количества клеточных элементов и хорошо развитой ретикулоэндотелиальной системы. В защиту правильности выделения этой функции И. В. Беляев приводит то обстоятельство, что при воспалении пульпы процесс сразу не переходит непосредственно на челюстную кость, а ограничивается реактивным воспалением периодонта.
  • г.    Трофическая функция. Она обусловлена наличием в периодонте значительно развитой сети кровеносных сосудов и богатого набора элементов нервной системы. Благодаря этой функции обеспечиваются нормальное питание тканей и правильный обмен веществ в периодонте, а также полноценное питание цемента зуба.
  • д.    Пластическая функция. Она обусловлена богатством соответствующих клеточных элементов. Типичное ее проявление — образование вторичного цемента цементоцитами и формирование альвеолярной кости остеобластами. Именно эта функция дала основание называть периодонт «надкостницей», хотя, как видно из вышеизложенного, такой односторонний подход не отражает правильного понимания его разнообразных функций.
  • е.    Сенсорная функция. Благодаря богатому набору нервных рецепторов любой зуб без патологических изменений периодонта может воспринимать как легкие прикосновения к коронке, так и раздражения от попадающих в межзубное пространство мелких частиц пищи. Следует особо отметить важную роль барорецепторов в восприятии и регуляции жевательного усилия.